Syndrom iliotibiálního pásu | Diagnostika a léčba pro lékaře

Úvod

V literatuře se setkáváme s různými definicemi syndromu iliotibiálního pásu (ITBS), který je někdy označován jako syndrom tření iliotibiálního pásu, běžecké kolenonebo syndrom tractus iliotibialis (TITS). Jedná se o nejčastější běžecké zranění laterální strany kolene(Ellis et al. 2007) a druhý nejčastější syndrom z přetížení kolenního kloubu po patelofemorálním bolestivém syndromu(Aderem et al. 2015).

O etiologii ITBS existuje rozsáhlý výzkum, ale nelze stanovit jednotnou definici základního patologického mechanismu poškození. Nejnovějším vysvětlením je kombinace naražení distálního iliotibiálního traktu na laterální femorální epikondyl při opakované flexi - konkrétně při flexi kolene kolem 30°. K nocicepci navíc přispívá komprese vysoce inervovaného tukového polštářku(Baker et al. 2016, Taunton et al. 2002, Fredericson et al. 2000, van der Worp et al. 2012, Farrel et al. 2003, Ellis et al. 2007, Fairclough et al. 2006, Fairclough et al. 2007).

Otázkou zůstává, proč k podráždění vůbec dochází. Několik studií zkoumalo roli vnitřních rizikových faktorů, jako je síla hýžďových svalů a síla extenzorů/flexorů kolene, a také vnějších faktorů, jako jsou specifické aspekty tréninku(van der Worp et al. 2012).
Aderem et al (2015) uvádějí modifikovatelné a nemodifikovatelné faktory, přičemž dříve zmíněné faktory jsou modifikovatelné a vlastnosti, jako je anatomický rozdíl v délce nohy nebo výraznější laterální femorální epikondyl, jsou nemodifikovatelné.

Epidemiologie

ITBS se zřídka vyskytuje u osob se sedavým zaměstnáním a nejčastěji se vyskytuje u fyzicky aktivních osob. Výskyt a prevalence zranění souvisejících s během (RRI), k nimž dochází během závodů nebo tréninku, se pohybuje mezi 25 a 65 %, z čehož se odhaduje, že ITBS tvoří 5-14 % případů. Podrobné a přesné zprávy o incidenci jsou obtížné, protože mnoho studií neuvádí pouze incidenci ITBS a charakteristiky této skupiny, ale uvádí incidenci všech poranění kolene(van der Worp et al, 2012).

SROVNEJTE SI DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZU BOLESTI KYČLÍ SOUVISEJÍCÍ S BĚHÁNÍM - ZDARMA!

• • Název*
• • E-mail*

Δ

Klinický obraz a vyšetření

V rané fázi ITBS pacienti obvykle uvádějí ostrou pálivou bolest bočního kolena při běhu, která se dostavuje po uběhnutí určité vzdálenosti nebo času. Symptomy jsou pociťovány především při úderu patou a časné flexi (20-30°), která se po ukončení aktivity zmírní nebo vymizí(Orchard et al. 1996, Fredericson et al. 2000).
Tyto příznaky se naopak objeví, jakmile se jedinec znovu zapojí do běhu.

Pokud není ITBS zvládnuta a přetrvává delší dobu, je pravděpodobné, že se příznaky zvýší do té míry, že ani ukončení činnosti nepovede k vymizení příznaků. Pacient pak může pociťovat i známou bolest při úkonech ADL, jako je chůze, chůze do schodů nebo dlouhodobé sezení s ohnutým kolenem(Fredericson et al. 2000).

