Bederní spinální stenóza | Diagnostika a léčba pro lékaře

Lumbální spinální stenóza (LSS) popisuje anatomické zúžení páteřního kanálu s následnou nervovou kompresí a je často spojena s příznaky neurogenních klaudikací. Normální předozadní průměr páteřního kanálu se pohybuje mezi 22-25 mm. U relativních LSS se tento průměr zúžil na 10-12 mm. Tento projev je často asymptomatický. Absolutní LSS vykazuje páteřní kanál s AP průměrem menším než 10 mm a je často symptomatický.
LSS lze také klasifikovat podle anatomie. LSS může být monosegmentální nebo multisegmentální, jednostranná nebo oboustranná a může se vyskytovat centrálně, laterálně v recesu nebo v intervertebrálním foramen(Siebert et al. 2009). V tomto příspěvku se zaměříme na stenózu centrálního kanálu, která může vést k neurogenním klaudikacím v důsledku komprese kaudy equiny. Pokud tedy v následujícím textu hovoříme o LSS, máme na mysli centrální kanál.

Laterální recesní stenóza a interforaminální stenóza mají různé příznaky. V těchto případech nedochází ke kompresi myelum, ale míšních nervových kořenů, což vede k lumbosakrálnímu radikulárnímu syndromu (viz předchozí jednotka). Zatímco u laterální stenózy si pacient obvykle stěžuje na silnou vyzařující bolest během dne, která mu nedovolí v noci usnout, u foraminální stenózy má vliv postavení páteře. Bederní flexe vede v průměru k 12% zvětšení foraminální plochy, a tím ke snížení radikulárních symptomů, zatímco bederní extenze zmenšuje foraminální plochu o 15 %, což vede ke zhoršení bolesti a radikulopatie. Jenis et al. (2000) popisují, že nejčastěji postiženými kořeny byly L5 (75 %), dále L4 (15 %), L3 s 5,3 % a L2 se 4 %. Rozložení prevalence je vysvětleno vztahem mezi velikostí foramen a plochou průřezu nervových kořenů/dorsálních kořenových ganglií (DRG). Dolní bederní a křížové kořeny a DRG mají větší průměr, což vede k menšímu poměru foramen-to-root. Kromě toho dochází k největší statické a dynamické kompresi v segmentech L4/L5 a L5/S1.

Ke vzniku spinální stenózy může přispívat více faktorů, které mohou synergicky působit na zhoršení stavu(Siebert et al. 2009):

• Degenerace obratlové ploténky často způsobuje výhřez, který vede k ventrálnímu zúžení páteřního kanálu.
• V důsledku degenerace ploténky se dále snižuje výška meziobratlového prostoru, což způsobuje zúžení prohlubně a meziobratlových otvorů, které zatěžují facetové klouby.
• Takové zvýšení zátěže může vést k artróze facetových kloubů, hypertrofii kloubních pouzder a vzniku expandujících kloubních cyst (laterální stenóza).
• Snížená výška segmentu způsobuje, že ligamenta flava vytvářejí záhyby, které vyvíjejí tlak na míšní duru z dorzální strany (centrální stenóza).
• Současná nestabilita způsobená uvolněnými šlachami (např. ligamenta flava) dále propaguje již existující hypertrofické změny v měkkých tkáních a osteofyty a vytváří charakteristické zúžení středového kanálu ve tvaru trojlístku.

 

Epidemiologie

Roční výskyt LSS je 5 případů na 100 000 osob, což je čtyřnásobek výskytu stenózy v oblasti krční páteře. U starších osob je LSS nejčastějším důvodem pro operaci (Siebert et al. 2009).
Jensen a kol. (2020) provedli systematický přehled a metaanalýzu prevalence LSS v obecné a klinické populaci. Zjistili souhrnnou prevalenci 11 % klinických příznaků LSS v obecné populaci s průměrným věkem 62 let. U pacientů v primární péči s průměrným věkem 69 let se tento počet zvýšil na 25 % a v sekundární péči dokonce na 39 % s průměrným věkem 58 let.
Autoři také zjistili, že 11 % zdravých osob v průměrném věku 45 let a 38 % v obecné populaci v průměrném věku 53 let mělo radiologickou diagnózu LSS. Prevalence LSS se zvyšuje s věkem, přičemž nárůst začíná již ve 40 letech.

Klinická prezentace a vyšetření

Klasické příznaky LSS jsou popisovány jako jednostranná nebo oboustranná (námahová) bolest zad a nohou. Bolest zad je lokalizována v bederní páteři a může vyzařovat do hýžďové oblasti, třísel a nohou, často se projevuje pseudoradikulárním vzorem (viz naše oddělení věnované aspecifickým bolestem zad). V důsledku neurogenní klaudikace mohou příznaky nohou zahrnovat únavu, křeče, tíhu, slabost a/nebo parestézii, ataxii a noční křeče nohou(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) provedli systematický přehled hodnotící přesnost různých položek z anamnézy a klinických testů pro diagnostiku LSS. Zjistili, že pro stanovení diagnózy je nejpřínosnější vyzařující bolest nohou, která se zhoršuje při vstávání, absence bolesti vsedě, zlepšení příznaků při předklonu a široká chůze. Cook a kol. (2019) dodávají, že diagnostickou hodnotu má i znecitlivění v perineální oblasti.

