Krční radikulopatie | Diagnostika a léčba pro lékaře

Úvod a epidemiologie

Cervikální radikulární syndrom je souhrnný termín zahrnující cervikální radikulární bolest a/nebo cervikální radikulopatii. Přestože se v literatuře synonymně používají pojmy "radikulární bolest" a "radikulopatie", nejedná se o totéž. Radikulární bolest je definována jako "bolest vyvolaná ektopickými výboji vycházejícími z dorzálního kořene nebo jeho ganglia". Nejčastější příčinou je hernie disku (hernia nucleus pulposus, HNP) a zánět postiženého nervu, který se zdá být rozhodujícím patofyziologickým procesem. Radikulopatie je další samostatnou jednotkou. Jedná se o neurologický stav, kdy je zablokováno vedení podél míšního nervu nebo jeho kořenů(Bogduk et al. 2009).
To vede k objektivním příznakům ztráty neurologických funkcí, jako je ztráta senzoriky (hypoestezie nebo anestezie), ztráta motoriky (paréza nebo atrofie) nebo porucha reflexů (hyporeflexie).

U krční páteře jsou skutečný výhřez disku a herniace jádra páteře vzácné. Neurální otvor je ohraničen ventrálně nekrytým obratlovým kloubem a dorzálně horním kloubním výběžkem kaudálního obratle. Kompresivní radikulopatie vznikají v důsledku mechanické deformace nervového kořene buď hypertrofovanými fasetovými klouby nebo nekrytými klouby, výhřezem disku, spondylotickým výronem obratlového těla nebo kombinací těchto faktorů(Abbed et al.). 2007). HNP tvoří asi 20-25 % cervikálních radikulopatií a degenerativní onemocnění disku (DDD) asi 70-75 %(Roth et al. 2009).
Přehled od Van Zunderta a kol. (2010) uvádí roční incidenci 82,3 nových případů cervikálního radikulárního syndromu na 100 000 osob, s upravenou incidencí 107 u mužů a 64 u žen. Studie také uvádí, že nejčastěji postiženým nervovým kořenem je C7, a to ve 45-60 % všech případů, následuje C6 (20-25 %) a C5 a C8 s oběma kořeny po 10 %.

Klinická prezentace a vyšetření

Příznaky a symptomy

Následující příznaky mohou svědčit pro bolest krku III. stupně(Bono et al. 2011, Kuijper et al. 2008):

• Bolest v oblasti krku je ve srovnání s bolestí paže menší, navíc je možná bolest lopatek a periskapulární bolest.
• Pohyby a manévry na krku zvyšující intraspinální tlak, např. kašel.
  a kýchání zhoršuje bolest nebo mravenčení v paži
• Různé stupně parestézie, ztráta citlivosti (hypoestézie) v dermatomální oblasti postiženého nervového kořene.
• Identifikace omezeného rozsahu pohybu krční páteře, definovaného jako rotace menší než 60 stupňů nebo omezená a bolestivá rotace.
• Různé stupně motorické slabosti (parézy) v myotomu postiženého nervového kořene.
• Různý stupeň snížení hlubokých šlachových reflexů (hyporeflexie) příslušného nervového kořene.
• Mezi atypické příznaky patří deltová slabost, lopatkové křídlo, slabost vnitřních svalů ruky, bolest na hrudi nebo hluboko v prsou a bolesti hlavy.

Zkouška

Po odebrání anamnézy jste možná vyslovili hypotézu MKN (Mezinárodní klasifikace nemocí), že váš pacient trpí cervikálním radikulárním syndromem.  Klinickou nejistotu pak můžete dále snížit provedením fyzikálních testů, které hypotézy vyloučí nebo potvrdí. První testovací baterie je zaměřena na reprodukci nebo zmírnění radikulární bolesti a/nebo parestézie:

Pozitivní Spurlingův test je velmi specifický test, který může potvrdit diagnózu cervikálního radikulárního syndromu. Test je pozitivní při reprodukci příznaků, jako je bolest a parestézie v paži a ruce.

