Vnitřní postižení ramene | Diagnostika a léčba

Vnitřní impingement ramene je termín používaný k popisu skupiny příznaků, které se objevují, když se měkké tkáně rotátorové manžety a kloubního pouzdra v rameni skřípnou nebo stlačí mezi glenoidem (část lopatky) a pažní kostí (kost ramene). K tomu obvykle dochází, když je rameno v určité poloze, například když je abdukováno (oddáleno od těla) a zevně rotováno (vytočeno ven). Liší se od zevního impingementu, kdy se manžeta a burza přitisknou na struktury korakoakromiálního oblouku. O přesné příčině vnitřního impingementu se stále diskutuje, ale zdá se, že v určitých polohách ramene se jedná o normální jev. Zobrazovací nálezy u vnitřního impingementu mohou zahrnovat částečné roztržení manžety, patologii labra a kostní změny.

Rozpoznávají se dva typy syndromů vnitřního impingementu: posterosuperiorní impingement a anterosuperiorní (přední) impingement. K posterosuperiornímu vnitřnímu impingementu dochází, když se posterosuperiorní manžeta rotátorů, v blízkosti spojení šlach supra a infraspinatus, dostane do kontaktu s posterosuperiorním glenoidem. Přední impingement naopak zahrnuje impingement mezi přední rotátorovou manžetou a předním glenoidem. Tyto stavy jsou charakterizovány narážením měkkých tkání rotátorové manžety a kloubního pouzdra na glenoid nebo mezi glenoidem a pažní kostí.

Epidemiologie

Výskyt symptomatického vnitřního impingementu není znám vzhledem k různorodosti souvisejících patologických lézí, obtížné diagnostice a neúplnému hlášení tohoto stavu. Běžně se však vyskytuje u mladších pacientů, obvykle do 40 let, kteří se účastní činností vyžadujících opakovanou zevní rotaci a abdukci. Ačkoli jsou házecí aktivity, jako je baseball, klasicky spojovány se symptomatickým vnitřním impingementem, je důležité si uvědomit, že se tento stav může vyskytnout jak u sportovců, tak u nesportovců. Ačkoli se tento stav může vyskytnout i u nesportovců, většina osob se symptomatickým vnitřním impingementem jsou vrhači.

Klinický obraz a vyšetření

Vnitřní impingement ramene se může projevovat různými příznaky. Pacienti se symptomatickým vnitřním impingementem často trpí chronickou, difuzní bolestí zadní části ramene. Tato bolest se obvykle zhoršuje při činnostech, které vyžadují abdukci a zevní rotaci ramene. U sportovců, kteří házejí, může v průběhu několika měsíců docházet k postupnému snižování rychlosti, přesnosti a celkové výkonnosti. Je důležité poznamenat, že nesportovci mohou uvádět spíše akutní než chronickou bolest zadní části ramene.

Pacienti s vnitřním impingementem si také mohou stěžovat na ztuhlost ramene nebo potřebu delšího zahřívání. Mohou popisovat pokles výkonnosti, včetně ztráty kontroly nebo snížení rychlosti nadhozu. Bolest zadní části ramene, zejména v pozdní fázi hodu, je častým problémem.

Zkouška

Při fyzikálním vyšetření se může objevit citlivost zadní linie glenohumerálního kloubu. Často dochází ke zvýšené zevní rotaci a snížené vnitřní rotaci ramene, což je popisováno jako GIRD. Mohou být také přítomny příznaky nestability, jako je cvakání a subluxace, ačkoli koexistence přední nestability a symptomatického vnitřního impingementu je méně častá, než se dříve předpokládalo. V následujícím videu vám ukážeme, jak posoudit deficit vnitřní rotace glenohumerálního kloubu (GIRD):

Je důležité vyloučit jiná onemocnění, například onemocnění rotátorové manžety, protože symptomatický vnitřní impingement může být častou příčinou lézí rotátorové manžety u mladých sportovců, kteří se pohybují nad hlavou. Pro správnou diagnózu vnitřního impingementu by měla být provedena důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření, včetně palpace glenohumerálního kloubu a posouzení rozsahu pohybu.

