Kolem talokrurálního kloubu; buď více laterálně, nebo více mediálně.

Profil pacienta

• Předchozí distorze kotníku (inverzní trauma 85 %)
• Sportovec
• Prevalence 20-40 % po akutní distorzi
• Ženy > muži
• Mladí > dospělí

Patofyziologie

Spouštěč

• Recidivující distorze kotníku
• Špatně zvládnuté inverzní poranění kotníku

Příčina

• Mechanická nestabilita: Ligamentózní laxita, kostní abnormality tibiotarzálního komplexu, omezený ROM v dorzální flexi.
• Funkční nestabilita
  • Svalové postižení: Golgiho-šlachový aparát, svalové vřeténko;
  • Postižení kloubů:nervosvalové vřeténko, Ruffiniho receptory, Paciniho tělíska, chronická synovitida
• Recidivující zkreslení: Vzniká v důsledku mechanické a/nebo funkční nestability

Mechanismy bolesti

• Periferní mechanická nocicepce: lokalizovaná bolest, závislá na zátěži, chování "zapnuto/vypnuto", omezení ROM v jednom směru.
• Periferní neurogenní: Ztráta síly a funkce, pocit nestability
• Výstup: Problémy s rovnováhou, "ustupování", omezení ROM, otoky

Tkáňové mechanismy

Mechanismy hojení tkání překonávají fáze hojení tkání. Nestabilita z mechanické nebo funkční příčiny. Opakující se deformační trauma může znovu a znovu spouštět mechanismy hojení tkání, což vede k nestabilitě a zvýšené bolesti.

Kurz

Dobrá prognóza při konzervativní léčbě 6 týdnů u funkční nestability, prognóza se stále zhoršuje u mechanické nestability, slabosti m. peroneus nebo proprioceptivního deficitu, špatná dlouhodobá prognóza bez léčby.

Historie

Anamnéza mnohočetných deformit kotníku: často inverzní trauma. Dlouhá historie (měsíce - 1 rok). Podstoupil léčbu včetně fyzioterapie

• Lokalizovaná bolest
• Tupý až bodavý
• Deep
• Tuhý
• Otok
• Nestabilita
• "Ustupování"
• Ztráta síly/funkce
• Proprioceptivní obtíže

Fyzikální vyšetření

Prohlídka a palpace
Změny chůze, posun váhy, špatné postavení při nošení váhy, valgozita/vargozita v závislosti na mediálním nebo laterálním poranění, možný otok.

Aktivní zkouška
Síla: fibularis longus/brevis, gluteus medius; omezená dorziflexe AROM

Funkční hodnocení
Postoj na jedné noze, skákání, přeskakování, specifické sportovní pohyby, krok nahoru/dolů, minidřepy

Speciální testování

Neurologické
Možné smyslové a motorické poruchy

Pasivní zkouška
Omezená dorziflexe PROM, subtalární/talokrurální/tibiofibulární hypermobilita

Další testování
SLR s rozlišením na n. peroneus/tibialis může být pozitivní. Vždy posuzujte zkreslení kotníku

Diferenciální diagnostika

• Obecné
  1. Zlomeniny: patní kosti, lýtkové kosti, holenní kosti, nártní kosti
  2. Přetržení vazů
  3. Vykloubení tarzální kosti
  4. Prasknutí syndesmózy
  5. Osteochondrální léze
  6. Subchondrální poškození
  7. Hluboká žilní trombóza
• Funkční nestabilita
  1. CRPS
  2. Poranění šlach
  3. Artritida
  4. Osteofyty, poškození chrupavky
  5. Syndrom sinus tarsi
  6. Postižení měkkých tkání

Strategie

Konzervativní nad chirurgickou. Vzdělávání pacientů. Manuální terapie. Nahrávání. Obnovení rovnováhy a vyrovnání. Funkční trénink. Specifická sportovní cvičení.

Intervence

Vzdělávání pacientů: Prognóza, příčina a zdroj problému

Manuální terapie: Pasivní mobilizace III. stupně v dorziflexi, moby/manipulace fibuly

Páska/šňůra: Stabilizace klenby na začátku a zejména během aktivit

Zarovnání: Trénink propriocepce, trénink vnitřních svalů nohou

Vyváženost: Posturální kontrola; změna opěrného povrchu, vizuální kontrola

Funkční/sportovní trénink

1. Bonnel, F., Toullec, E., Mabit, C., Tourné, Y., Sofcot. (2010). Chronická nestabilita kotníku: biomechanika a patomechanika poranění vazů a souvisejících lézí. Orthop Traumatol Surg Res, 96(4), 424-432.
2. Chan, K. W., Ding, B. C., Mroczek, K. J. (2011). Akutní a chronická laterální nestabilita kotníku u sportovce. Bull NYU Hosp Jt Dis, 69(1), 17-26.
3. Cruz-Díaz, D., Lomas Vega, R., Osuna-Pérez, M. C., Hita-Contreras, F. Martínez-Amat, A. (2014). Účinky kloubní mobilizace na chronickou nestabilitu hlezna: randomizovaná kontrolovaná studie. Disabil Rehabil, 1-10.
4. Halasi, T., Kynsburg, A., Tállay, A., Berkes, I. (2004). Vývoj nového skóre aktivity pro hodnocení nestability kotníku. Am J Sports Med, 32(4), 899-908.
5. Hertel, J. (2002). Funkční anatomie, patomechanika a patofyziologie laterální nestability kotníku. J Athl Train, 37(4), 364-375.
6. Hiller, C. E., Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M. (2011). Chronická nestabilita kotníku: vývoj modelu. J Athl Train, 46(2), 133-141.
7. Hintermann, B., Valderrabano, V., Boss, A., Trouillier, H. H., Dick, W. (2004). Mediální nestabilita kotníku: explorativní prospektivní studie padesáti dvou případů. Am J Sport Med, 32(1), 183-190.
8. Hoch, M. C., McKeon, P. O. (2011). Mobilizace kloubů zlepšuje časoprostorovou posturální kontrolu a rozsah pohybu u osob s chronickou nestabilitou kotníku. J Orthop Res, 29(3), 326-332.
9. Valderrabano, V., Leumann, A., Pagenstert, G., Frigg, A., Ebneter, L., Hintermann, B. (2006). Chronická nestabilita kotníku při sportu - přehled pro sportovní lékaře. Sportverletz Sportschaden, 20(4), 177-183.
10. Verhagen, E., van der Beek, A., Twisk, J., Bouter, L., Bahr, R., van Mechelen, W. (2004). Účinek proprioceptivního tréninkového programu na balanční desce pro prevenci podvrtnutí kotníku: prospektivní kontrolovaná studie. Am J Sports Med, 32(6),1385-1393.