Další ortopedická vyšetření k diagnostice cervikálního radikulárního syndromu jsou:

• Klastr Wainner
• Cervikální distrakční test
• Znamení abdukce ramene
• Valsalvův manévr
• Test stisku paže
• Test tornáda na krku

Ve druhé části vyšetření byste měli provést neurologické vyšetření zaměřené na přítomnost a stupeň radikulopatie, zhodnocení hyporeflexie, hypoestezie a parézy:

Následující video o dermatomovém testování bylo převzato z formuláře Americké asociace pro poranění páteře (ASIA):

Lee a kol. (2008) vyhodnotili literaturu a vytvořili složenou mapu dermatomů na základě publikovaných údajů z pěti prací, které považovali za experimentálně nejspolehlivější. Jejich mapy vypadají takto:

O spolehlivosti dermatomových map se vedou rozsáhlé diskuse. Pokud se o tom chcete dozvědět více, podívejte se na naše články na blogu a recenze výzkumu:

• Určení stupně krční radikulopatie
• Proč mohou být Dermatomapy stále užitečné
• 3 pravdy, které vám univerzita neřekla o radikulárním syndromu

Myotomy horních končetin můžete otestovat podle následujícího videa:

Uvědomte si, že cervikální radikulopatie může být imitována úponem periferního nervu. Další informace naleznete v následujících videích:

• Radikulopatie C5 nebo entrapment supraskapulárního nervu?
• Radikulopatie C6, C7 nebo syndrom karpálního tunelu?
• Radikulopatie C8 nebo zachycení loketního nervu? 

5 ZÁKLADNÍCH MOBILIZAČNÍCH / MANIPULAČNÍCH TECHNIK, KTERÉ BY MĚL OVLÁDAT KAŽDÝ FYZIOTERAPEUT

• • Název*
• • E-mail*

Léčba

Stejně jako u specifických bolestí krku by léčba měla vycházet z výsledků anamnézy a vyšetření pacienta. Cílem je zaměřit se na modifikovatelné negativní prognostické faktory, které lze ovlivnit terapií. Faktory, které můžeme přímo pozitivně ovlivnit, jsou vysoká míra bolesti, postižení, rozsah pohybu a snížená pohyblivost kloubů. Faktory, které lze ovlivnit přímo prostřednictvím poradenství a vzdělávání, ale také nepřímo prostřednictvím léčby, jsou strach z pohybu, katastrofické myšlení a pasivní zvládání.
Pokud si projdete seznam prognostických faktorů, zjistíte, že je zde poměrně dost faktorů, které těžko ovlivníme nebo neovlivníme. Pokud u pacienta převažují psychosociální faktory nebo faktory související s prací, Bier et al. (2017) doporučují zvážit kontaktování dalších lékařských odborníků, jako jsou psychologové nebo fyzioterapeut specializující se na pracovní rehabilitaci.
V případě cervikálního radikulárního syndromu doporučují pokyny Nizozemské královské společnosti fyzioterapeutů poučit pacienta o benigním průběhu cervikálního radikulárního syndromu a o tom, že bolest paže obvykle odezní sama. Dále pacientovi doporučte, aby zůstal aktivní, ale také aby se vyhýbal pohybům a činnostem, které zhoršují vyzařující bolest nebo jiné obtíže paže.

