Syndrom bolesti velkého trochanteru | Diagnostika a léčba

Úvod

Gluteální tendinopatie neboli syndrom velké trochanterické bolesti (GTPS) popisuje bolest boční strany kyčle, která vzniká podrážděním šlach hýžďového svalu (gluteus medius a minimus). Dříve se nazývala trochanterická burzitida, i když se názvosloví změnilo, protože se objevilo více důkazů z radiologických, histologických a chirurgických studií, které prokázaly spíše nezánětlivé změny šlach než zánět burzy(Grimaldi et al. 2016).

Obecně lze říci, že šlachy, které jsou normálně a pravidelně zatěžovány, jsou ve stavu homeostázy; mírně větší než normální zatížení vede k čisté anabolické biologické reakci, která vede ke zvýšení pevnosti v tahu a podporuje nosnost šlachy.

U sedavého člověka nemusí pravidelná zátěž šlach vyvolat tyto čisté anabolické reakce a nadváha vyžaduje větší nosnost, což může vyvolat katabolické biologické reakce a snížit pevnost šlach v tahu.

Na druhou stranu velmi aktivní člověk, který opakovaně zatěžuje šlachu mnohem více, než je obvyklé, aniž by měl dostatečný čas na zotavení, brání šlaše ve vhodné adaptaci a může vést ke vzniku tendinopatie(Magnusson et al. 2010).

Epidemiologie

Gluteální tendinopatie je považována za nejčastější tendinopatii dolní končetiny a nejčastěji se vyskytuje u žen starších 40 let(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Typičtí pacienti mají spíše sedavé zaměstnání a nadváhu, i když se s tímto onemocněním mohou setkat i sportovci, zejména běžci(Del Buono et al. 2012).

SROVNEJTE SI DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZU BOLESTI KYČLÍ SOUVISEJÍCÍ S BĚHÁNÍM - ZDARMA!

• • Název*
• • E-mail*

Δ

Klinický obraz a vyšetření

Podle Grimaldiho a kol. (2015) je charakteristickým příznakem tohoto onemocnění středně silná až silná bolest a citlivost nad velkým trochanterem s možným vyzařováním do laterální strany stehna. Spánek na postižené noze je obtížný, což zhoršuje kvalitu spánku. Dlouhodobé sezení a následné vstávání ze sedu jsou bolestivé, zejména z nízkého sedu, kdy je kyčel ohnutá více než 90°. To je způsobeno tím, že tahové a tlakové síly šlach v okolí většího trochanteru jsou v těchto polohách vyšší.

Fyzikální vyšetření

Grimaldi et al. (2016) provedli studii diagnostické přesnosti různých diagnostických testů, které byly konfrontovány s nálezy na MRI svědčícími pro gluteální tendinopatii.

Sestava Grimaldiho studie lépe napodobuje klinické situace, protože nevidíme nesymptomatického pacienta a soudě podle jejich nálezů může pozitivní test prakticky prokázat, že je přítomna gluteální tendinopatie, i když vyloučení stavu při negativním testu není možné, a proto mu přisuzujeme silnou klinickou hodnotu při zařazení stavu.

Jako možný zdroj somaticky přenášené bolesti do laterální oblasti kyčlí byste měli vyloučit dolní část zad nebo SI kloub.
Stanovení diagnózy v podstatě vyžaduje(Grimaldi et al. 2017):

1) Bolest při palpaci

Bolest při palpaci byla nejspecifičtějším testem ve studii se senzitivitou 80 % a specificitou 46,7 %. Tento test byl nejcitlivějším testem ve studii a vzhledem k jeho negativnímu poměru pravděpodobnosti ve výši čtyř bodů tři mu přisuzujeme spíše slabou klinickou hodnotu při vyloučení gluteální tendinopatie.

2) 1 pozitivní aktivní test z následujících: (např. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Nejspecifičtějším testem ve studii byl test postoje na jedné noze.

FADER-R

Při provádění testu leží pacient na zádech. Poté provedeme flexi v kyčli do 90°, addukci v kyčli a přidáme zevní rotaci až do konce rozsahu. Nyní pacienta požádejte, aby provedl izometrickou vnitřní rotaci proti vašemu odporu, čímž se zvýší tahové i tlakové síly na šlachu gluteus medius a minimus. Pozitivním testem je reprodukce bolesti pacienta v bočním kyčelním kloubu v oblasti velkého trochanteru v hodnotě alespoň 2/10 na NPRS.

ADD-R

Při provádění testu leží pacient na lavici v diagonální poloze vleže na boku na nepostižené straně s kyčlí a kolenem ohnutými do úhlu 80-90 stupňů.

