Cervikální spondylotická myelopatie (CMS) | Diagnostika a léčba

Úvod a epidemiologie

Cervikální spondilotická myelopatie (CSM) je neurologický stav, který je hlavní příčinou poranění míchy u dospělých. Jednoduše řečeno, jedná se o kompresi nebo poškození míchy v krku, především v důsledku přirozeného procesu stárnutí, který postihuje krční obratle. Termín „myelopatie“ pochází z řeckých slov „myelon“, což znamená „mícha“ a „patos“, což znamená „nemoc“.

Epidemiologické studie poskytly cenné poznatky o CSM. Northover et al. (2012) provedli observační studii zahrnující 41 pacientů a jejich výsledky ukázaly poměr mužů a žen 2,7:1, přičemž průměrný věk v době diagnózy byl 63,8 let. Bylo zjištěno, že CSM obvykle postihuje více segmentů krční páteře, přičemž nejčastěji je postižena úroveň C5/C6.

Kromě toho Aizawa et al. (2016) provedli studii operací páteře provedených v letech 1998-2012. Zjistili, že 19,8 % těchto operací se týkalo krční myelopatie, což poukazuje na prevalenci tohoto onemocnění v širším kontextu zdraví páteře. Významné místo v jejich výzkumu zaujímaly i další problémy s páteří, jako je stenóza bederního páteřního kanálu (35,9 %) a hernie bederní ploténky (27,7 %).

CSM je komplexní zdravotní stav s multifaktoriální patofyziologií, která zahrnuje strukturální změny v krční páteři. K jeho rozvoji a rozvoji přispívá několik klíčových faktorů:

Rizikové faktory:

1. Trauma: Traumatické události, jako jsou nehody nebo zranění, mohou urychlit degeneraci plotének krční páteře a zvýšit riziko CSM.
2. Axiální závaží na krku/hlavě: Činnosti, které zahrnují nesení nadměrné axiální hmotnosti na krk nebo hlavu, mohou vést ke zvýšenému mechanickému namáhání krční páteře, zhoršovat degeneraci ploténky a další strukturální změny.
3. Genetická predispozice obratlů: Někteří jedinci mohou mít genetické dispozice, díky nimž jsou jejich krční obratle náchylnější k degenerativním změnám, které mohou přispívat k CSM.
4. Kouření: Je známo, že kouření má škodlivé účinky na zdraví cév a okysličení tkání, což může zhoršovat progresi CSM a s ní spojených příznaků.

Patofyziologie

1. Degenerace disku (vyboulení disku) : CSM často začíná degenerací meziobratlových plotének v krční páteři, což způsobuje jejich vyboulení nebo vyčnívání do páteřního kanálu.
2. Subperiostální kostní formace (ventrálně od páteřního kanálu): V reakci na zvýšené mechanické namáhání vytváří tělo novou kostní tkáň na přední (ventrální) straně páteřního kanálu, čímž se může zúžit prostor pro míchu.
3. Osifikace zadního podélného vazu: Zadní podélný vaz může podléhat osifikaci, tvrdnutí a kalcifikaci, což přispívá k zúžení páteřního kanálu.
4. Hypertrofie ligamentum flavum: Hypertrofie ligamentum flavum způsobuje jeho zesílení a snížení pružnosti, což dále zasahuje do prostoru páteřního kanálu a stlačuje míchu.

Tyto strukturální změny společně vedou k útlaku a zúžení páteřního kanálu, což má za následek charakteristické příznaky a komplikace spojené s CSM. Rozpoznání těchto rizikových faktorů a pochopení patofyziologických mechanismů je zásadní pro prevenci i léčbu. Pro zmírnění dopadů těchto strukturálních změn na míchu je zásadní včasná diagnóza a vhodná intervence.

Klinická prezentace a vyšetření

Cervikální spondylotická myelopatie (CSM) je charakterizována řadou klinických příznaků a symptomů, ačkoli neexistují žádné specifické znaky, které by tento stav výhradně definovaly. U pacientů s CSM se mohou vyskytnout následující příznaky:

1. Abnormality chůze: Pacienti často vykazují změny v chůzi, které mohou zahrnovat nejistou chůzi, klopýtání a potíže s udržením rovnováhy.