Tato zjištění jsou velmi podobná klinickému predikčnímu pravidlu Cooka et al. (2011) k diagnostice LSS:

Genevay et al. (2018) definovali kritéria, která nezávisle předpovídají neurogenní klaudikaci způsobenou LSS a která mohou pomoci odlišit tuto diagnózu od radikulární bolesti způsobené hernií disku a aspecifické bolesti dolní části zad. Na základě váženého souboru těchto kritérií bylo vytvořeno klasifikační skóre. Navrhované skóre N-CLASS se pohybovalo v rozmezí od 0 do 19, přičemž hraniční hodnota (>10/19) umožňovala dosáhnout specificity >90,0 % a senzitivity 82,0 %. Autoři zjistili tyto položky:

Zkouška

Cook a kol. (2019) provedli systematický přehled diagnostické přesnosti anamnézy, klinických nálezů a fyzikálních testů při diagnostice lumbální spinální stenózy. Zjistili, že pro diagnózu LSS jsou užitečné 3 fyzikální testy:

Léčba

Slater a kol. (2015) se zabývala účinností cvičení u LSS a autoři mají dobré zprávy: Cvičení se zdá být účinnou intervencí v oblasti bolesti, postižení a spotřeby analgetik. Cvičení navíc dokázalo snížit depresi, hněv a poruchy nálady u pacientů s LSS. Další výzkumy naznačují, že cvičební program pod dohledem je lepší než domácí cvičební program a že cvičení dvakrát týdně přináší lepší výsledky než cvičení pouze jednou týdně (Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013) provedli přehled fyzioterapeutických intervencí u LSS a zjistili, že důkazy nízké kvality naznačují, že modality nemají žádný dodatečný účinek k cvičení.

Schneider a kol. (2019) porovnávali kombinaci manuální terapie a individuálního cvičení s lékařskou péčí a skupinovým cvičením. Zjistili, že MT/individuální cvičení přineslo větší krátkodobé (2 měsíce) zlepšení symptomů, fyzické funkce a schopnosti chůze než lékařská péče nebo skupinové cvičení, ačkoli všechny 3 intervence byly spojeny se zlepšením dlouhodobé (6 měsíců) schopnosti chůze. V následujících záložkách si ukážeme různé možnosti léčby podobné programu cvičení/MT podle Schneidera et al. (2019).
Jako vždy: vaše volba léčby u konkrétního pacienta by měla být založena na nálezech z odběru anamnézy a vyšetření pacienta, jakož i na přítomných negativních prognostických faktorech, aby byla specifická pro pacienta, kterého máte před sebou.

Ačkoli jsou rady a vzdělávání vždy důležité, zdá se, že pochopení patofyziologie LSS je pro pacienta a jeho rodinu obzvláště důležité. Přestože z kosmetického hlediska nemusí být předkloněné držení těla žádoucí, pacienti a jejich manželé by si měli uvědomit, že toto držení těla je prospěšné pro snížení tlaku na ocas a páteřní nervy. RCT Comer et al. (2019) pak také zjistili, že fyzioterapeutem popsaný program domácího cvičení není účinnější než poradenství a edukace. Můžeme se ptát, zda je to způsobeno nízkou účinností domácích cvičení, nebo tím, že poradenství a vzdělávání jsou tak důležité.

Long et al. (2004) zkoumali, zda cvičení, která jsou přizpůsobena směrovým preferencím pacientů (DP), jsou lepší než nepřizpůsobená cvičení. U 74 % pacientů se směrovou preferencí zjistili, že cvičení odpovídající DP subjektů významně a rychle snížilo bolest a užívání léků a zlepšilo všechny ostatní výsledky ve srovnání se skupinou, u které se cvičení neprovádělo.

Longtin et al. (2018) zkoumali, zda pacienti s LSS preferují výhradně směr flexe. Zjistili, že vysoký podíl pacientů s LSS má směrovou preferenci (88,9 %), což potvrzuje mechanický aspekt tohoto typu bolesti zad.  Není překvapením, že většina pacientů s LSS ve studii, přibližně 80 % (19/24), měla DP ve flexi (opakované cvičení bederní flexe zmírnilo jejich příznaky). Tyto výsledky podporují teoretický biomechanický princip: díky zvětšení lumen páteřního kanálu prostřednictvím flexe bederní páteře mohou cvičení založená na flexi zmírnit příznaky LSS snížením "tlaku" na páteřní struktury. Poskytují také částečný důkaz, proč lékaři při léčbě pacientů s příznaky LSS často používají léčbu založenou na flexi bez dalšího vyšetřování, protože ve většině případů pacienti dosáhnou úlevy od bolesti při bederní flexi.