Existuje několik ortopedických testů, které mohou být užitečné při diagnostice vnitřního impingementu ramene. Tyto testy mohou pomoci identifikovat specifické příznaky a symptomy spojené s tímto onemocněním. Je však třeba poznamenat, že diagnostická přesnost těchto testů se může lišit a ke stanovení jejich klinické hodnoty je zapotřebí dalšího výzkumu.
Test, který popsali Meister et al. (2004) je znakem zadního impingementu. Podle autorů má tento test senzitivitu 75,5 % a specificitu 85 % při diagnostice vnitřního impingementu ramene u sportovců s bolestí zadní části ramene. Pokud byli bráni v úvahu pouze sportovci s bezkontaktním zraněním (postupný nástup bolesti), byla senzitivita 95 % a specificita 100 %. V následujícím videu vám ukážeme, jak tento test provést:

Kromě toho mohou zobrazovací vyšetření, jako je magnetická rezonance (MRI) a artrografie, poskytnout cenné informace pro diagnostiku vnitřního impingementu. Tyto zobrazovací metody mohou pomoci identifikovat specifické nálezy spojené s vnitřním impingementem, jako jsou Bennettovy léze (exostóza posteroinferiorního glenoidálního okraje), skleróza velké tuberozity, cysty zadní hlavice humeru, zaoblení zadního glenoidálního okraje a posterosuperiorní trhliny labra.

Je důležité si uvědomit, že diagnostická přesnost těchto testů se může lišit a že by měly být použity ve spojení s důkladnou anamnézou, fyzikálním vyšetřením a zobrazovacími vyšetřeními, aby bylo možné stanovit přesnou diagnózu vnitřního impingementu.

DVA MÝTY VYVRÁCENY A 3 VĚDOMOSTNÍ BOMBY ZDARMA

• • Název*
• • E-mail*

Δ

Léčba

Neoperační léčba se zaměřuje na klidový režim a protahovací protokoly, zejména na zadní pouzdro ramene. Intenzivní neoperační léčba může zahrnovat modifikaci aktivit, odpočinek od házení nad hlavou a protizánětlivé léky.
U vnitřního impingementu ramene hrají v procesu léčby zásadní roli rehabilitační cvičení. Podle Coolse a kol. (2007) se rehabilitace skládá ze tří hlavních pilířů:

Rehabilitace získané nestability glenohumerálního kloubu

Hlavním cílem léčby získané nestability ramene je obnovení stability, zlepšení funkce a zmírnění příznaků. Konkrétní cíle se mohou lišit v závislosti na individuálním stavu a závažnosti nestability. Obecně se však při léčbě získané nestability ramene běžně sledují následující cíle:

• Obnovení svalové rovnováhy: Cílem léčby je obnovit rovnováhu mezi svaly v okolí ramenního kloubu, zejména mezi rotátorovou manžetou a lopatkovými stabilizátory. Posílení těchto svalů pomáhá zajistit dynamickou stabilitu ramene a zlepšit jeho celkovou funkci.
• Zlepšení propriocepce a nervosvalové kontroly: Propriocepce označuje schopnost těla vnímat polohu a pohyb svých částí. Zlepšení propriocepce a neuromuskulární kontroly ramenního kloubu je důležité pro prevenci dalších příhod nestability a zlepšení celkové stability kloubu.
• Zlepšení rozsahu pohybu: Léčba může zahrnovat cviky a techniky na zlepšení rozsahu pohybu ramenního kloubu, zejména na omezení rozsahu pohybu při vnitřní rotaci, které může přispívat k vnitřnímu impingementu.
• Snížení bolesti a zánětu: Bolest a zánět spojené se získanou nestabilitou ramene se často řeší různými metodami, jako je ledová terapie, protizánětlivé léky a změna aktivity.
• Postupný návrat k činnosti: Cílem rehabilitace je postupně vrátit pacienta k jeho požadovaným aktivitám, jako je sport nebo fyzická aktivita, a zároveň zajistit, aby bylo rameno dostatečně stabilizováno a chráněno.

