Bolesti ramene související s rotátorovou manžetou | Diagnostika a léčba
Klinická prezentace a vyšetření
Více než 80 % bolestí ramene je klasifikováno jako bolest ramene související s rotátorovou manžetou (Ostör et al. 2005). Podle klinických pokynů z roku 2022 zahrnuje tendinopatie rotátorové manžety subakromiální bolestivý syndrom, bolest ramene související s rotátorovou manžetou, subakromiální impingement syndrom, subakromiální burzopatii, tendinopatii dlouhé hlavy bicepsu a částečnou trhlinu rotátorové manžety (Lafrance et al 2022). V tomto článku je RCRSP považována za překrývající se diagnózu a synonymum pro tendinopatii rotátorové manžety.
Aby bylo možné klasifikovat bolest jako jeden z těchto stavů, měla by být široce rozšířená v oblasti deltového svalu a horní části paže. Bolest souvisí s činností a zhoršuje se při natahování rukou nad hlavu nebo za záda. Bolest v oblasti krku, reprodukce bolesti ramene při pohybech krku a distální neurovaskulární příznaky snižují podezření. Změny v zaměstnání a účasti - spíše než samotná povaha - mohou zvýšit index podezření.
Při klinickém vyšetření by nemělo dojít k výrazné ztrátě pasivního rozsahu pohybu, zejména v zevní rotaci. Známá bolest by měla být reprodukována při abdukci a/nebo laterální rotaci. Hodnocení spánku, výživy, alkoholu, fyzické aktivity a kouření by mělo být prováděno s podporou změny, pokud je to relevantní (Littlewood et al. 2019).
Ortopedické testy
Většina diagnostických testů pro rameno je nespolehlivá nebo není validovaná a jejich kombinace je pro klinickou praxi málo užitečná(Hegedus et al. 2012). V pokynech pro klinickou praxi od Lafrance a kolegů je však několik doporučení - i když je třeba opatrnosti. Ty jsou uvedeny v níže uvedených bodech.
Následující testy slouží k potvrzení nebo vyloučení diagnózy tendinopatie nebo plnohodnotné trhliny rotátorové manžety.
Kombinace k potvrzení diagnózy:
- Celotělová trhlina supraspinátu: Jobe/Empty Can + Full Can + External Rotation Lag Sign
- Celotělová trhlina infraspinátu: Znaménko zpoždění vnější rotace
- Trhlina subscapularis v celé tloušťce: Zvednutí + břišní lis nebo břišní lis + medvědí objetí
- Tendinopatie rotátorové manžety/částečná trhlina: Test bolestivého oblouku
Testy k vyloučení diagnózy:
- Celoplošná trhlina supraspinátu, infraspinátu nebo subscapularis: žádná.
- Tendinopatie rotátorové manžety/částečná trhlina: bolestivý obloukový test nebo Hawkins-Kennedyho test.
Chcete-li tyto testy provést, sledujte pozorně následující videa:
Jobeho test/prázdná plechovka:
Úplný test plechovek:
Známka zpoždění vnější rotace:
Zkouška vzletu:
Test břišního lisu:
Test medvědího objetí:
Bolestivý obloukový test:
Hawkinsův-Kennedyho test:
Další ortopedická vyšetření pro RCRSP jsou:
Zobrazování
Lékařské zobrazovací metody obvykle nejsou nutné, s výjimkou případů, kdy máte při odebírání anamnézy podezření na zlověstnější patologii. Mimo toto vyloučení výsledky zobrazovacích metod nezmění nechirurgický management u RCRSP(Littlewood et al. 2019).
Zobrazovací vyšetření může být užitečné, pokud pacient utrpí úraz ramene, pokud existuje podezření na trhlinu v celé tloušťce nebo pokud nechirurgická léčba neprobíhá podle plánu. Zvažte použití ultrazvuku namísto magnetické rezonance, protože je levnější, často rychlejší a má podobné diagnostické vlastnosti pro trhliny. Je důležité s pacientem probrat diagnostické hodnoty a interpretaci výsledků zobrazovacích metod (Lafrance et al. 2022).
Pokud váš pacient již podstoupil vyšetření magnetickou rezonancí nebo ultrazvukem, vězte, že "abnormality" jsou normální i u bezpříznakových jedinců. Při interpretaci výsledků zobrazovacích metod si toho buďte vědomi. Teunis et al (2014) se touto otázkou zabývali. Následující obrázek poskytuje přehled abnormalit rotátorové manžety v jednotlivých věkových skupinách.
Diferenciální diagnózy
- Trhlina rotátorové manžety v celé tloušťce
- Glenohumerální osteoartróza
- Bolest AC kloubu
- Zmrzlé rameno
- Nestabilita ramene
- Parsonageův-Turnerův syndrom
ZVYŠTE SI ZNALOSTI O PORUŠE ROTÁTOROVÉ MANŽETY - ZDARMA!
Léčba
Směrnice doporučují následující postup léčby osob trpících RCRSP:
Vzdělávání
Jak můžete pacientům vysvětlit, co se děje? Můžete jim říct, že máte problém se svaly a šlachami ramene. Chybí jim síla, kapacita, tolerance a kondice, takže si stěžují, když zvednete ruku.
Léky
U léků je většina doporučení založena na nepřímých důkazech(Lafrance et al. 2022) a injekce kortikosteroidů mohou krátkodobě snížit bolest, ale zvyšují riziko retearingu a revize po operaci(Puzzitiello et al. 2019).
Chirurgický zákrok
Pokud je nutná operace, je možné manžetu opravit. Je však důležité vzít v úvahu prognostické faktory spojené se zvýšeným postižením po operaci, jako je velká trhlina, nižší předoperační síla, nízké očekávání pacienta, diabetes, obezita a sedavý způsob života(Lafrance et al. 2022). Cochrane přehled ukazuje vysoce kvalitní důkazy proti použití dekompresní operace u onemocnění rotátorové manžety(Karjaleinen et al 2019).
Cvičení a manuální terapie
Existují přesvědčivé důkazy o tom, že terapie cvičením je pro RCRSP tou správnou cestou. To lze kombinovat s manuální terapií(Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Doporučuje se léčebný program po dobu nejméně 12 týdnů(Lafrance et al. 2022).
V současné době není známa optimální dávka a další specifika, takže další rozpracování je obtížné(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). Konsenzuální prohlášení Littlewooda a dalších (2019) však navrhuje následující:
Pro dosažení co nejlepší prognózy je nezbytné dodržovat komplexní cvičební program po dobu nejméně 12 týdnů. Preferovanou léčbou poranění rotátorové manžety je zatěžování pomocí progresivního cvičení, včetně kinetického řetězce, a práce do únavy s přijatelnou symptomatickou odezvou. Stačí cvičení ve střídavých dnech a těžká zátěž nebo plyometrie mohou vyžadovat dvě až tři cvičení týdně. Obvykle stačí tři cviky, které by měly řešit osobní funkční omezení. Cvičení sice může vyvolat bolest, ale mělo by se v něm pokračovat, dokud se příznaky dostatečně nezklidní.
Rázová vlna (ESWT)
Pokud ultrazvuk nebo magnetická rezonance potvrdí kalcifikaci šlach rotátorové manžety a pacient zůstává refrakterní na počáteční nechirurgickou léčbu, lze zvážit rázovou vlnu nebo artroskopický výplach(Lafrance et al. 2022). Systematický přehled Cochrane je však v rozporu s tvrzením o rázové vlně(Surace et al 2020) a výplach je podporován důkazy nízké kvality(Lafrance et al 2019).
Odkazy
