Vymknutí bočního kotníku | Diagnostika a léčba

Přejít na

Staňte se členem

Vymknutí bočního kotníku | Diagnostika a léčba

Jako lékař jste se pravděpodobně setkali s pacienty s bočním podvrtnutím kotníku. Jak jste si však jisti svou schopností přesně diagnostikovat a účinně léčit toto běžné zranění? V tomto příspěvku se seznámíme s nejnovějším výzkumem bočních výronů kotníku, včetně rizikových faktorů, které mohou přispět k jejich vzniku, diagnostických nástrojů, které pomáhají rozlišit různé typy poranění kotníku, a možností léčby založených na důkazech, které mohou podpořit optimální hojení a zabránit budoucím recidivám. Ať už jste zkušený specialista na sportovní medicínu, nebo lékař primární péče, který se občas setkává s poraněním kotníku, tento příspěvek vám poskytne cenné poznatky a praktické tipy pro řešení tohoto velmi častého onemocnění.

Patomechanismus

Běžným mechanismem je náhlá rychlá inverze a vnitřní rotace, která zatěžuje postranní vazy kotníku. Dalšími možnostmi jsou mediální až laterální vnější síla působící na nohu při došlapu nebo těsně před došlapem nebo vynucená plantární flexe například při blokovaném odrazu(Andersen et al. 2004). Dalším mechanismem, který je třeba zvážit, je přistání po skoku. Často je na vině "špatné přistání", ale není tomu tak vždy(Bagehorn et al. 2023).

Líbí se vám, co se učíte?

Sledování kurzu

Učte se odkudkoli, kdykoli a vlastním tempem.
Interaktivní online kurzy od oceňovaného týmu
Akreditace CEU/CPD v Nizozemsku, Belgii, USA a Velké Británii

Všechny kurzy

Klinická prezentace a vyšetření

Rizikové faktory

Vuurberg et al (2018) popsali několik rizikových faktorů:

Vnitřní:

Omezená dorziflexe ROM
Snížená propriocepce
Snížené předsezónní nedostatky v posturální kontrole (pozitivní test rovnováhy na jedné noze).
BMI (vysoký a/nebo nízký, v závislosti na zdroji)
Vysoký mediální plantární tlak při běhu
Snížená pevnost
Snížená koordinace
Snížená kardio respirační vytrvalost
Omezený celkový ROM hlezenního kloubu
Zkrácení peroneální reakční doby
Samice > muži
Předchozí zranění kotníku (i když výsledky jsou rozporuplné)

Vnější:

Sport: aerobal, basketbal, sálový volejbal, terénní sporty, horolezectví
Spousta skoků a přistání ve volejbale
Hraní fotbalu na přírodní trávě
Fotbalový obránce
Vysoké podpatky
Riziko soutěže je vyšší u chlapců než u dívek

Historie

Zhodnoťte závažnost zranění a určete vhodný způsob léčby. Vyšetření by mělo začít komplexní anamnézou zranění, včetně mechanismu zranění, všech předchozích zranění nebo operací a všech souvisejících příznaků, jako je bolest, otok nebo nestabilita(Delahunt et al 2018).

Anamnéza předchozích výronů je spojena s mechanickými a senzomotorickými poruchami a zvyšuje riziko opětovného zranění(Delahunt et al. 2019).

Zkouška

Dále by mělo být provedeno fyzikální vyšetření, aby se posoudil rozsah zranění. To by mělo zahrnovat posouzení rozsahu pohybu, síly a stability kotníku. Měly by být také provedeny specifické testy k posouzení integrity vazů, jako je test přední zásuvky, test náklonu talaru a zátěžový test zevní rotace. Ty jsou popsány níže.

Test přední zásuvky

Nejčastěji bývá poraněn přední talofibulární vaz. Opakování známé bolesti při palpaci nebo zatížení vazu při pasivní plantární flexi a inverzi svědčí o poranění. Test předního šuplíku k posouzení úplného přerušení je nejvhodnější provést po 4 až 6 dnech. Výsledkem pozitivního testu je znaménko sulku(van Dijk et al. 1996).

Test náklonu talaru

Tento test může v závislosti na provedení zatěžovat přední talofibulární vaz a/nebo kalkaneofibulární vaz.

Zátěžový test vnější rotace

Tento test zatíží syndesmózu. Při podvrtnutí kotníku je důležité vyloučit nebo vyloučit souběžné nebo izolované poranění syndesmózy.

Kalkaneofibulární vaz

Posouzení kalkaneofibulárního vazu je možné palpací nebo zatížením vazu v pasivní dorziflexi s inverzí. Všimněte si, že vaz je překřížen peroneálními šlachami a pochvami, takže je přímo hmatný v délce přibližně 1 cm. Zátěžové testy by měly kopírovat známou bolest, aby byly pozitivní.

Pravidla pro kotníky v Ottawě

Pro vyloučení možných zlomenin se můžeme spolehnout na ottawská pravidla pro kotníky. Neschopnost nést váhu čtyři kroky po úrazu nebo bolest při palpaci na zadním okraji distálního 6 cm mediálního nebo laterálního malleolu by měla zvýšit vaše podezření na možnou zlomeninu. V takovém případě je nutné provést rentgenové vyšetření(Gomes et al. 2022).

Kromě fyzikálního vyšetření lze k posouzení funkčního stavu kotníku a sledování pokroku v průběhu rehabilitace použít validovaná výsledná měřítka. Příkladem těchto měřítek jsou Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) a Lower Extremity Functional Scale (LEFS).