Rehabilitace společnosti GIRD

• Protažení spánku: Spánkový strečink je oblíbeným cvikem pro řešení vnitřního impingementu. Zaměřuje se na protažení zadního pouzdra ramene. Při provádění tohoto cviku si lehněte na bok a postižené rameno položte na spodní stranu. Ohněte loket do úhlu 90 stupňů a opačnou rukou jemně tlačte předloktí dolů k posteli nebo podlaze. Vydržte asi 30 sekund a několikrát opakujte.
• Protažení křížem je cvik, který se běžně doporučuje k řešení deficitu vnitřní rotace glenohumerálního svalstva (GIRD). Jedná se o techniku úhlového protahování, která zahrnuje horizontální addukci paže. Při protažení křížem se paže pohybuje napříč tělem do horizontální addukce. Tento strečink pomáhá zaměřit se na vnitřní rotátory ramene a může pomoci zlepšit rozsah pohybu v glenohumerálním kloubu.Je důležité provádět oba strečinky s rozvahou a věnovat pozornost reakci pacienta. Je povoleno protahování v zadní části ramene, ale pokud pacient pociťuje bolest vpředu (v přední části ramene), měla by být intenzita protahování snížena.

Rehabilitace lopatkové dyskineze

K léčbě lopatkové dyskineze se běžně doporučuje několik cviků. Cílem těchto cvičení je zlepšit sílu, stabilitu a koordinaci svalů, které ovládají pohyb lopatek. Zde jsou uvedeny některé cviky, které jsou často součástí komplexního plánu léčby dyskineze lopatek:

• Lopatková retrakce: Toto cvičení se zaměřuje na posílení svalů, které stahují lopatku, jako jsou střední a dolní trapéz. Provádí se tak, že se postavíte nebo posadíte vzpřímeně, stisknete lopatky k sobě, několik sekund je držíte a pak je uvolníte. Toto cvičení pomáhá zlepšit stabilitu lopatek a podporuje správné zarovnání.
• Stisknutí lopatky: Podobně jako u vtažení lopatky se cvičení stlačení lopatky zaměřuje na svaly, které vtahují lopatku. Jedná se o stlačování malého míčku nebo ručníku mezi lopatkami při zachování správného držení těla. Toto cvičení pomáhá aktivovat svaly zodpovědné za stabilitu a kontrolu lopatek.
• Nástěnné diapozitivy: Sklouznutí po stěně je účinné pro zlepšení rotace lopatky směrem nahoru a posílení předního svalu. Postavte se zády ke zdi, lokty pokrčte v úhlu 90 stupňů a dlaně směřují dopředu. Pomalu posuňte paže po stěně a lopatky držte dole a vzadu. Vraťte se do výchozí polohy a opakujte. Toto cvičení pomáhá podpořit správný pohyb lopatek a aktivaci svalů.
• Cvičení Y-T-W-L v předklonu: Tyto cviky jsou zaměřeny na svaly horní části zad, včetně trapézů a rombických svalů. Lehněte si obličejem dolů na podložku nebo lavičku a ruce položte do různých poloh tak, abyste vytvořili písmena Y, T, W a L. Zvedněte ruce nad zem, přitom stiskněte lopatky k sobě a několik sekund vydržte, než je spustíte. Tato cvičení pomáhají posílit svaly podílející se na stabilizaci lopatek a zlepšit držení těla.

Odkazy

Cools, A. M., Declercq, G., Cagnie, B., Cambier, D., & Witvrouw, E. (2008). Vnitřní impingement u tenistů: pokyny pro rehabilitaci. British journal of sports medicine, 42(3), 165-171.

Corpus, K. T., Camp, C. L., Dines, D. M., Altchek, D. W., & Dines, J. S. (2016). Hodnocení a léčba vnitřního impingementu ramenního kloubu u sportovců, kteří se pohybují nad hlavou. World Journal of Orthopedics, 7(12), 776.

Leschinger, T., Wallraff, C., Müller, D., Hackenbroch, M., Bovenschulte, H., & Siewe, J. (2017). Vnitřní impingement ramene: riziko falešně pozitivních výsledků testů zevního impingementu?. BioMed Research International, 2017.

Meister, K., Buckley, B. a Batts, J. (2004). Příznak zadního impingementu: diagnostika natržení rotátorové manžety a zadní labry sekundárně v důsledku vnitřního impingementu u sportovců hrajících nadhmatem. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 33(8), 412-415.

Spiegl, U. J., Warth, R. J., & Millett, P. J. (2014). Symptomatický vnitřní impingement ramene u sportovců, kteří se pohybují nad hlavou. Sports medicine and arthroscopy review, 22(2), 120-129.