Cervikogenní závratě | Diagnostika a léčba

Úvod a patofyziologie

Cervikogenní závrať je definována jako "nespecifický pocit změněné orientace v prostoru a nerovnováhy" a souvisí s dysfunkcí krku. Častěji se vyskytuje u žen a u osob se sedavým zaměstnáním nebo u osob s trvalou polohou krku při práci. Stížnost na závratě je často spíše pocitem závratě v kombinaci s poruchou rovnováhy.

Patomechanismus

Cervikogenní závratě jsou způsobeny senzorickým nesouladem aferentních informací z krku. Na krku se nacházejí důležité proprioceptivní struktury, jako jsou svalová vřeténka a nervová receptorová zakončení. Proto je tato oblast důležitá pro posturální kontrolu a rovnováhu. V důsledku dysfunkce krční páteře (mechanické, degenerativní nebo zánětlivé) dochází k nesouladu aferentního krčního proprioceptivního vstupu se senzorickým vstupem ze zrakového a vestibulárního systému. Tento abnormální aferentní vstup z receptorů/mechanoreceptorů krčních kloubů do vestibulárního jádra způsobuje nesoulad s informacemi z vestibulárního a zrakového systému.

Spouštěči mohou být:

• (Rychlé) pohyby krku, například natažení krku při pohledu vzhůru.
• Snížená ROM krku
• Bolest šíje
• Určité (trvalé) polohy krku

Klinický obraz a vyšetření

Příznaky a symptomy

Při odebírání anamnézy je zřejmé, že pacient má souběžné krční příznaky. Cervikogenní závratě se rozvíjejí postupně, jsou epizodické a mohou trvat několik minut až hodin. Pohyby hlavy a krku reprodukují příznaky závratí. Závratě obvykle nejsou rotační, ale spíše pocit dezorientace, závratě nebo poruchy rovnováhy, který je doprovázen bolestí krku, sníženou pohyblivostí krku a rovnováhou.

Zkouška

Důležité je, že cervikogenní závratě jsou diagnózou vyloučení. To znamená, že nejprve je třeba vyloučit jiné centrální a vestibulární příčiny závratí.

Při kontrole lze pozorovat předsunutý postoj hlavy, větší protrakci ramen a "shrbený" postoj. Ačkoli tyto polohy nejsou obecně patologické, mohou měnit zatížení krčního a ramenního pletence v důsledku změněné funkce svalů. Palpace může odhalit bolestivost svalů a pocit napětí při palpaci svalů krku a ramenního pletence.

Aktivní vyšetření

Měření aktivního rozsahu pohybu krku pro určení potřeby mobilizace krčního kloubu.

Mělo by být posouzeno vnímání polohy kloubů. Studie De Vestela a kol. z roku 2022 zjistila, že pacienti s cervikogenní závratí měli větší chyby při testu vnímání polohy kloubu při natažení krku.

Měření rovnováhy může zahrnovat statickou rovnováhu, například při tandemovém postoji, a dynamickou rovnováhu, například při testu Timed-up and Go, tandemové chůzi nebo funkčním hodnocení chůze. Bylo zjištěno, že větší chyba vnímání polohy kloubů, vysoké skóre v Bournemouthském dotazníku o krku a lepší skóre v Tandemové chůzi byly spojeny s vyšší pravděpodobností výskytu cervikogenních závratí.

Pasivní vyšetření

Palpace krku může odhalit citlivost v subokcipitální oblasti. Palpace krčních příčných výběžků C1 a C2, spinózních výběžků C2 a C3 může odhalit lokální nebo šířící se bolest nebo může vyvolat pocit cervikogenní závratě. K posouzení svalového tonu lze provést palpaci svalů levator scapulae, splenius, rectus, semispinalis a horního trapézu.

K posouzení, zda je narušena pohyblivost horní a dolní krční páteře a cervikothorakálního spojení, a zda tedy může být příčinou cervikogenních závratí, lze provést následující testy.

• Test flexe a rotace

• Přímá PIVM horní krční páteře vsedě
• Nepřímá horní krční PIVM v poloze na zádech
• PIVM vsedě přímo do středu krční páteře
• Hodnocení horní hrudní páteře v ohybu a natažení

Síla a vytrvalost

Pro posouzení síly a vytrvalosti lze provést následující testy.

• Test kranio-cervikální flexe
• Harrisův test - test vytrvalosti hlubokých ohýbačů krku
• Test vytrvalosti krčních extenzorů

Specifické hodnocení závratí

K vyhodnocení cervikogenních závratí lze provést některé specifické testy.

• Test torze děložního hrdla

• Zkouška kroucení krčku hladké stíhačky
• Test diferenciace hlava-krk
• Posturální rovnováha
• Test přemístění děložního čípku
• Test sakadických očních pohybů
• Test stability pohledu
• Test koordinace očí a hlavy

Léčba

V ideálním případě by léčba měla být zaměřena na nálezy z vyšetření. V případě, že vyšetření odhalí omezení rozsahu pohybu, lze použít manuální terapii s přímým nebo nepřímým PIVM horní krční páteře, krční SNAG. K podpoře pozitivních neurofyziologických účinků lze provést trakční manipulaci krční páteře a/nebo krčně-hrudního spojení.

Pro posílení horní krční páteře je třeba provádět posilování a vytrvalostní cvičení. Cviky na hluboké ohýbače a natahovače krku se snadno provádějí a lze je snadno provádět doma nebo v práci.

Senzomotorický trénink by měl být zařazen v případě, že vyšetření odhalí chyby ve vnímání polohy kloubů, potíže s kontrolou očních pohybů a posturální rovnováhou.