Podepřete postiženou nohu s nataženým kolenem v neutrální poloze tak, aby noha byla v jedné linii s trupem. Přední horní kyčelní trny jsou kolmé k ošetřovacímu stolu. Při stabilizaci pánve se noha přesune do koncové addukce v kyčli s přetlakem. Následně je pacient vyzván, aby provedl izometrickou abdukci kyčle proti odporu. Tato poloha zvyšuje pasivní i aktivní tahové a tlakové zatížení šlach gluteus medius a minimus.  Pozitivním testem je reprodukce bolesti pacienta v bočním kyčelním kloubu v oblasti velkého trochanteru v hodnotě alespoň 2/10 na NPRS.

3) Zobrazovací důkazy korelující s klinickými příznaky a symptomy

Léčba

Grimaldi et al. (2015) napsal klinický komentář k navrhovanému způsobu léčby tohoto onemocnění, protože stále chybí kvalitní studie. Tato doporučení vycházejí z patobiologie, obecných informací o léčbě bolesti šlach a principů a koncepcí optimalizace funkce abduktorových svalů kyčle, pohybu v kyčli a nastavení dolní končetiny.

Stejně jako u mnoha, ne-li všech tendinopatií je řízení zátěže jednou z klíčových zásad rehabilitace. V případě systému GTPS se chceme vyhnout kompresi a roztažení. Zde je několik věcí, kterým je třeba se vyhnout:

Aspekty, které je třeba vzít v úvahu při snižování komprese

Vyvarujte se addukce v kyčlích ("visení na jedné kyčli" ve stoje, stání se zkříženýma nohama, sezení se zkříženými koleny nebo koleny u sebe, stejně jako spánku v poloze na boku. Vzhledem k tomu, že spánek bývá u GTPS často narušen, uvádíme několik tipů: spaní na zádech s mírně pokrčenýma nohama snižuje tlak na šlachy a při spaní na boku můžete mezi nohama použít polštář. Pokud jsou příznaky oboustranné, může být druhý kyčelní kloub podložen matrací s vaječnou skořápkou.

Aspekty, které je třeba vzít v úvahu při snižování tahového zatížení

Jakákoli činnost, která zahrnuje rychlý cyklus protažení a zkrácení (kontrakce), by měla být omezena. Pro sportovce to může znamenat, že se dočasně vyhnou běhu na dlouhé vzdálenosti, běhu ve vysokém tempu, běhu do kopce a plyometrii. Cvičení ve vodě může sloužit jako dočasná alternativa.

Izometrické cviky

Bylo prokázáno, že izometrické cviky jsou dobrým výchozím bodem pro rehabilitaci tendinopatie, ačkoli optimální dávka zátěže pro hýžďové svaly ještě nebyla stanovena. Dobrým výchozím bodem pro izometrii při GTPS je provedení izometrické abdukce v poloze vleže na boku. Zde by měl pacient použít polštáře mezi nohama, aby nedošlo k addukci kyčle.

Při oboustranných problémech může pacient ležet na zádech s mírně abdukovanými kyčlemi a k lehkému odporu může být použita terapeutická obruč. Dokonce i ve stoje je to možné.  Pacienti jsou požádáni, aby kontrakci zvyšovali pomalu a minimalizovali bolest. Kontrakci vydrží přibližně 45 sekund a opakují ji několikrát denně.

Domácí cvičení s nízkou rychlostí a vysokou zátěží

V dalším kroku se podíváme na cvičení s nízkou rychlostí a vysokou zátěží, která lze snadno provádět doma. Zde je třeba najít rovnováhu, protože hrozí přetížení a tím i zhoršení stavu šlachy. Dobrým ukazatelem pro posouzení pokroku je změna noční bolesti, která je u GTPS běžná.

Zatímco na abduktory kyčlí se můžeme zaměřit v poloze vleže na boku pomocí cviků, jako jsou (páskové) škeble nebo abdukce, u cviků s váhou dochází k vyššímu náboru hýžďových svalů než u cviků bez váhy.

Příkladem mohou být následující cvičení:

• Páskové jezdce: Pacient se opře o židli. S terapeutickou smyčkou kolem kotníků a chodidlem postižené kyčle na posuvné podložce nebo ručníku pacient pomalu posune nohu do abdukce a vrátí se do výchozí polohy.
• Boční kroky: Někdy může v závislosti na stavu pacienta stačit, když se při úklonu stranou soustředíte na tlačenou nohu, abyste začali zapojovat abduktory kyčelního kloubu.

