Syndrom patelofemorální bolesti | Diagnostika a léčba pro fyzioterapeuty

Patellofemorální bolestivý syndrom (PFPS) obvykle označuje bolest přední části kolene, která se obvykle objevuje při činnostech, jako je běh, dřep nebo chůze po schodech. Na tuto diagnózu je však třeba pohlížet jako na diagnózu vylučovací, což znamená, že je stanovena až po vyloučení všech ostatních možných onemocnění, jako jsou menisky, vazivové nebo nitrokloubní patologie(Crossley a kol.). 2016).

Jednou z hypotéz je abnormální nastavení patelofemorálního kloubu a morfologie trochleární rýhy. V důsledku toho nemůže čéška plynule sledovat dráhu nahoru a dolů, což může časem způsobit podráždění kloubních ploch a vyvolat nocicepci(Crossley et al. 2016).

Za druhé, svalová slabost kvadricepsu(Lankhorst et al. 2012) a hýždí(Rathleff et al. 2014) byly považovány za potenciální rizikové faktory spojené s PFPS. Pacienti s PFPS vykazovali o 6-12 % nižší sílu než jejich zdravé kontroly. Předpokládá se, že špatná síla a funkce čtyřhlavého svalu stehenního ovlivní způsob, jakým se patella pohybuje v trojhlavém kloubu a jak je rozložena zátěž v patelofemorálním kloubu(Willy et al. 2016).

Slabé hýžďové svaly mohou naopak změnit osu nohy, pokud stehenní kost zaujme vůči holenní kosti více vnitřně otočenou polohu, což opět zhoršuje plynulý pohyb čéšky v rámci stehenní trocheje(Willson et al.). 2008, Powers 2010).

Biomechanika PFPS však byla zpochybněna. Systematický přehled prospektivních prediktorů, který provedli Pappas et al (2012), nezjistil u mnoha navrhovaných antropometrických proměnných žádnou významnou souvislost. Kromě toho Noehren (2007) nezjistil žádný rozdíl ve vnitřní rotaci femuru u prospektivní skupiny běžců, u nichž se PFPS vyvinula, ve srovnání s těmi, u nichž se nevyvinula.

Ačkoli tedy biomechanická souvislost nemusí být tak jasná, výše uvedené spolu s drastickým zvýšením zátěže (intenzity, frekvence, trvání) může nakonec vést k příznakům.

Epidemiologie

Bolest předního kolena je jedním z nejčastějších problémů, se kterými se setkáváme v primární péči. Dodnes však neexistují žádné zprávy o skutečném výskytu PFPS v této populaci(Rothermich et al. 2015). U mladistvých studie prokázaly prevalenci v rozmezí 7-28 % a incidenci 9,2 %(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Studie o PFPS u vojenského personálu uvádějí roční výskyt 3,8 % u mužů a 6,5 % u žen, přičemž prevalence činí 12 % u mužů a 15 % u žen(Boling et al. 2010). V praxi se typicky setkáváme s mladou pacientkou, která se věnuje běhu(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Klinický obraz a vyšetření

Jak bylo uvedeno v úvodu, pacienti s PFPS obvykle popisují tupou/bolestivou bolest kolem nebo za patelou, která se zhoršuje při alespoň jedné zátěžové aktivitě, jako je dřepování, chůze po schodech, běh, poskakování nebo skákání.

Další, ale ne nezbytně nutné, jsou:

1. Krepitus nebo pocit skřípání v patelofemorálním kloubu při pohybu v kolenním kloubu.
2. Citlivost při palpaci patelární facety
3. Malý výtok
4. Bolest při sezení, vstávání vsedě nebo narovnávání kolena po sezení.

Fyzikální vyšetření
Zatímco Cook et al. (2010) popisují tři testovací klastry pro PFPS, jejich diagnostická hodnota je však malá.
Jedná se o:

• Retropatelární bolest při odporové kontrakci kvadricepsu + Bolest při dřepu
• Retropatelární bolest při odporové kontrakci kvadricepsu+ Bolest při dřepu + Bolest při peripatelární palpaci
• Retropatelární bolest při odporové kontrakci kvadricepsu + bolest při dřepu + bolest při kleku

Dotaz na pacienta, zda má při dřepu bolest přední části kolene, je v podstatě nejlepším dosud dostupným testem, protože PFPS se projeví u 80 % lidí s tímto nálezem. Na PFPS je však třeba pohlížet jako na diagnózu vyloučení, což znamená, že diagnóza je stanovena až po vyloučení všech ostatních možných patologií.

Jedním z ortopedických testů, který může být užitečný, protože kopíruje typickou bolest popisovanou při 30-60° flexi, je test sestupného kroku:

K provedení testu budete potřebovat dva steppery nebo test můžete provést na běžeckém pásu, který má funkci náklonu. Jeden schod je umístěn na druhém pod úhlem 20°. Tento úhel můžete posoudit pomocí sklonoměru ve smartphonu. Spodní konec stepperu byl vysoký 20 cm.

