Úvod

Vzhledem k tomu, že u mnoha muskuloskeletálních poruch se doporučuje fyzioterapeutická léčba první volby, byla tato studie zaměřena na posouzení její účinnosti při zlepšování bolesti a funkce u osob mladšího a středního věku (18-50 let) s bolestí kyčle (s diagnózou femoroacetabulárního impingementu nebo bez ní). Byl proveden metodologicky silný systematický přehled s metaanalýzou.

Metody

Byl proveden systematický přehled s metaanalýzou podle pokynů PRISMA. Přehled zahrnoval 14 publikací a v kvantitativní syntéze bylo použito 10 RCT.

Výsledky

Fyzioterapie versus falešná/žádná léčba:

Cílená posilovací intervence trvající 3 měsíce přinesla mírný souhrnný efekt ve prospěch fyzioterapie (0,66; 95% CI (0,09 až 1,23) u pacientů léčených nechirurgicky. U intervencí kratšího trvání (6-8 týdnů) nebyly zjištěny žádné významné účinky. Úroveň důkazů byla proto omezená, protože pocházely z pilotních RCT.

U pacientů po artroskopii byl zjištěn mírný pozitivní účinek fyzioterapie na funkci hodnocenou pacientem (0,67; 95% CI 0,07 až 1,26), nicméně důkazy byly omezené, protože toto zjištění vycházelo ze dvou pilotních RCT, které nebylo možné sloučit (kvůli heterogenitě měření výsledků). Obě studie dosáhly při následném sledování vyššího skóre, než je skóre PASS a MIC, ale podíl osob, které dosáhly tohoto skóre, se značně lišil (v rozmezí 11-90 %).

Fyzioterapie versus artroskopie kyčelního kloubu:

Silné důkazy prokázaly slabé účinky po 8-12 měsících ve prospěch artroskopie kyčelního kloubu (-0,32; 95% CI -0,57 až -0,07). Tento účinek byl však malý a nebyl považován za klinicky významný. Kromě toho byla fyzioterapie ve srovnání s artroskopií kyčelního kloubu mnohem nákladově efektivnější (155 liber za fyzioterapii oproti 2372 liber za artroskopii kyčelního kloubu).

Změny v rámci skupiny u PROM a tělesných postižení při fyzioterapii:

Střední důkazy zjistily mírný účinek na funkci udávanou pacientem (0,57; 95% CI 0,03 až 1,12) po 3 měsících fyzioterapie a velký pozitivní účinek na funkci (3,85; 95% CI 2,91 až 4,78) po 6 měsících fyzioterapie. Vzhledem k tomu, že tyto účinky nebylo možné shromáždit (heterogenita v měřítkách výsledků a časových bodech), je však třeba tyto výsledky interpretovat opatrně. Podíl pacientů, kteří dosáhli skóre vyššího než PASS, se pohyboval v rozmezí 26-86 %.

V případě poškození byla úroveň důkazů omezená a nebylo možné provést sdružování.

• U rozsahu pohybu v kyčli (ROM) se účinky pohybovaly od velkých negativních změn (2,07, 95% CI -2,64 až -1,50) po 6 měsících odpočinku, protahování a modifikace aktivit až po velké pozitivní změny (1,08, 95% CI 0,49 až 1,68) po 3 měsících posilovacích cvičení, manuální terapie a vzdělávání.
• U síly kyčelních svalů se účinky pohybovaly od slabých, nesignifikantních účinků (0,09,-0,35 až 0,53) po 10 týdnech progresivního posilovacího cvičení až po velké pozitivní SMD (1,19, 0,57 až 1,81) po 12 týdnech posilování a funkčního rekvalifikace.
• Účinky funkčních úkolů se pohybovaly od mírného zlepšení v testu šplhání na židli na čas (0,57, 95% CI 0,10 až 1,05), testu skákání na jedné noze (0,65, 95% CI 0,12 až 1,17) a testu Y-balance (0,63, 95% CI 0,29 až 0,97) při rekvalifikaci pohybu a programech funkčního cvičení až po velké zlepšení vytrvalosti trupu (0,95, 95% CI 0,38 až 1,53) po 3 měsících cíleného posilování trupu.

Mluv se mnou jako s nerdem

Lze uvést několik dobrých bodů. Především byla metodika stanovena a priori, aby se minimalizovalo zkreslení výběru. Za druhé, autoři provedli důkladnou rešerši včetně alternativního vyhledávání v šedé literatuře a referenčních seznamech. Aby se minimalizovaly chyby, byli za výběr studií, extrakci dat a analýzu zodpovědní dva nezávislí recenzenti. Dále byly zahrnuty studie nižší kvality (úroveň důkazů od IV), ale autoři zjistili vysokou kvalitu důkazů tohoto přehledu tím, že pro shrnutí hlavních zjištění použili pouze studie s kontrolní intervencí. Nakonec byly výsledky sledování porovnány se skóre PASS (Patient's Acceptable Symptom State) a skóre MIC (Minimum Important Change), aby se poskytl určitý kontext pro klinickou relevanci hlášených účinků.

K některým omezením patří, že pouze jedna třetina zahrnutých studií byla hodnocena nízkým rizikem zkreslení. Kromě toho několik zahrnutých RCT byly pilotní studie, a proto je možné, že byly nedostatečně silné, a tudíž nebyly schopny odhalit skupinové rozdíly. Kromě toho byla v zahrnutých populacích přítomna heterogenita. Vzhledem k tomu, že do přehledu byly zahrnuty pouze anglicky psané články, mohlo mít na výsledky vliv zkreslení. Skóre PASS a MIC byla dříve stanovena ve studiích zkoumajících pacienty s patologií kyčelního kloubu léčenou chirurgicky, takže není jasné, zda tato skóre odrážejí také konzervativní prahové hodnoty.

Fyzioterapie může zlepšit funkci a sílu u dospělých mladého až středního věku. Omezené důkazy naznačují, že nejlepších výsledků by mohly dosáhnout cílené posilovací programy trvající nejméně 3 měsíce. Malá výhoda artroskopie po 8-12 měsících, která není klinicky významná, nepřeváží lepší nákladovou efektivitu a vyšší bezpečnost fyzioterapie. Kromě toho bylo zjištěno, že tento malý přínos ve prospěch artroskopie nebyl po 24 měsících přítomen. Fyzioterapie spočívala především ve cvičební terapii, ale ke studiu optimálních složek rehabilitačních programů je třeba provést rozsáhlé RCT.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Dosavadní poznatky naznačují, že fyzioterapie by měla být léčbou první volby u bolestí kyčlí u osob mladšího a středního věku. Fyzioterapie zlepšuje funkci a sílu a může mít vliv na tělesné postižení. Největšího efektu v oblasti ROM kyčlí bylo dosaženo po tříměsíční intervenci sestávající z posilovacích cviků, manuální terapie a edukace. Posilovací program trvající 3 měsíce vedl k největšímu nárůstu síly kyčelních svalů, zejména adduktorů kyčelního kloubu. Vzhledem k tomu, že dřívější studie zjistila, že to souvisí s lepší kvalitou života v oblasti kyčlí, autoři uvádějí, že cílení na adduktory může být důležitým aspektem rehabilitace.

Odkaz

Kemp JL, Mosler Ab a kol. Zlepšení funkce u osob s bolestí kyčlí: systematický přehled a metaanalýza intervencí vedených fyzioterapeutem u bolesti kyčlí. Br J Sports Med. 2020 Dec;54(23):1382-1394. doi: 10.1136/bjsports-2019-101690.