• Cvičení na vnímání polohy kloubů a propriocepce
• Okulomotorická cvičení
• Trénink posturální stability a rovnováhy

Odkazy

De Vestel C, Vereeck L, Van Rompaey V, Reid SA, De Hertogh W. Klinické charakteristiky a diagnostické aspekty cervikogenní závratě u pacientů s chronickou závratí: Průřezová studie. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Aug;60:102559. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102559. Epub 2022 Mar 26. PMID: 35364427. 

Malmström EM, Karlberg M, Melander A, Magnusson M, Moritz U. Cervikogenní závratě - muskuloskeletální nálezy před a po léčbě a dlouhodobé výsledky. Disabil Rehabil. 2007 Aug 15;29(15):1193-205. doi: 10.1080/09638280600948383. PMID: 17653993. 

Devaraja K. Přístup k cervikogenním závratím: komplexní přehled jejich etiopatologie a léčby. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Oct;275(10):2421-2433. doi: 10.1007/s00405-018-5088-z. Epub 2018 Aug 9. PMID: 30094486.

Yaseen K, Hendrick P, Ismail A, Felemban M, Alshehri MA. Účinnost manuální terapie při léčbě cervikogenních závratí: systematický přehled. J Phys Ther Sci. 2018 Jan;30(1):96-102. doi: 10.1589/jpts.30.96. Epub 2018 Jan 27. PMID: 29410575; PMCID: PMC5788784.

Knapstad MK, Nordahl SHG, Goplen FK. Klinické charakteristiky u pacientů s cervikogenní závratí: Systematický přehled. Health Sci Rep. 2019 Jul 26;2(9):e134. doi: 10.1002/hsr2.134. PMID: 31624772; PMCID: PMC6784794.

Yacovino DA, Hain TC. Klinické charakteristiky cervikogenních závratí a vertiga. Semin Neurol. 2013 Jul;33(3):244-55. doi: 10.1055/s-0033-1354592. Epub 2013 Sep 21. PMID: 24057828.

Reid SA, Callister R, Snodgrass SJ, Katekar MG, Rivett DA. Manuální terapie cervikogenních závratí: Dlouhodobé výsledky randomizované studie. Man Ther. 2015 Feb;20(1):148-56. doi: 10.1016/j.math.2014.08.003. Epub 2014 Aug 27. PMID: 25220110.

Sung YH. Dysfunkce horní krční páteře a závratě. J Exerc Rehabil. 2020 Oct 27;16(5):385-391. doi: 10.12965/jer.2040612.306. PMID: 33178639; PMCID: PMC7609854.

Carrasco-Uribarren A, Rodriguez-Sanz J, López-de-Celis C, Pérez-Guillen S, Tricás-Moreno JM, Cabanillas-Barea S. Short-term effects of the traction-manipulation protocol in dizziness intensity and disability in cervicogenic dizziness: a randomized controlled trial. Disabil Rehabil. 2022 Jul;44(14):3601-3609. doi: 10.1080/09638288.2021.1872719. Epub 2021 Jan 20. PMID: 33470861.

Carrasco-Uribarren A, Rodríguez-Sanz J, López-de-Celis C, Fanlo-Mazas P, Cabanillas-Barea S. Protokol léčby cervikogenních závratí horní krční páteře: randomizovaná kontrolovaná studie. Physiother Theory Pract. 2022 Nov;38(13):2640-2649. doi: 10.1080/09593985.2021.1972500. Epub 2021 Sep 8. PMID: 34496721.

Treleaven J, Joloud V, Nevo Y, Radcliffe C, Ryder M. Normative Responses to Clinical Tests for Cervicogenic Dizziness: Klinický test torze krční páteře a diferenciační test hlavy a krku. Phys Ther. 2020 Jan 23;100(1):192-200. doi: 10.1093/ptj/pzz143. PMID: 31584656.

L'Heureux-Lebeau B, Godbout A, Berbiche D, Saliba I. Hodnocení paraklinických testů v diagnostice cervikogenních závratí. Otol Neurotol. 2014 Dec;35(10):1858-65. doi: 10.1097/MAO.0000000000000506. PMID: 25058834.

De Vestel C, Vereeck L, Reid SA, Van Rompaey V, Lemmens J, De Hertogh W. Systematický přehled a metaanalýza terapeutické léčby pacientů s cervikogenní závratí. J Man Manip Ther. 2022 Oct;30(5):273-283. doi: 10.1080/10669817.2022.2033044. Epub 2022 Apr 6. PMID: 35383538; PMCID: PMC9487935.

Chu ECP, Lo FS, Bhaumik A. Pravděpodobný vliv předsunutého držení hlavy na stabilitu horní krční páteře. J Family Med Prim Care. 2020 May 31;9(5):2517-2520. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_95_20. PMID: 32754534; PMCID: PMC7380784.

Vural M, Karan A, Albayrak Gezer İ, Çalışkan A, Atar S, Yıldız Aydın F, Coşkun Benlidayı İ, Gökşen A, Koldaş Doğan Ş, Karacan G, Erdem R, Eda Kurt E, Kesiktaş FN, Aydın T, Şahin N, Aydın Z, Ordahan B, Türkoğlu G, Reşorlu H, Döner D, Yılmaz F, Bertan H, Dülgeroğlu D, Karaahmet ÖZ, Sonel Tur B, Moustafa E, Borman P, İskender Ö, Ay S, Kurtaran A, Şirzai H, Evcik D, Çapan N, Erhan B, Alptekin HK, Ural Hİ. Prevalence, etiologie a biopsychosociální rizikové faktory cervikogenních závratí u pacientů s bolestí šíje: Průřezová studie z více center. Turk J Phys Med Rehabil. 2021 Dec 1;67(4):399-408. doi: 10.5606/tftrd.2021.7983. PMID: 35141479; PMCID: PMC8790272.