Výzkum
Cvičení
16. října 2026
Senzibilizace bolesti u gonartrózy: Může behaviorálně odstupňovaná pohybová aktivita uspět tam, kde standardní cvičení selhává?
12týdenní program behaviorálně odstupňované aktivity (BGA) zmírnil bolest a zlepšil funkci u pacientů s osteoartrózou kolenního kloubu, kteří NEZAREAGOVALI na cvičení podle doporučených postupů
Práh tlakové bolesti se zvýšil a časová sumace se snížila souběžně s klinickým zlepšením, což naznačuje paralelní změny v senzibilizaci bolesti
Výchozí strukturální poškození (RTG/MRI) ani senzibilizace nepředpovídaly, kdo se zlepší – pouze vyšší výchozí počet kroků
Úvod
Přibližně každý třetí pacient s osteoartrózou kolenního kloubu (KOA) nedosáhne díky cvičení v souladu s doporučenými postupy klinicky významné úlevy od bolesti. Pokud jste někdy měli pacienta s KOA, u kterého ani dobře dávkovaný program nepřinesl zlepšení, může být jednou z příčin zvýšená citlivost na bolest. Strukturální poškození zobrazené na snímcích často neodpovídá závažnosti příznaků a u části pacientů dochází ke změně zpracování bolesti (nižší tlakové prahy bolesti, usnadněná temporální sumace), což zřejmě oslabuje jejich reakci na standardní pohybovou terapii.
Co tedy dělat s pacienty, kteří na léčbu nereagují? Tato studie zkoumala behaviorálně stupňovanou aktivitu (BGA) – zásadně odlišný přístup, který opouští předepisované cvičební protokoly a místo nich využívá postupné, na cíle zaměřené zapojování do smysluplných každodenních činností. Místo otázky „jakou zátěž tohle koleno snese?“ se BGA ptá: „Co by tento pacient chtěl znovu zvládat a jak toho dosáhneme, aniž bychom vyvolali zhoršení obtíží?“ Pro kliniky, kteří pracují s pacienty, u nichž se stav při běžném cvičení přestává zlepšovat nebo zhoršuje, tato studie nabízí první pohled na to, zda může BGA přinést změnu — a zda toho dosahuje skutečným ovlivněním samotné senzibilizace bolesti.
Metody
Studie byla jednoramenná, bez kontrolní skupiny. Zahrnovala ženy starší 50 let s radiologicky potvrzenou osteoartrózou kolenního kloubu (KOA; stupeň ≥2 podle Kellgrenovy-Lawrenceovy škály), které trápila přetrvávající bolest kolene déle než 6 měsíců. Předtím absolvovaly tříměsíční cvičební program v souladu s doporučenými postupy, který zahrnoval aerobní, silový a neuromuskulární trénink 3krát týdně po dobu 40 minut, aniž by dosáhly alespoň 30% zlepšení bolesti hodnocené pomocí VAS. Předchozí cvičební program vycházel z doporučených postupů, ale neobsahoval standardizované postupy pro postupné zvyšování aktivity s cílem dosáhnout změny chování.
Zkoumaná intervence sestávala z 12týdenního programu behaviorálně odstupňované aktivity (BGA), definovaného jako individuální plán aktivit založený na operantním podmiňování. Program se zaměřoval na hlavní obtíže a osobní cíle každého pacienta a zahrnoval také edukaci o bolesti. Probíhal jednou týdně (přibližně 40 minut na sezení). Program měl 3 fáze: úvodní, terapeutickou a integrační.
Zdroj: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Úvodní fázi tvořil týden, během kterého byla hodnocena výchozí úroveň aktivity a fyzioterapeuti posuzovali toleranci zátěže při konkrétních činnostech a strach z pohybu. Přesvědčení související s bolestí se zkoumala pomocí modelu bludného kruhu. Fyzioterapeut společně s pacientem stanovil dlouhodobé i krátkodobé cíle v oblasti aktivit a vybral činnosti vhodné k postupnému navyšování zátěže. Na základě posouzené tolerance zátěže při konkrétních činnostech byly pro každého účastníka stanoveny časově určené kvóty.
Léčebná fáze byla 12týdenní intervencí, která probíhala jednou týdně po dobu přibližně 40 minut v ambulantním prostředí. Stanovené aktivity se postupně navyšovaly podle časového plánu, přičemž kvóty se systematicky zvyšovaly, aby se účastníci postupně přiblížili k dříve stanoveným cílům. Účastníci měli dodržovat stanovené časové cíle, aniž by je překračovali nebo jich nedosahovali. Pouze při známkách svědčících o aktivní zánětlivé reakci (vzplanutí) bylo možné postup dočasně pozastavit a poté jej obnovit na nižší úrovni. K zaznamenávání každodenního výkonu a podpoře sebesledování i dodržování plánu sloužily deníky aktivit. Úspěšné zapojení do rozhovoru bylo pozitivně posilováno.
Poslední fází intervenčního programu byla fáze integrace, během níž byly postupně náročnější aktivity začleněny do každodenního života účastníků. Podporovalo se dlouhodobější dodržování režimu a udržení dosažených funkčních zlepšení.