Co říkají důkazy o účinné léčbě?
Thoomes et al. (2016) provedli přehled a zmiňují, že důkazů o manuální terapii a fyzioterapii je málo a většina intervencí je hodnocena pouze v jedné randomizované kontrolované studii (RCT). Kuijper et al. (2009) porovnávali (1) fyzioterapii zaměřenou na posilovací cvičení krku a horních končetin s (2) polotuhým krčním límcem s (3) vyčkávacím přístupem u pacientů s akutní bolestí krku. Jejich výsledky ukázaly, že ve všech třech skupinách došlo po 6 týdnech sledování ke snížení bolesti a postižení měřeného indexem NDI (Neck Disability Index). Ve skupině s fyzioterapií a skupině s krčním límcem došlo k významně většímu snížení bolesti ve srovnání s kontrolní skupinou, přičemž pouze skupina s límcem vykázala významně lepší snížení NDI ve srovnání s kontrolní skupinou. Zatímco tato vysoce kvalitní studie byla provedena v ambulantním prostředí nemocnice, Keating et al. (2019) porovná multimodální fyzioterapeutický přístup se skupinou vyčkávajících pacientů s akutním cervikálním radikulárním syndromem v primární praxi.

Překvapivě neexistuje jediná studie, která by srovnávala účinnost cvičení krku při cervikálním radikulárním syndromu s kontrolní skupinou. Z tohoto důvodu není možné odhadnout léčebný účinek kraniocervikálních flexních cvičení, ačkoli jsou běžně předepisována. Následující video vám přiblíží, jaká cvičení lze při léčbě použít:

Zatímco pro mobilizaci hrudníku nejsou k dispozici žádné důkazy , Young et al. (2019) zjistili, že "jedno sezení hrudní manipulace vedlo u pacientů s krční radikulopatií ke zlepšení bolesti, postižení, krční ROM a výdrže hlubokých krčních flexorů. Pacienti léčení manipulací častěji uváděli alespoň mírnou změnu příznaků krku a horních končetin do 48 až 72 hodin po léčbě."
Studie nižší kvality Ragonese et al. (2009, přímý odkaz není k dispozici) srovnávali manuální terapii s posilovacími cviky a kombinací obou intervencí. Výsledky této studie naznačují, že multimodální léčebný přístup využívající kombinaci manuální terapie a posilovacích cviků je lepší než léčba pouze jednou z těchto intervencí.

Nee et al. (2012) srovnávali "management nervové tkáně", který zahrnoval techniky manuální terapie a cvičení pro klouzání po nervech, které byly doporučovány pro snížení mechanické citlivosti nervů, po dobu 4 ošetření během 2 týdnů s přístupem "vyčkej a uvidíš". Zjistili, že v experimentální skupině došlo ke zlepšení bolestí krku a rukou a zdravotního postižení podle účastníků v porovnání s kontrolní skupinou.
Kim a kol. (2017) srovnávali nervovou mobilizaci s manuální trakcí se samotnou manuální trakcí. Obě intervence se prováděly třikrát týdně po dobu 8 týdnů. Po 4 a 8 týdnech zjistili zlepšení bolesti, postižení, rozsahu pohybu a svalové vytrvalosti hlubokých krčních flexorů u kombinované skupiny oproti skupině s trakcí.

V následujícím videu můžete vidět příklad nervových kluzáků a napínáků, které mohou pacienti provádět jako domácí cvičení:

O krční trakci jako možnosti léčby cervikálního radikulárního syndromu se vedou diskuse. Romeo a kol. (2018) provedli systematický přehled a metaanalýzu a zjistili, že mechanická trakce - přidaná k fyzioterapii - má významný vliv na bolest v krátkodobém a střednědobém horizontu a na postižení ve střednědobém horizontu. Manuální trakce měla v krátkodobém horizontu významný vliv na bolest. Došli k závěru, že současná literatura do jisté míry podporuje používání mechanické a manuální trakce pro CR jako doplněk k jiným fyzikálním terapeutickým postupům pro snížení bolesti, ale s menším účinkem na funkci/disabilitu.