Pacient stojí na postižené noze na stepperu tak, aby prsty byly na dolním konci stepperu. Drží ipsilaterální ruku nad velkým trochanterem a mohou se dotýkat stěny jedním prstem pro kontrolu pohybu a prevenci strachu.

Poté je pacient požádán, aby simuloval sestup ze schodů sešlápnutím a předkloněním kontralaterální nohy, což vyvolá flexi v postiženém koleni. To by se mělo provádět pouze v bezbolestné flexi. Poučte pacienta, aby udržoval koleno v jedné přímce s chodidlem, aby se zabránilo nadměrné valgozitě kolene.

Studie Selfeho a kol. (2000) uvádí, že kritický úhel 61,3° během testu u zdravých osob před ztrátou kontroly během step-down. To by mohlo sloužit jako reference pro vyhodnocení účinků léčby pomocí tohoto testu. Alternativně, stejně jako u jiných testů výkonnosti dolních končetin, můžete použít index symetrie končetiny mezi postiženým a nepostiženým kolenem.

Dalšími ortopedickými testy pro posouzení bolesti patelofemorální oblasti jsou:

• Patellofemorální bolest Cluster (of Cook)
• Znak Clarke's

ÚLOHA VMO A ČTYŘKOLKY V PFP

• • Název*
• • E-mail*

Δ

Léčba

Pro léčbu PFPS bylo navrženo několik léčebných postupů. V konsenzuálním prohlášení z roku 2018 se opět uvádí, že léčbou volby je pohybová terapie(Collins et al. 2018). Nejistota přetrvává u doplňkových terapií, jako je akupunktura nebo manuální terapie měkkých tkání. V časném až střednědobém horizontu může patelární tejpování umožnit pacientovi provádět posilovací cvičení bez bolesti, ačkoli mechanismus, kterým dochází k potlačení bolesti, není spíše biomechanický (Barton et al (2015).

Zde jsou dvě různé techniky tejpování, které mohou pacientovi krátkodobě ulevit od bolesti:

Od té doby jsme natočili tři různé navrhované cvičební programy, které se zaměřují na kyčel, koleno nebo jejich kombinaci. Výběr cviků, které zařadit, zůstává subjektivní a měl by být přizpůsoben požadavkům a potřebám pacienta. Začněte s činností nebo pohybem, který způsobuje bolest, zkuste jej modifikovat a zjistit, zda má vliv na bolest kolene, a zařaďte posílení proximálních svalů(Lack et al. 2015).

Léčbu PFPS je třeba chápat jako multimodální, což důsledně podporují četné vysoce kvalitní přehledy. Barton a kol. (2015) zdůrazňují, že kombinace vzdělávání a aktivních intervencí oproti pasivním vykazuje nejkonzistentnější krátkodobé i dlouhodobé výsledky. Klíčovou roli při léčbě tohoto onemocnění hraje vzdělávání. Doporučení jsou následující:

Zajistěte, aby pacient porozuměl možným faktorům, které přispívají k jeho stavu, a možnostem léčbyNavrhněte vhodnou změnu aktivitySpravujte pacientova očekávání ohledně rehabilitacePodporujte a zdůrazňujte důležitost účasti na aktivní rehabilitaciStejně jako u všech přetěžovacích zranění je klíčem k úspěchu rehabilitace řízení zátěže v biopsychosociálním rámci. Ačkoli tedy můžete řešit nedostatky v síle pomocí cíleného cvičebního programu, zlepšit mechaniku běhu a omezit další faktory, jako je vysoká úroveň stresu, špatná kvalita spánku, přesvědčení o vyhýbání se strachu nebo myšlenky, že bolest se rovná poškození, neměli byste zapomínat, protože hrají klíčovou roli při prožívání bolesti.

Odkazy

Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S., & Morrissey, D. (2015). Průvodce osvědčenými postupy konzervativní léčby bolesti patelofemorálního kloubu: začlenění důkazů úrovně 1 s odborným klinickým zdůvodněním. British journal of sports medicine, 49(14), 923-934.

Ophey, M. J., Bosch, K., Khalfallah, F. Z., Wijnands, A. M., van den Berg, R. B., Bernards, N. T., ... & Tak, I. J. (2019). Test sestupné flexe měřící maximální úhel bezbolestné flexe: Spolehlivý a validní výkonnostní test u pacientů s bolestí patelofemorální oblasti. Fyzikální terapie ve sportu, 36, 43-50.

Boling, M. a kol. "Genderové rozdíly ve výskytu a prevalenci syndromu patelofemorální bolesti." Scandinavian journal of medicine & science in sports 20.5 (2010): 725-730.

Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. Vliv posilování kvadricepsů na bolest, funkci a kontaktní plochu patelofemorálního kloubu u osob s bolestí patelofemorálního kloubu. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2012 Feb 1;91(2):98-106.

Cook, Chad a kol. "Diagnostická přesnost a souvislost nálezů klinických testů spojených se syndromem patelofemorální bolesti s postižením." Physiotherapy Canada 62.1 (2010): 17-24.