Úplný seznam věcí, které je třeba vyhodnotit, najdete v tabulce níže:

Vyhodnocení podvrtnutí kotníku Delahunt — Obr. 1, Delahunt et al 2019, BMJ

Další

Statická posturální rovnováha, dynamická posturální rovnováha a chůze by měly být hodnoceny například pomocí testu zvedání nohou a testu rovnováhy s hvězdicovou exkurzí(Delahunt et al. 2019).

Zobrazování

V závislosti na závažnosti poranění mohou být nařízena zobrazovací vyšetření, jako je rentgen, ultrazvuk nebo magnetická rezonance, aby bylo možné posoudit rozsah poškození a vyloučit jiná poranění, jako jsou zlomeniny nebo vykloubení. Celkově je pro přesnou diagnózu a léčbu akutního laterálního podvrtnutí kotníku důležité důkladné vyšetření, které zohledňuje jak fyzické, tak funkční aspekty zranění(Delahunt et al. 2018).

Podvrtnutí vysokého kotníku/poranění syndesmózy

Prevalence poranění syndesmózních vazů hlezenního kloubu, ať už s postižením postranních vazů, nebo bez něj, je uváděna ve 20 %(Roemer et al. 2014). Nejcitlivějším testem je citlivost při palpaci syndesmózních vazů, zatímco nejspecifičtější je test stlačení(Sman et al. 2015). Oba pozitivní nálezy mají za následek vysokou pravděpodobnost poranění syndesmózních vazů.

Palpační vazivo Syndesmóza

Test stlačením

Zátěžový test vnější rotace

Líbí se vám, co se učíte?

Sledování kurzu

Učte se odkudkoli, kdykoli a vlastním tempem.
Interaktivní online kurzy od oceňovaného týmu
Akreditace CEU/CPD v Nizozemsku, Belgii, USA a Velké Británii

Všechny kurzy

Léčba

Kvantifikace bolesti během rehabilitace je schválena jako vodítko pro postup rehabilitace založené na cvičení. Dalšími proměnnými, které je třeba vzít v úvahu, jsou otok a ROM, které se měří metodou osmičky a výpadovým testem.

Chcete-li se seznámit s metodou osmičky, podívejte se na toto video:

Klid, led, komprese, elevace (RICE)

Účinnost ledu a komprese při zmírňování příznaků spojených s poraněním po akutním LAS není dostatečně podložena studiemi. Ačkoli byla kryoterapie zkoumána ve 33 randomizovaných kontrolovaných studiích s celkem 2337 účastníky, omezené dostupné důkazy naznačují, že její účinnost na zmírnění akutních příznaků LAS je nejasná. Účinnost samotné RICE, samotné kryoterapie nebo samotné kompresivní terapie při zlepšení bolesti, otoku nebo funkce pacienta u akutní LAS není podložena důkazy. Fyzioterapeuti by proto měli pečlivě vyhodnotit použití kryoterapie a zvážit alternativní metody léčby u osob s akutní LAS. (Vuurberg et al. 2018).

Léky

Pacienti s akutní LAS mohou ke zmírnění bolesti a otoku užívat NSAID, ale je třeba dbát zvýšené opatrnosti, protože jejich užívání je spojeno s komplikacemi a může brzdit nebo zpomalovat přirozený proces hojení(Vuurberg et al. 2018).

Odporový trénink

Jedinci s chronickou nestabilitou hlezenního kloubu mají deficit v síle hlezenního kloubu, proto se doporučuje její hodnocení pomocí ručních dynamometrů(Delahunt et al. 2019). Důkazy naznačují, že u jedinců s chronickou nestabilitou kotníku je snížena i síla v kyčlích, což je třeba zvážit(McCann et al. 2017).

Cvičení

Fyzioterapeutům se doporučuje, aby zvážili zahájení programů cvičení brzy po akutním zranění LAS, protože bylo zjištěno, že tyto programy snižují výskyt opakovaných zranění a funkční nestability kotníku a vedou k rychlejšímu zotavení a lepším výsledkům. U pacientů s těžkým podvrtnutím kotníku může být fyzioterapie pod dohledem účinnější než domácí cvičební program, protože zlepšuje sílu kotníku a propriocepci a umožňuje rychlejší návrat k práci a sportu. Je však důležité poznamenat, že některé studie jsou s těmito výsledky v rozporu a neprokázaly žádný účinek přidání cvičení pod dohledem k samotné konvenční léčbě nebo žádné zlepšení posturální rovnováhy po cvičení. Programy pohybové terapie by proto měly být pečlivě individualizovány na základě potřeb pacientů a podle toho by měla být stanovena úroveň dohledu a vedení(Vuurberg et al. 2018).

Kromě toho je pro specifičnost cvičebního programu nesmírně důležité posoudit úroveň účasti jedince před úrazem(Delahunt et al. 2019).

Nedávné studie ukázaly, že většina rehabilitačních cvičení předepsaných v současných RCT je obecná, zjednodušená a plně neřeší patomechaniku bezkontaktních laterálních výronů kotníku, což může omezovat účinnost rehabilitace LAS. Cvičební intervence by měla postupně zahrnovat trénink vnímání kloubní polohy, vícesměrné pohyby, letové fáze a přistání na jedné končetině(Wagemans et al. 2022).

Manuální terapie

Manuální terapie ve formě kloubních mobilizací je nejlépe kombinována s cvičebním programem. Mobilizace a cvičení se zdají být lepší než samotné domácí cvičení(Cleland et al. 2013). Zdá se, že krátkodobě zvyšují dorziflexní ROM a snižují bolest(Loudon et al. 2013).

Chirurgický zákrok

Chirurgický zákrok je nutný jen zřídka, pokud nejsou poškozeny další strukturální celky, například lýtková kost. "Jednoduché" akutní podvrtnutí se řeší konzervativně, případná chronická nestabilita může vyžadovat operaci(Al-Mohrej et al. 2016).