2. Ztuhlost krční páteře: CSM může vést ke ztuhlosti a omezenému rozsahu pohybu v krku, což ztěžuje pohodlný pohyb hlavy.

3. Ostrá bolest v pažích: Pacienti mohou hlásit ostrou, vystřelující bolest a nepříjemné pocity v pažích. Tyto příznaky jsou často spojeny s útlakem nervů v krční páteři.

4. Motorická dysfunkce: Motorické problémy jsou běžné a mohou se projevovat svalovou slabostí, koordinačními potížemi a snížením jemné motoriky, například při manipulaci s předměty.

5. Změny pocitů: Časté jsou smyslové změny, které mohou zahrnovat brnění, necitlivost nebo pocit "špendlíků a jehel" v pažích a rukou.

6. Ztráta síly: U pacientů může dojít ke ztrátě síly v horních končetinách, což vede k obtížím při každodenních úkonech a činnostech.

7. Snížená propriocepce: Propriocepce, tedy vnímání polohy a pohybu těla, může být narušena, což ztěžuje koordinaci pohybů.

8. Problémy s toaletou: Někteří pacienti mohou mít v důsledku postižení míchy potíže s ovládáním močového měchýře nebo střev.

9. Znamení L'Hermitte: Jedná se o charakteristický příznak charakterizovaný pocitem podobným elektrickému šoku, který při ohnutí krku vyzařuje dolů po páteři a do končetin. Jedná se o klasický ukazatel postižení krční míchy u CSM.

Tyto rozmanité příznaky se mohou u jednotlivých osob lišit svou závažností, takže klinický obraz CSM je u každého pacienta jedinečný. Rozpoznání těchto projevů je zásadní pro stanovení diagnózy a včasnou intervenci, která zabrání dalšímu poškození míchy a zlepší kvalitu života pacienta.

Zkouška

Při podezření na CSM může terapeut použít následující testovací klastr(Cook et al. 2010), aby mu pomohl při rozhodování:

Cook a kol. (2010) vytvořili shluk prediktivních nálezů klinických testů pro vzorek pacientů s použitím klinické diagnózy jako referenčního standardu pro daný stav. Cílem shluku je odhalit onemocnění v časných stadiích, aby bylo možné vyloučit onemocnění během screeningu.

Pět testů nebo charakteristik pacienta zahrnutých do pravidla je následujících:

1. Odchylka brány, která se projevuje jako abnormálně široká chůze, ataxie nebo spastická brána.
2. Pozitivní Hoffmanův test nebo Hoffmanův příznak , který je charakterizován reflexní kontrakcí palce a ukazováčku při překlopení distální části prostředníku.
3. Invertovaný supinátorový příznak, který se vyvolá rychlým poklepem v blízkosti styloidního výběžku vřetenní kosti, který je úponem šlachy brachioradialis, a projeví se při flexi prstů nebo mírné extenzi lokte.
4. Pozitivní Babinski znak , který se projevuje jako prodloužení palce a vějířování ostatních čtyř prstů při hlazení na boční straně chodidla od paty dopředu k palci.
5. Věk vyšší než 45 let.

Pokud jsou tedy 3+/5 z pěti výše uvedených charakteristik pozitivní, je poměr pravděpodobnosti pozitivní myelopatie krční spondylózy 30,9. Pokud je pouze jeden z nich kladný, je pravděpodobný záporný poměr 0,18.

