Bederní radikulární syndrom | Diagnostika a léčba

Úvod a epidemiologie

Bederní radikulární syndrom je souhrnný termín zahrnující radikulární bolest a/nebo příznaky radikulopatie v oblasti bederní páteře a křížové kosti. Přestože se v literatuře synonymně používají pojmy "radikulární bolest" a "radikulopatie", nejedná se o totéž. Radikulární bolest je definována jako "bolest vyvolaná ektopickými výboji vycházejícími z dorzálního kořene nebo jeho ganglia". Nejčastější příčinou je hernie disku (hernia nucleus pulposus, HNP) a zánět postiženého nervu, který se zdá být rozhodujícím patofyziologickým procesem. Radikulopatie je další samostatnou jednotkou. Jedná se o neurologický stav, kdy je zablokováno vedení podél míšního nervu nebo jeho kořenů(Bogduk et al. 2009). To vede k objektivním příznakům ztráty neurologických funkcí, jako je ztráta senzoriky (hypoestezie nebo anestezie), ztráta motoriky (paréza nebo atrofie) nebo porucha reflexů (hyporeflexie). Vzhledem k tomu, že hernie disku jsou zdaleka nejčastější příčinou lumbosakrální radikulární bolesti (90 %, Koes et al. 2007), podívejme se blíže na fakta a fikci kolem nich:

Nejvyšší výskyt hernie disku je na úrovni L4-L5 a L5-S1, kde je 45 % všech případů. Je to dáno tím, že statické a kinetické síly jsou na těchto dvou úrovních nejvyšší. Kromě toho se uvádí, že kýly na úrovních L3-L4 jsou méně časté (5 %) a ještě méně časté jsou na úrovních L2-L3 a L1-L2(Schaafstra et al.). 2015). V případě hernie disku mezi L4-L5 dojde ke kompresi nervového kořene L5 a v případě L5-S1 je postižen nervový kořen S1. Je to dáno tím, že většina diskových hernií se projevuje jako mediolaterální prolaps:

Epstein a kol. (2002) se podrobně zabývali laterálními herniacemi disku. Podle autorů představují daleko laterální hernie disku 7-12 % všech bederních hernií a obvykle se jedná o volné fragmenty, které migrují superolaterálně od původního prostoru disku. Daleko laterální hernie disku komprimuje nervový kořen, který vychází ze stejné úrovně; to je rozdíl od klasické mediolaterální komprese disku, která postihuje nervový kořen vycházející z úrovně pod ní (viz obrázek výše). Nejčastěji se vyskytují laterální hernie disku v úrovni L3-L4 nebo L4-L5 a následně L5-S1.
Pacienti s daleko laterální hernií disku jsou obvykle ve věku 50-78 let a často udávají extrémní radikulární bolesti spojené s ohrožením ganglií dorzálních nervových kořenů v laterálním kompartmentu. Bolest nohou je obvykle neustupující, zatímco bolest zad je často minimální.

Podobně jako u krční páteře může dojít k uvíznutí nervového kořene mezi hypertrofovanými facetovými klouby, výhřezem ploténky, spondylotickým výrůstkem těla obratle nebo kombinací těchto faktorů. V těchto případech hovoříme o laterální stenóze, které se budeme věnovat mimo jiné v příštím díle. Dalšími méně pravděpodobnými příčinami radikulární bolesti mohou být nádory, synoviální cysty, infekce, cévní abnormality nebo spinální stenóza, kterým se budeme věnovat v následujícím oddíle. V části věnované screeningu se dozvíte, jak některé z těchto varovných signálů rozpoznat.

Klinická prezentace a vyšetření

Příznaky a symptomy

Podobně jako u jiných patologických stavů vás může již důkladná anamnéza pacienta nasměrovat správným směrem při zvažování možnosti lumbosakrálního radikulárního syndromu. Vroomen et al. (2002) hodnotili různé položky v anamnéze pacienta z hlediska jejich přesnosti pro diagnostiku lumbosakrálního radikulárního syndromu. Zjistili, že následující položky jsou diagnostické pro lumbosakrální radikulární syndrom způsobený hernií disku:

Zkouška

Po odebrání anamnézy jste možná vyslovili hypotézu MKN (Mezinárodní klasifikace nemocí), že váš pacient trpí lumbosakrálním radikulárním syndromem.  Klinickou nejistotu pak můžete dále snížit provedením fyzikálních testů, které hypotézy vyloučí nebo potvrdí. První testovací baterie je zaměřena na reprodukci nebo zmírnění radikulární bolesti a/nebo parestézie:

Specifičtějším testem pro potvrzení přítomnosti lumbosakrálního radikulárního syndromu je zkřížená SLR:

Další ortopedická vyšetření k diagnostice bederního radikulárního syndromu jsou:

• Test tětivy
• Zkouška hrudkovitosti
• SLR s proximální a distální iniciací
• Zkouška poklesu s proximální a distální iniciací

Ve druhé části vyšetření byste měli provést neurologické vyšetření zaměřené na přítomnost a stupeň radikulopatie, zhodnocení hyporeflexie, hypoestezie a parézy:

Následující video o dermatomovém testování bylo převzato z formuláře Americké asociace pro poranění páteře (ASIA):

Lee a kol. (2008) vyhodnotili literaturu a vytvořili složenou mapu dermatomů na základě publikovaných údajů z pěti prací, které považovali za experimentálně nejspolehlivější. Jejich mapy vypadají takto:

O spolehlivosti dermatomových map se vedou rozsáhlé diskuse. Pokud se o tom chcete dozvědět více, podívejte se na naše články na blogu a recenze výzkumu:

• Proč mohou být Dermatomapy stále užitečné
• 3 pravdy, které vám univerzita neřekla o radikulárním syndromu

Myotomy dolních končetin můžete otestovat podle následujícího videa:

Uvědomte si, že příčinou úponu nervových kořenů mohou být i jiné příčiny než hernie ploténky. Bolest vyzařující do proximální části nohy může být navíc také přenesená bolest místo radikulární bolesti. Další informace naleznete v následujících videích:

• Bederní radikulární bolest vs. Doporučená bolest
• Bederní radikulární syndrom vs. Intermitentní neurogenní klaudikace způsobené bederní spinální stenózou

5 ZÁKLADNÍCH MOBILIZAČNÍCH / MANIPULAČNÍCH TECHNIK, KTERÉ BY MĚL OVLÁDAT KAŽDÝ FYZIOTERAPEUT

• • Název*
• • E-mail*

Δ

Léčba

Jako vždy by léčba měla vycházet z výsledků anamnézy a vyšetření pacienta. Cílem je zaměřit se na modifikovatelné negativní prognostické faktory, které lze ovlivnit léčbou. Faktory, které můžeme přímo pozitivně ovlivnit, jsou vysoká míra bolesti, postižení, rozsah pohybu a snížená pohyblivost kloubů. Faktory, které lze ovlivnit přímo prostřednictvím poradenství a vzdělávání, ale také nepřímo prostřednictvím léčby, jsou strach z pohybu, katastrofické myšlení a pasivní zvládání.
Pokud si projdete seznam prognostických faktorů, zjistíte, že je zde poměrně dost faktorů, které těžko ovlivníme nebo neovlivníme. Pokud u pacienta převažují psychosociální faktory nebo faktory související s prací, Zwart et al. (2021) doporučují zvážit kontaktování dalších lékařských odborníků, jako jsou psychologové nebo fyzioterapeut specializující se na pracovní rehabilitaci.

Co říkají důkazy o účinné léčbě?
Možná vás to překvapí, ale důkazů o účinnosti konzervativních možností léčby lumbosakrálního radikulárního syndromu je velmi málo. Luijsterburg et al. (2008) zjistili, že fyzioterapie není účinnější než všeobecná péče praktického lékaře, pokud jde o bolest a postižení po 3, 6, 12 a 52 týdnech. Existovaly však náznaky, že fyzioterapie byla účinná zejména z hlediska celkového vnímaného účinku u pacientů, kteří při první konzultaci uváděli těžké postižení. Kromě toho systematický přehled Fernandeze a kol. (2015) zjistil, že cvičení má v krátkodobém horizontu malý, ale lepší účinek na bolest nohou ve srovnání s radou, aby pacienti zůstali aktivní. ischias. Tento malý účinek však v dlouhodobém horizontu vymizel. Albert a kol. (2012) porovnávali cvičení s příznaky, informace a rady, jak zůstat aktivní, s falešným cvičením s informacemi a radami, jak zůstat aktivní. Zjistili, že intervenční skupina měla po 4,8 léčbě klinicky významně lepší výsledky ve srovnání s falešnou skupinou, pokud jde o celkové hodnocení, funkční stav, bolest, profesní stav a klinický nález.

Paatelma et al. (2008) porovnávali ortopedickou manuální terapii, McKenzieho metodu a rady, jak zůstat aktivní u pacientů s bolestmi zad. Zatímco všechny tři skupiny se po třech měsících zlepšily stejně, skupina McKenzie dosáhla výrazně lepších výsledků než skupina "stay active", pokud jde o bolesti zad, nohou a postižení po šesti měsících a jednom roce. Mezi manuální terapií a metodou McKenzie nebyl zjištěn žádný rozdíl.