Lindenbergova klasifikace rozděluje ITBS do 4 kategorií:

1. Nástup bolesti po běhu, žádné omezení vzdálenosti a rychlosti
2. Nástup bolesti při běhu, bez omezení vzdálenosti a rychlosti
3. Nástup bolesti při běhu, omezení vzdálenosti nebo rychlosti
4. Bolest zakazuje běh

Fyzikální vyšetření

Vaše anamnéza by vám měla poskytnout většinu informací potřebných k vytvoření hypotézy ITBS (příznaky, vyvolávající momenty, umístění, začátek atd.). Během vyšetření můžete posoudit otok kolem laterálního femorálního epikondylu a citlivost při palpaci iliotibiálního traktu 2-3 cm proximálně od laterální kloubní linie. Statické a dynamické pozorování dolní končetiny může pomoci při identifikaci modifikovatelných rizikových faktorů, jako jsou nedostatky v síle hýždí nebo kvadricepsů. Jednoduché hodnocení, které můžete použít, je dřep na jedné noze a pozorování kvality pohybu (torze femuru, torze tibie, valgozita/vargozita, kompenzační pohyb chodidla), protože ty mohou mít za následek zvýšenou vnitřní rotaci nebo addukční momenty v případě slabých abduktorů kyčle/externích rotátorů. Hodnocení běhu na běžeckém pásu může pomoci při identifikaci zkřížené chůze nebo neobvykle velkých kroků, které zvyšují zátěž iliotibiálního pásu.

Dále jsou popsány dva speciální testy speciálně pro ITBS:

Druhým běžným testem je Renneův test:

Léčba

Než si tedy řekneme, co můžete udělat pro rehabilitaci ITBS, podívejme se nejprve na to, co byste dělat neměli: Protože se ITB nemůže prodloužit, není protahování užitečnou léčebnou metodou. Ani pěnové válení, které - navzdory všeobecnému přesvědčení - neuvolňuje ani neodbourává srůsty. Vzhledem k tomu, že ITBS je pravděpodobně kompresní poranění, tyto 2 postupy by mohly situaci ještě zhoršit.

Co bychom tedy měli dělat místo toho? Pokud jde o rehabilitaci běžců, musíme se zaměřit na následující 3 hlavní složky, které navrhli Willy & Meira (2016). Jedná se o:

1. Špičkové zatížení, které bude řešeno těžkým pomalým odporovým tréninkem.
2. ukládání a uvolňování energie, které budeme trénovat pomocí plyometrických cviků a
3. Kumulativní zátěž bude řešena postupným návratem k běhu včetně běžeckého tréninku.

Náš kolega Tom Goom navrhl následující pětistupňový postup rehabilitace ITB u běžců, který zahrnuje i tři hlavní složky rehabilitace:

Fáze 1 - Fáze dominantní bolesti: Snížení podrážděnosti (bez snížení kapacity)

Jak poznáte, že je váš pacient ve stadiu 1? Jedná se o pacienty, kteří často zcela přestali běhat a kteří pociťují bolest při sestupu ze schodů a při rychlé chůzi.

V této fázi by měl pacient omezit nadměrné přetěžování činnostmi, které dále provokují ITB. Současně nechceme, aby došlo k úplnému přerušení aktivit, a udržujeme jejich celkovou úroveň aktivity na co nejvyšší úrovni.

Konkrétně by měl pacient přestat běhat - zejména na stezce nebo z kopce -, ale přejít na rychlou chůzi na běžeckém pásu se sklonem asi 8 až 10 stupňů. Pokud ani to není možné, měl by pacient zjistit, zda je bezbolestnou alternativou jízda na kole s nízkým sedlem nebo plavání.

Následující cviky jsou nízkou zátěží a zaměřují se na posílení abduktorů a extenzorů kyčlí:

1. Mušle
2. Abdukce v poloze na boku
3. Cvičení Thomas / Cvičení ITB Excursion: Držení 10x10s

Fáze 2 - Fáze dominantního zatížení

Do fáze dominantní zátěže se přechází, jakmile je pacient schopen bezbolestně sestupovat ze schodů.

Fáze 2: Školení HSR k řešení špičkového zatížení

Poté přejdou do fáze 2, která se zaměřuje především na těžký, pomalý odporový trénink. Zatímco se pokračuje v chůzi do kopce, pokračuje se ve cvičeních z 1. fáze:

1. Abdukce vleže na boku 🡪 Boční prkna
2. Thomasovo cvičení 🡪 Mosty na jedné noze
3. Požární hydranty
4. Rozdělené dřepy (tréninková noha je tažná, přeneste co nejvíce váhy na zadní nohu)
5. Boční výpady proti odporové pásce

3 série po 10-12 opakováních přešly do 4 sérií po 6-8 opakováních se zvýšeným odporem/váhou a téměř svalovým selháním při posledním opakování. Tato těžká a pomalá odporová cvičení by měla být prováděna třikrát týdně, dokud nebude dosaženo návratu k běhu v 5. fázi. Totéž platí pro chůzi na běžeckém pásu do kopce, kterou je možné ukončit, jakmile je možné pokračovat v běhu.

