Úvod

U 15-30 % pacientů s chronickou bolestí zad se vyskytuje syndrom dysfunkce sakroiliakálního kloubu (SIJDS). Bolest se může projevovat v oblasti hýždí, dolní části zad, břicha, a dokonce i celé dolní končetiny. Účinnost manipulací byla zkoumána a potvrzena v předchozích studiích, a proto se jedná o doporučenou léčbu. V literatuře je málo studií zabývajících se manuální terapií - tedy bez manipulace. Cílem této studie je prozkoumat mobilizační techniky přidané k domácímu cvičebnímu programu pro SIJDS.

Metody

Síla byla vypočtena a priori a autoři dospěli k závěru, že 64 účastníků by bylo dostatečných, pokud by se započítal i výpadek. Zařazovací kritéria byla následující:

• Bolest SIJ v posledním měsíci, VAS ≥ 3/10
• Věk od 18 do 60 let
• SIJDS podle pokynů IASP:
  • Bolest v oblasti SIJ
  • Pozitivní výsledek alespoň tří ze šesti validovaných provokačních a pohybových palpačních testů: distrakční, kompresní, Gaenslenův, test zadního tření, sakrální tah a FABER test.

Kritéria pro vyloučení byla následující:

• Základní neurologické deficity v noze
• Sakroiliitida
• Spondylolistéza
• Předem diagnostikované onemocnění centrálního nebo periferního nervového systému
• Současné těhotenství
• Revmatologické onemocnění
• Hx závažné operace dolní končetiny a páteře

Účastníci byli rozděleni do dvou skupin:

Skupina cvičení

Protažení: protažení hamstringů, protažení adduktorů kyčlí, protažení piriformis, protažení kvadricepsů, protažení jednoho kolena k hrudníku, protažení obou kolen k hrudníku, protažení rotace dolní části trupu a protažení rotace pánve.

Posilování: jako posilovací cviky byly podávány izometrické cviky na abdukci/addukci v kyčlích a cviky na posílení bederní páteře a kyčlí v poloze na zádech.

Programování pro protahování i posilování: 2x/d, 5x/w, 3 týdny

Mobilizační skupina

Mobilizace: přední innominátní, zadní innominátní, Maigneova technika, technika A-Selling a Stoddartova křížová technika.

Programování: 1x/w, 3 týdny

Výsledky

Ve skupině s cvičením bylo 61 % žen a ve skupině s mobilizací 75 % žen. Průměrný věk byl 37 let a BMI 24.

U obou skupin došlo ke zlepšení VAS po jednom týdnu a jednom měsíci ve srovnání s výchozím stavem. Mezi skupinami však nebyly zjištěny žádné rozdíly v žádném z časových bodů a proměnných.

Mluv se mnou jako se šprtem

Literatura týkající se léčby SIJD je nedostatečná. Na otázky, jako je ta, kterou položil tento soud, je třeba odpovědět. Na otázku, kterou autoři navrhli, však touto studií nemůžeme skutečně odpovědět. Důvodem je několik problémů.

Za prvé, soudní řízení nebylo zaregistrováno. I když je to škoda, mnoho autorů to nedělá. Předběžná registrace stanoví plán, který se většinou dodrží. Autoři tak nemohou nepozorovaně měnit výsledná měřítka nebo metody analýzy, aby dosáhli určitého požadovaného výsledku.

Důležitým aspektem, kterým se zabývali, byly výpočty výkonu. Výzkumná skupina však nespecifikovala, jakou výslednou hodnotu chtěla použít, pouze velikost účinku. Výpočet síly je důležitý, protože chcete minimalizovat falešně negativní a nepřímo falešně pozitivní výsledky. Žádný výkon neznamená žádnou užitečnou studii. Důležité je poznamenat, že tento výpočet hovoří o jednom výsledku, od určité prahové hodnoty (v tomto případě velikosti účinku 0,3), v určitém časovém bodě, s určitou analýzou. Jejich výpočet síly, který ukazuje dostatečnou sílu pro velikost účinku 0,3, v žádném případě neodůvodňuje více měření ve více časových bodech.

Protože hovoříme o výsledcích, pravděpodobně jste si všimli, že v části o metodách chybí zprávy. Autoři žádné neuvedli, a proto nebylo specifikováno žádné primární výsledné měřítko. Autoři samozřejmě měřili různé parametry. U každé skupiny měřili celkem 19 proměnných ve třech různých časových bodech. Matematicky to nevychází, jak je uvedeno výše. Potřebovali bychom rozsáhlou studii, abychom z 19 proměnných získali užitečné informace.

Autoři měří validní parametry, jako je VAS v klidu a při aktivitě, kvalita života atd. To vše je důležité, ale kvůli konstrukci zbytečné. Nemůžeme házet na zeď několik proměnných a čekat, která z nich se uchytí. Existuje několik opatření, která jsou podle mého názoru odlišná. Autoři znovu měřili provokace SIJ. Manévry jsou platné, to zde bylo testováno (i když nedávno to bylo také zpochybněno). Když však pacient se zlepšuje ale test tahu stehnem je stále bolí, proč by na tom mělo záležet? Jistě, když si uvědomíme, že tyto druhy testů mají vysokou míru falešně pozitivních výsledků.

Nyní k zásahu. Tato studie je ve formátu "A vs A+B ". Obvykle se lépe daří skupině, která podstoupí intervenci "+ B" (manuální terapie). Ne nutně kvůli specifickým účinkům, ale kvůli zvýšené pozornosti (nespecifické účinky, kontakt s poskytovateli, platnost tváře, ...). V tomto případě tomu tak nebylo. Můžeme to vysvětlit? Jistě, studie nebyla dostatečně silná, což mohlo vést k falešně negativním výsledkům. Dalším vysvětlením je, že podávaná manuální terapie nepřináší žádné další výhody, nicméně toto by mělo být znovu ověřeno v robustnější studii.

"Ale pacienti se uzdravili, to znamená, že to funguje - ne?" Ne tak docela. Pokud se vrátíte zpět ke kritériím pro zařazení, zjistíte, že kritériem byla bolest v předchozím měsíci. To znamená, že do studie mohou být zařazeni akutní pacienti. To zase znamená, že přírodní historie (nebo přírodní léčba) může vysvětlit výsledky. To by bylo možné napravit pomocí kontrolní skupiny. Autoři však správně poznamenávají, že to nebylo možné kvůli etickým omezením (pozvat někoho na studii a neléčit ho).

Pojďme k samotnému zásahu. Autoři uvádějí, že rozdali posilovací cviky, které se mají provádět doma. Cvičení nebyla nijak posilující. Mohly by se nazývat cviky s odporem, ale ne každý cvik měl odpor. Říkejme jim tedy prostě pohyby. Zda tyto pohyby mohou zprostředkovat nějaké účinky léčby, je na samostatnou diskusi. Určitě existují různé názory. Pro tuto studii na tom ani tolik nezáleží, protože je dostávaly obě skupiny, takže se účinky vzájemně ruší. V této studii nás zajímají účinky manuální terapie, ačkoli se o tom vzhledem k výše popsaným problémům nelze skutečně vyjádřit.

Zprávy pro rodinu

• Potřebujeme více vysoce kvalitních RCT v oblasti bolesti sakroiliakálního kloubu.
• V RCTzáleží na metodách.
• Domácí cvičební program by mohl fungovat, ale může to být také přirozený průběh problému.

Odkaz

Dogan, N., Sahbaz, T., & Diracoglu, D. (2021). Účinky mobilizační léčby na syndrom dysfunkce sakroiliakálního kloubu. Revista da Associação Médica Brasileira, 67, 1003-1009.