Často nad inzertem (střední část šlachy 2-6 cm)

Přímý úpon/kostní spojení

Profil pacienta

• Převažuje ve všech skupinách
• Většinou běžící populace

Patofyziologie

Podle studie Soslowského a kol. (2002) vede kombinace tahového zatížení a vnějšího stlačení k největšímu poškození šlach. Intenzivní zatížení šlach vede k čisté degradaci kolagenu po dobu až 36 hodin (Magnussen et al. 2010). Tato intenzivní zátěž zahrnuje vysoké a rychlé zátěžové aktivity. Nedostatečný odpočinek může vést k nevratným degenerativním změnám šlachy.
Patologická šlacha má lepší strukturu než šlacha normální (Docking &Cook al. 2015). To znamená, že tyto šlachy můžeme zatížit, protože máme spoustu dobré tkáně. Jakákoli terapie patologie šlach není nutná, protože strukturu patologické části stejně nemůžeme změnit. Z tohoto důvodu Docking a jeho kolegové přišli s citátem "Léčte koblihu, ne díru" - jinými slovy, zaměřte se na zdravou strukturu, a ne na patologickou část.

Kurz

Přerušovaná bolest, závislá na zátěži; bolest se může spontánně snižovat během aktivity a zvyšovat po ní; ztuhlost šlachy po delší imobilizaci (např. vsedě).
Pozitivní výsledky po zátěžovém programu lze očekávat přibližně po 3 měsících, i když v chronických případech může rehabilitace trvat i více než 1 rok.

Historie

• Vysoce lokalizovaná bolest (pacient může označit oblast bolesti 1-2 prsty)
• Značka Hallmark: Ranní ztuhlost
• Kontrola: Svalové ochabnutí lýtek
• Nástup v souvislosti se změnami tréninkové zátěže (zejména aktivity s vysokou a rychlou zátěží).
• Bolest maximální 24 hodin po aktivitách SSC
• Proporcionální vztah mezi bolestí a zátěží

Fyzikální vyšetření

Prohlídka/palpace

• Případně viditelné ztluštění šlachy nebo šlachového rozhraní;
• Svalové ochabnutí postiženého lýtka
• Bolest při palpaci šlachy (Midportion: 2-3 cm nad kalkaneální inzertou, v místě inzerce: spojení kosti a šlachy)
• PROM: Rizikovým faktorem může být nadměrný i snížený rozsah pohybu v dorzální flexi.

Aktivní zkouška

• Proporcionální vztah mezi bolestí a zátěží: například zvedání lýtek < zvedání lýtek na jedné noze s rychlostí < skákání < skákání na jedné noze.
• Síla/vytrvalost lýtek pomocí testu maximálního zvedání lýtek na jedné noze
• Hopping: Zhodnoťte bolest a kvalitu (čím méně kontaktu se zemí, tím lépe) a chyby (pokrčení kolene, dopad paty).

Speciální testování 

Diferenciální diagnostika

• Přetržení Achillovy šlachy: Thomsonův test
• Paratenonitida: Krepitus, nadměrný otok, bolest při jakémkoli pohybu (i bez zátěže), uzlina se při Arc testu nepohybuje.
• Suralní nervová neuropatie: Difuzní laterální bolest Achillovky nebo paty, pálení, parestezie, vyzařující do laterální strany chodidla, pozitivní Straight Leg Raise Test s kotníkem v dorziflexi a inverzi.
• Zadní impingement: Provokace bolesti při maximální pasivní plantární flexi
• Plantaris tendinopatie: Mediální bolest, nutné potvrzení MRI
• Přídatný/nízký soleus: Syndromy podobné kompartmentovým příznakům (např. bolest při běhu, která se při zastavení přímo uklidní), nutné potvrzení MRI.

1) Snížení bolesti

• Omezit/vyhnout se aktivitám SSC, které vedou k bolesti > 24 hodin po aktivitě.
• Vyhněte se natahování nebo tření podrážděné šlachy.
• Vyhněte se ploché obuvi nebo nenošení obuvi při inzerce Achillovy tendinopatie
• Zvažte ibuprofen po omezenou dobu
• Vyzkoušejte izometrické zvedání lýtek 4x 45 sekund s 2 minutami odpočinku mezi sériemi a alespoň 70 % maximální dobrovolné kontrakce.
• Zvažte možnost použití patních klínů při inserční Achillově tendinopatii

2) Pomalý a těžký odporový trénink

• Žádný důkaz o nadřazenosti izometrického, koncentrického nebo excentrického tréninku.
• Frekvence: 2-3krát týdně
• Rozsah opakování: 6-15 opakování
• Bolest: Snesitelná bolest povolena, pokud se po 24 hodinách ustálí
• Kadence: 3-0-3 (v případě potřeby použijte metronom)

3) Trénink SSC / Cvičení na ukládání a uvolňování energie

• Vstupní úroveň: Bolest <3/10 NRS, 20DL chmel nedráždí(Sancho et al. 2020)

1. Barry, N.N. a J.L. McGuire, Syndromy z přetížení u dospělých sportovců. Rheum Dis Clin North Am, 1996. 22(3): p. 515-30.
2. Carcia, C.R. a kol., Bolest, ztuhlost a nedostatek svalové síly v oblasti Achillovy kosti: Zánět Achillovy šlachy. J Orthop Sports Phys Ther, 2010. 40(9): p. A1-26.
3. Rosso, C., Evidenzbasierte Therapie der Achillessehnen-Tendinopathie und -Ruptur, P. Vavken, Editor. 2012, SportOrthoTrauma. s. 250-257.
4. Böhni, U., Seiten aus dem Handbuch Manuelle Medizin. S.12-15, Theorie des Reizsummenprinzip am WDR-Neuron (Ikeda 2003, Sandkühler 2003). 28.10.2011, Thieme Verlag.
5. Alfredson, H. a R. Lorentzon, Chronická achillova tendinóza: doporučení pro léčbu a prevenci. Sports Med, 2000. 29(2): p. 135-46.
6. Kvist, M., Poranění Achillovy šlachy u sportovců. Sports Med, 1994. 18(3): p. 173-201.
7. Alfredson, H. a kol., Excentrický trénink lýtkových svalů s velkou zátěží při léčbě chronické Achillovy šlachy. Am J Sports Med, 1998. 26(3): p. 360-6.
8. van der Plas, A., a kol., Pětiletá studie sledování Alfredsonova programu cvičení s poklesem paty u chronické středně velké Achillovy tendinopatie. Br J Sports Med, 2012. 46(3): p. 214-8.