Cvičení by se mělo provádět zpočátku alespoň třikrát týdně se střední intenzitou a malým počtem opakování. Pečlivě sledujte reaktivitu šlach během 24 hodin po cvičení, abyste stanovili vhodnou zátěž. Pravidlo najdete v této tabulce. Jak již bylo zmíněno, dobrým ukazatelem úspěchu je také změna noční bolesti.

Protokol o cvičení pro GTPS

V nedávné době Mellor et al. (2018) provedli prospektivní randomizovanou klinickou studii s jedním zaslepeným vzorkem, ve které porovnávali edukaci a cvičení oproti užívání kortikosteroidů a vyčkávacímu přístupu. Tento design studie nám umožňuje analyzovat, zda jsou cvičení na vrcholu vzdělávání lepší než podmínky přirozeného průběhu.

Po osmi týdnech byla skupina s cvičením výrazně lepší než obě ostatní skupiny, pokud jde o bolest a celkovou vnímanou změnu, s 80% úspěšností. Po 12 měsících sledování byla skupina cvičících opět lepší, pokud jde o celkovou vnímanou změnu, než skupina vyčkávajících a skupina s injekcemi kortikosteroidu, a lze ji tedy považovat za účinný způsob léčby gluteální tendinopatie.

Skupina cvičenců byla poučena o svém stavu, dostala rady ohledně zvládání zátěže a následující cviky k postupnému budování kapacity šlach:

Cvičení probíhalo během 14 individuálních sezení s fyzioterapeutem po dobu osmi týdnů a také denně doma. U všech cviků se ke sledování obtížnosti používá Borgova stupnice. Rozcvičení probíhalo na lehké úrovni 11-12, funkční trénink na úrovni 13-15, tedy poněkud těžké až těžké, a cílené posilování směřovalo k těžké až velmi těžké úrovni 14-17 na Borgově stupnici. Během funkčního tréninku nebyla akceptovatelná žádná změna trochanterické bolesti. Maximální hodnota NPRS 5/10 byla tolerována, pokud se po cvičení zmírnila a nezvýšila se bolest v noci nebo následující ráno.

Zde jsou cvičení z protokolu v písemné podobě:

Zahřívací/aktivační cvičení s nízkou zátěží

• Statická abdukce v poloze na zádech
• Statická abdukce ve stoje

Funkční rekvalifikační cvičení:

• Přemostění (dvojitá noha)
• Offsetové přemostění
• Vznášení na jedné noze
• Prodloužení jedné nohy
• Dřep (dvojitá noha)

Cvičení zaměřené na jednu nohu

• Posunutý dřep
• Dřep na jedné noze
• Step-ups
• Koloběžka (klouzavý výpad na podložce)

Posilovací cvičení

• Obcházení stranou
• Pásové boční posuvy (dveřní posuvy)
• Mini dřep oboustranná abdukce

Chcete se o společnosti GTPS dozvědět více? Pak se podívejte na následující zdroje:

• Gluteální vs. Předstíraná cvičení u gluteální tendinopatie (přehled výzkumu)
• Úloha rázové vlny v léčbě chronické tendinopatie - časté dotazy (příspěvek na blogu)
• Podcast 007 - Patologie kyčlí s Glenem Robbinsem a Benoyem Mathewem

Odkazy

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Incidence a prevalence tendinopatie dolních končetin v běžné populaci. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Léčba syndromu velké trochanterické bolesti: systematický přehled. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte a kol. "Gluteální zátěž versus falešné cvičení pro zlepšení bolesti a dysfunkce u postmenopauzálních žen se syndromem velké trochanterické bolesti. Randomizovaná kontrolovaná studie." Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison a kol. "Gluteální tendinopatie: přehled mechanismů, hodnocení a léčby." Sports Medicine 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison a kol. "Využitelnost klinických testů k diagnostice gluteální tendinopatie potvrzené magnetickou rezonancí u pacientů s bolestí boční kyčle." Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to load (Patogeneze tendinopatie: vyrovnávání reakce na zátěž). Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca a kol. "Edukace a cvičení versus injekční aplikace kortikosteroidů versus vyčkávací přístup k celkovému výsledku a bolesti při gluteální tendinopatii: prospektivní, jednoslepá, randomizovaná klinická studie." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J. a J. S. A. G. Schouten. "Muskuloskeletální bolest v Nizozemsku: prevalence, důsledky a rizikové skupiny, studie DMC3." Pain 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Syndrom větší trochanterické bolesti: epidemiologie a související faktory. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Syndrom velké trochanterické bolesti. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.