Crossley, Kay M. a kol. "2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester". Část 2: doporučené fyzikální intervence (cvičení, tejpování, ortézy, ortézy na nohu a kombinované intervence)." Br J Sports Med 50.14 (2016): 844-852.

Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. Je kombinace tréninku chůze nebo cvičebního programu s edukací lepší než samotná edukace při léčbě běžců s patelofemorální bolestí? Randomizovaná klinická studie. Br J Sports Med. 2018 May 1;52(10):659-66.

Esculier, Jean-Francois, Jean-Sébastien Roy a Laurent Julien Bouyer. "Kontrola a síla dolních končetin u běžců se syndromem patelofemorální bolesti a bez něj." Chůze a držení těla 41.3 (2015): 813-819.

Glaviano, Neal R. a kol. "Demografické a epidemiologické trendy v patelofemorální bolesti." International journal of sports physical therapy 10.3 (2015): 281.

Hall, Randon a kol. "Spojitost sportovní specializace se zvýšeným rizikem vzniku bolesti přední části kolene u dospívajících sportovkyň." Journal of sport rehabilitation 24.1 (2015): 31-35.

Kastelein, M. a kol. "Šestiletá trajektorie neúrazových symptomů kolenního kloubu (včetně patelofemorální bolesti) u dospívajících a mladých dospělých v běžné praxi: studie klinických prediktorů." Br J Sports Med 49.6 (2015): 400-405.

Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. The effects of isolated hip abductor and external rotator muscle strengthening on pain, health status, and hip strength in females with patellofemoral pain: a randomized controlled trial. časopis ortopedické a sportovní fyzioterapie. 2012 Jan;42(1):22-9.

LaBella, Cynthia. "Patellofemorální bolestivý syndrom: hodnocení a léčba." Primární péče: Clinics in Office Practice 31.4 (2004): 977-1003.

Lack, Simon a kol. "Rehabilitace proximálních svalů je účinná při bolestech patelofemorálního kloubu: systematický přehled s metaanalýzou." Br J Sports Med (2015): bjsports-2015.

Lankhorst, Nienke E., Sita MA Bierma-Zeinstra a Marienke Van Middelkoop. "Risk factors for patellofemoral pain syndrome: a systematic review." Journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.2 (2012): 81-A12.

Lenhart, Rachel L. a kol. "Vliv rychlosti kroku a rozložení zátěže kvadricepsů na kontaktní tlaky na patelofemorální chrupavku při běhu." Journal of biomechanics 48.11 (2015): 2871-2878.

Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, Hodges PW, Vicenzino B. The psychological features of patellofemoral pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2017 May 1;51(9):732-42.

Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RD, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled pilot study. Klinická rehabilitace. 2008 Dec;22(12):1051-60.

Nakagawa, Theresa H. a kol. "Kinematika trupu, pánve, kyčlí a kolen, síla kyčlí a aktivace hýžďových svalů během dřepu na jedné noze u mužů a žen se syndromem patelofemorální bolesti a bez něj." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 42.6 (2012): 491-501.

Noehren, Brian a Irene Davisová. "Prospektivní studie biomechanických faktorů spojených se syndromem patelofemorální bolesti." Výroční zasedání Americké společnosti pro biomechaniku. Palo Alto, Kalifornie. 2007.

Pappas, Evangelos a Wing M. Wong-Tom. "Prospektivní prediktory syndromu patelofemorální bolesti: systematický přehled s metaanalýzou." Sportovní zdraví 4.2 (2012): 115-120.

Powers, Christopher M. "The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective." Journal of orthopaedic & sports physical therapy 40.2 (2010): 42-51.

Rathleff, Michael Skovdal a další. "Cvičení během školní výuky doplněné o edukaci pacienta zlepšuje výsledky po dobu 2 let u bolestí kolenního kloubu u dospívajících: klastrová randomizovaná studie." Br J Sports Med 49.6 (2015): 406-412.

Rathleff, M. S. a kol. "Je síla kyčelního kloubu rizikovým faktorem pro patelofemorální bolest? Systematický přehled a metaanalýza." Br J Sports Med 48.14 (2014): 1088-1088.

Selfe, J. (2000). Analýza pohybu při excentrickém krokovém testu 100 zdravých osob. Fyzioterapie, 86(5), 241-247.

Smith, Benjamin E. a kol. "Výskyt a prevalence patelofemorální bolesti: Systematický přehled a metaanalýza." PloS one 13.1 (2018): e0190892.

Willy, Richard W. a Erik P. Meira. "Současné koncepty biomechanických zákroků při bolestech v patelofemorální oblasti." International journal of sports physical therapy 11.6 (2016): 877.

Willson, John D. a Irene S. Davis. "Mechanika dolních končetin u žen s bolestí patelofemorálního kloubu a bez ní při činnostech s postupně se zvyšujícími nároky." Klinická biomechanika 23.2 (2008): 203-211.