Fáze 3: Plyometrie pro ukládání a uvolňování energie při běhu

Při rehabilitaci pacienta s ITBS je důležité si uvědomit, že ITB se chová podobně jako šlacha tak, že při běhu ukládá a uvolňuje energii, jak uvádí studie Enga a kol. (2015). Z tohoto důvodu budeme muset trénovat funkci ITB tak, aby zvládala činnosti spojené s ukládáním a uvolňováním energie bez kumulativní zátěže, kterou získáváme při běhu. Skutečnost, že ITB funguje jako šlacha, by nás také měla vést k zamyšlení, proč se mnoho přístupů snaží snížit jeho tuhost a prodloužit ho. Pokud něco o šlachách víme, pak to, že musí být tuhé, aby byly účinné jako pružina, a jejich prodloužení - jako například při přetržení Achillovy šlachy - je činí neúčinnými. To potvrzuje i studie Friedeho a kol. (2020) ukázali, že fyzioterapie zlepšila výsledky u pacientů s ITBS a ve skutečnosti zvýšila tuhost ITB o 14 %. Příklady plyometrických cviků od snadných po pokročilejší:

Plyometrie pro začátečníky

1. Mini dřepy
2. Obrácený výpad + hop
3. Boční bruslaři (s páskami nebo krokem)
4. Tempo běh s gumičkami

Plyometrie pro pokročilé

1. Rozdělené skoky
2. Skok z dřepu do přistání na jedné noze
3. Skákání na jedné noze dopředu a dozadu

Fáze 3 slouží jako poměrně krátký (~1 týden) přechod z fáze 2 do fáze 4.

Fáze 4: Návrat k rovnému běhu + trénink chůze

Jakmile se vstoupí do fáze 4, plyometrická cvičení se postupně ukončí ve druhém nebo třetím týdnu.

Běh by měl být znovu zaveden odstupňovaně. Chcete-li získat konkrétní plán, jak začít běhat, stáhněte si zdarma náš běžecký plán "Z gauče na 5 km". Toto pdf je jedním z mnoha užitečných dokumentů z našeho online kurzu běžecké rehabilitace.

Dobrým nápadem je postupně snižovat úhel sklonu běžeckého pásu z 8-10 stupňů na 5 stupňů, dokud běžec nebude schopen opět běhat po rovině nebo venku. Existuje několik biomechanických faktorů, na které se lze zaměřit pomocí zrcadlového tréninku. Uvědomte si, že úpravy chůze by měly být specifické pro běžce před vámi a neplatí pro všechny případy:

• Zvětšená šířka kroku: Zatímco zkřížená chůze obvykle více zatěžuje ITB, běh se širší chůzí snižuje kompresi. To můžete trénovat tak, že pacientovi dáte pokyny typu "Nepřekračuj čáru" poté, co jste křídou nakreslili čáru uprostřed běžeckého pásu.
• Zvětšení kolenního okna: To znamená, že při analýze běhu ze zadního pohledu je mezi koleny prostor. Vodítkem k dosažení většího kolenního okna může být pokyn pacientovi: "Nedovolte, aby se vaše kolena líbala." Nebo můžete na vnější stranu obou kolen nalepit pásku a říci pacientovi, aby "od sebe odtlačil značky".
• Pokud má pacient pokles pánve, nazývaný také Trendelenburgův příznak, můžete mu na kyčelní hřeben umístit značky a upozornit ho, aby "udržoval značky ve vodorovné poloze".
• Zvyšte kadenci: Zvyšte kadenci přibližně o 5-10 %, čehož lze dosáhnout například pomocí metronomu, a snižte tak maximální zatížení kolene i maximální addukci v kyčli.