VÝRAZNĚ ZLEPŠIT SVÉ ZNALOSTI O BOLESTECH ZAD ZDARMA

• • Název*
• • E-mail*

Léčba

Jakmile je potvrzena diagnóza cervikální spondylotické myelopatie (CSM), je třeba se především rozhodnout, zda zvolit operační nebo neoperační léčbu. CSM je obvykle považována za chirurgické onemocnění, protože studie prokázaly, že neoperační léčba vede v průběhu času k významnému zhoršení každodenních životních aktivit. Konkrétně na konci jednoho roku vede neoperativní léčba k 6% míře poškození, která se po dvou letech zvyšuje na 21 %, po třech letech na 28 % a po deseti letech na výrazných 56 %. (Fehlings et al. 2017)

Doposud chybějí studie na vysoké úrovni, které by přímo srovnávaly výsledky operační a neoperační léčby v případech cervikální spondylotické myelopatie (CSM). Přesto byly z různých výzkumů získány významné poznatky. Sampath et al. (2000) provedli prospektivní multicentrickou nerandomizovanou studii zaměřenou na srovnání chirurgické a neoperační léčby CSM. Jejich výsledky ukázaly, že pacienti po operaci mají tendenci dosahovat lepších výsledků, které zahrnují funkční stav, celkovou bolest a úlevu od neurologických příznaků, přestože před operací měli vyšší zátěž onemocněním.

V roce 2013 Rhee et al. publikovali systematický přehled léčby CSM, ve kterém nedoporučují u pacientů se středně těžkou až těžkou myelopatií jako primární přístup neoperační léčbu. Navrhli, že jedinci s mírnou myelopatií by se mohli zpočátku rozhodnout pro neoperativní léčbu, ale měli by být pečlivě sledováni kvůli jakýmkoli známkám zhoršení.

V roce 2017 se společnost AOSpine North America a Společnost pro výzkum krční páteře (CSRS)) společně vydaly pokyny pro léčbu CSM v závislosti na její závažnosti. U pacientů s mírnou CSM je třeba zvážit možnost chirurgického zákroku nebo zkoušku strukturované rehabilitace pod dohledem. Pokud neoperační léčba nepřinese zlepšení nebo se stav pacienta zhorší, doporučuje se chirurgický zákrok. V případě středně závažné až závažné CSM se v pokynech důrazně doporučuje chirurgický zákrok. Pacienti s kompresí krční míchy, u nichž však chybí jasné známky myelopatie nebo komprese kořene, by měli být poučeni o rizicích progrese onemocnění, měli by být poučeni o příznacích, na které je třeba dávat pozor, a měli by být pravidelně klinicky sledováni.

U pacientů, u nichž se projeví komprese krční míchy spolu s prokázanou radikulopatií, autoři navrhují zvážit buď chirurgickou léčbu, nebo strukturovanou rehabilitaci s pečlivým sledováním. V následující tabulce jsou shrnuty pokyny pro léčbu CSM z roku 2017, rozdělené podle závažnosti:

Chcete se dozvědět více o krční oblasti a zejména o krční radikulopatii? Pak se podívejte na naše články na blogu a přehledy výzkumu:

• Určení stupně krční radikulopatie
• Proč mohou být Dermatomapy stále užitečné
• 3 pravdy, které vám univerzita neřekla o radikulárním syndromu
• Fyzioterapie bolestivých radikulopatií

Odkazy

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Retrospektivní srovnání výsledků chirurgické léčby pacientů s hrudní myelopatií způsobenou osifikací zadního podélného vazu: Zadní dekomprese s instrumentovanou fúzí páteře versus modifikovaná přední dekomprese zadním přístupem. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Klastrové klinické nálezy pro diagnózu myelopatie krční páteře. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Pokyny pro klinickou praxi pro léčbu degenerativní cervikální myelopatie: úvod, zdůvodnění a rozsah. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Pokyny pro klinickou praxi pro léčbu pacientů s degenerativní cervikální myelopatií: doporučení pro pacienty s lehkým, středně těžkým a těžkým onemocněním a pro pacienty bez myelopatie s prokázanou kompresí míchy. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Cervikální spondylotická myelopatie: průvodce diagnostikou a léčbou. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Neoperační léčba cervikální myelopatie: systematický přehled. Páteř, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Výsledky pacientů léčených pro cervikální myelopatii: prospektivní multicentrická studie s nezávislým klinickým hodnocením. Páteř, 25(6), 670-676.