Chirurgická léčba

Engquist a kol. (2013) porovnávali výsledky operace a fyzioterapie se samotnou fyzioterapií. Ukázali, že operace s fyzioterapií vedla během prvního pooperačního roku k rychlejšímu zlepšení, přičemž došlo k významně většímu zlepšení bolesti krku a celkového hodnocení pacienta než u samotné fyzioterapie, ale rozdíly mezi skupinami se po dvou letech snížily. Proto dospěli k závěru, že před volbou chirurgického zákroku by měla být vyzkoušena strukturovaná fyzioterapie.
Další studie Peolssona a kol. (2013) rovněž srovnávali operaci s fyzioterapií a samotnou fyzioterapii. Při dvouletém sledování nevykazovaly skupiny žádný významný rozdíl ve vytrvalosti krčních svalů, manuální zručnosti a síle úchopu pravé ruky. Autoři proto také dospěli k závěru, že fyzioterapie by měla předcházet rozhodnutí o operaci.
Konečně starší studie Perssona a kol. (1997) srovnávali chirurgickou léčbu cervikálního radikulárního syndromu s fyzioterapií nebo krčním límcem. Po čtyřech měsících uváděla skupina operovaných méně bolesti, menší ztrátu citlivosti a lepší svalovou sílu ve srovnání se dvěma konzervativními skupinami. Při jednoročním sledování však nebyl mezi žádnou ze tří skupin zjištěn významný rozdíl.
Zatímco tedy operace může ve střednědobém horizontu zlepšit příznaky, z dlouhodobého hlediska se zdá, že výsledky fyzioterapie a operace jsou stejné.
Chcete se dozvědět více o krční radikulopatii? Pak se podívejte na naše články na blogu a přehledy výzkumu:

• Určení stupně krční radikulopatie
• Proč mohou být Dermatomapy stále užitečné
• 3 pravdy, které vám univerzita neřekla o radikulárním syndromu
• Fyzioterapie bolestivých radikulopatií

Odkazy

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Cervikální radikulopatie: patofyziologie, prezentace a klinické hodnocení. Neurochirurgie, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Definice a fyziologie bolesti zad, přenesené bolesti a radikulární bolesti. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Klinické pokyny založené na důkazech pro diagnostiku a léčbu cervikální radikulopatie způsobené degenerativními onemocněními. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Chirurgická versus nechirurgická léčba cervikální radikulopatie: prospektivní, randomizovaná studie srovnávající operaci a fyzioterapii se samotnou fyzioterapií s dvouletým sledováním.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). Randomizovaná kontrolovaná studie multimodální fyzioterapie versus poradenství u nedávno vzniklé bolestivé cervikální radikulopatie - protokol studie PACeR. BMC musculoskeletal disorders, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Účinky nervové mobilizace na bolest, postižení, ROM a výdrž hlubokých flexorů u pacientů s cervikální radikulopatií. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Degenerativní cervikální radikulopatie: diagnostika a konzervativní léčba. Recenze. European journal of neurology, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). Přístup k lidským dermatomům založený na důkazech. Klinická anatomie: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). Léčba nervové tkáně přináší okamžitý klinicky relevantní přínos bez škodlivých účinků pro pacienty s bolestí krku a paže související s nervy: randomizovaná studie. Journal of physiotherapy, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Výsledky fyzických funkcí u pacientů s cervikální radikulopatií po samotné fyzioterapii ve srovnání s přední operací následovanou fyzioterapií: prospektivní randomizovaná studie s dvouletým sledováním.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Cervikální radikulopatie: Bolest, svalová slabost a ztráta citlivosti u pacientů s cervikální radikulopatií léčených operací, fyzioterapií nebo krčním límcem Prospektivní kontrolovaná studie. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Cervikální radikulopatie: účinnost přidání trakce k fyzikální terapii - systematický přehled a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. Physical Therapy, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Cervikální radikulopatie. Nemoc za měsíc: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Účinnost manuální terapie cervikální radikulopatie, přehled. Chiropraxe a manuální terapie, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Okamžité a krátkodobé účinky manipulace s hrudní páteří u pacientů s cervikální radikulopatií: randomizovaná kontrolovaná studie. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Radikulární bolest krční páteře. Intervenční medicína bolesti založená na důkazech: Podle klinických diagnóz, 18-30.