Rekvalifikace běhu je obzvláště důležitá, protože studie Willyho a kol. (2012) ukázali, že posilování hýždí skutečně mění mechaniku běhu. Ve stejné studii potvrdili, že zrcadlový trénink chůze je naopak účinný pro zlepšení mechaniky běhu.

Fáze 5: Návrat k běhu z kopce a trailovému běhu

V poslední fázi 5 by měl běžec postupně zvyšovat objem běhu. Trailový a sjezdový běh lze postupně přidávat v jednotlivých dnech, než se spojí do jednoho tréninku.

Dobře, takže nejprve bych chtěl krátce poděkovat odborníkům na běhání Richi Willymu, Tomu Goomovi a Benoy Mathewovi za cenné podněty pro tento příspěvek.

Chcete se dozvědět více o syndromu iliotibiálního pásu? Pak se podívejte na následující zdroje:

• Syndrom iliotibiálního pásu - fakta nebo výmysly?
• Online sportovní konference 2022
• Pěnové válcování - smysl a nesmysl
• Běh na půlmaraton s bolestmi ITB
• Webový seminář Úspěšný návrat do provozu

Odkazy

Aderem, Jodi a Quinette A. Louw. "Biomechanické rizikové faktory spojené se syndromem iliotibiálního pásu u běžců: systematický přehled." BMC musculoskeletal disorders 16.1 (2015): 356.

Baker, Robert L. a Michael Fredericson. "Syndrom iliotibiálního pásu u běžců: biomechanické důsledky a cvičební intervence." Physical Medicine and Rehabilitation Clinics27.1 (2016): 53-77.

Ellis, Richard, Wayne Hing a Duncan Reid. "Syndrom tření iliotibiálního pásu - systematický přehled." Manuální terapie 12.3 (2007): 200-208.

Farrell, Kevin C., Kim D. Reisinger a Mark D. Tillman. "Síla a opakování při jízdě na kole: možné důsledky pro syndrom tření iliotibiálního pásu." The Knee 10.1 (2003): 103-109.

Fairclough, John a kol. "Funkční anatomie iliotibiálního pásu při flexi a extenzi kolene: důsledky pro pochopení syndromu iliotibiálního pásu." Journal of Anatomy208.3 (2006): 309-316.

Fairclough, John a kol. "Je syndrom iliotibiálního pásu skutečně syndromem tření?". Journal of Science and Medicine in Sport10.2 (2007): 74-76.

Fredericson, Michael, Marc Guillet a Len Debenedictis. "Rychlá řešení syndromu iliotibiálního pásu." The Physician and sportsmedicine 28.2 (2000): 52-68.

Friede, M. C., Klauser, A., Fink, C., & Csapo, R. (2020). Ztuhlost iliotibiálního pásu a přidružených svalů u běžeckého kolena: Hodnocení účinků fyzioterapie pomocí ultrazvukové elastografie smykových vln. Physical Therapy in Sport, 45, 126-134.

Orchard, John W. a kol. "Biomechanika syndromu tření iliotibiálního pásu u běžců." The American journal of sports medicine 24.3 (1996): 375-379.

Taunton, Jack E. a kol. "Retrospektivní analýza případů a kontrol běžeckých zranění z roku 2002." British journal of sports medicine36.2 (2002): 95-101.

Van der Worp, Maarten P., et al. "Syndrom iliotibiálního pásu u běžců." Sportovní medicína 42.11 (2012): 969-992.

Willett GM, Keim SA, Shostrom VK, Lomneth CS. Anatomické vyšetření Oberova testu. Am.J.Sports Med. 2016;44(3):696-701.er Test

Willy, R. W., Scholz, J. P., & Davis, I. S. (2012). Zrcadlový trénink chůze pro léčbu patelofemorální bolesti u běžkyň. Clinical biomechanics, 27(10), 1045-1051.

Willy, R. W., & Meira, E. P. (2016). Současné koncepty biomechanických zákroků při bolestech v patelofemorální oblasti. International Journal of Sports Physical Therapy, 11(6), 877.

Ilustrace převzata z: http: //www.bodyheal.com.au/blog/iliotibial-band-syndrome-symptoms-causes-treatment