Jako primární výsledek bylo použito skóre KOOS. Minimální klinicky významná změna byla stanovena na 12,4 bodu u subškály bolesti a 8,4 bodu u subškály aktivit denního života (ADL). Mezi sekundární výsledky patřily práh tlakové bolesti (PPT) v oblasti kolena a předloktí, časová sumace bolesti (TSP) a počet kroků měřený akcelerometrem po dobu 7 dní na začátku studie a po intervenci.
- Při měření PPT byl tlak vyvíjen na čtyřech standardizovaných místech kolem čéšky postiženého kolena. K vyjádření lokální mechanické citlivosti na bolest se použila nejnižší hodnota prahu ze všech těchto míst (bod, ve kterém byl tlak vnímán jako bolestivý). PPT se měřil také nad dlouhým vřetenním natahovačem zápěstí na předloktí, aby se stanovila citlivost na bolest v místě vzdáleném od kolena. Vyšší hodnota PPT znamená, že člověk snese větší tlak, než začne být bolestivý, a svědčí tedy o nižší mechanické citlivosti na bolest.
- TSP byla měřena v místě kolena s nejnižší výchozí hodnotou PPT. Účastníci nejprve ohodnotili bolest vyvolanou jedním tlakovým podnětem na škále VAS od 0 do 100. Jakmile případná zbytková bolest odezněla, bylo v sekundových intervalech aplikováno deset totožných tlakových podnětů. Po desátém podnětu účastník znovu ohodnotil bolest. TSP byla vypočítána odečtením hodnocení bolesti po prvním podnětu od hodnocení po desátém podnětu. Větší kladný rozdíl ukazuje na výraznější zesílení bolesti v reakci na opakovanou stimulaci, zatímco pokles TSP ukazuje na menší zesílení bolesti. Intenzita tlaku byla přizpůsobena PPT každého účastníka a TSP byla při každém hodnocení měřena pouze jednou, aby se předešlo dlouhotrvajícím doznívajícím pocitům.
Zdroj: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Výsledky
Z 32 pacientů, kteří zahájili program, jej dokončilo 26 (medián věku 70,5 roku). Mezi pacienty, kteří program dokončili, a těmi, kteří z něj odstoupili, nebyly žádné rozdíly ve věku, BMI ani délce trvání bolesti. Dvacet pacientů uvedlo, že před zahájením intervence užívali podle potřeby NSAID při zhoršení bolesti.
Zdroj: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Významná zlepšení přesahující minimální důležitou změnu byla zjištěna u:
– KOOS – bolest: +15,44 bodu (95% CI 7,25 až 23,63)
– KOOS ADL: +11,78 bodu (95% interval spolehlivosti 2,12 až 21,44)
Ukazatele senzibilizace bolesti se rovněž posunuly očekávaným směrem: zvýšil se práh tlakové bolesti v oblasti kolena a předloktí a snížila se časová sumace bolesti. Počet kroků se zvýšil o 1 628,88 kroků za den (95% CI 819,62 až 2 438,14)
Zdroj: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
V korelačních analýzách vztahu mezi výchozími měřeními a změnami skóre KOOS souvisel se zlepšením KOOS ADL pouze výchozí počet kroků (r = 0.43, p = 0.02). Výchozí stupeň KL, skóre synovitidy/BML podle MOAKS ani výchozí PPT/TSP významně nesouvisely s klinickým zlepšením. Užívání NSAID během intervence kleslo ze 76,9 % (n=20) na 30,8 % (n=8) účastníků.
Zdroj: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Otázky a myšlenky
Účastníci v průměru uváděli menší bolest a méně omezení při běžných denních činnostech. Bodové odhady zlepšení v obou škálách KOOS překročily hodnoty minimální významné změny zvolené autory. To však neznamená, že každý účastník zaznamenal klinicky významné zlepšení, protože intervaly spolehlivosti obou průměrných změn sahaly pod příslušné hranice minimální významné změny. Výsledky tedy ukazují statisticky spolehlivé průměrné zlepšení, ale poskytují menší jistotu, že průměrný přínos překročil klinickou hranici.
Účastníci snesli vyšší tlak, než začali udávat bolest, a to jak v oblasti kolena, tak předloktí. Zesílení bolesti (TSP) při opakované tlakové stimulaci se také snížilo. Tyto výsledky naznačují, že se experimentální měření lokální a generalizované citlivosti na bolest během intervenčního období změnila. Jde o velmi zajímavé zjištění, které je třeba dále zkoumat v budoucích zaslepených a kontrolovaných studiích.
Jaký je příklad časově podmíněného přístupu k činnosti?
Například pokud bylo cílem pacienta chodit souvisle 30 minut, počáteční dávka byla stanovena mírně pod jeho aktuální tolerancí chůze, která byla určena v počáteční fázi. Doba chůze se pak každé tři dny prodlužovala přibližně o jednu minutu, takže pacient mohl do konce 12týdenního programu postupně dosáhnout cíle 30 minut. U volnočasových a domácích činností se sledoval počet opakování nebo délka trvání činnosti.
Obrázek 2 uvádí příklad: v úvodní fázi pacient jeden den chodí bez bolesti 1 minutu, následující den 20 minut, další den 2 minuty, potom další dny 17 a 10 minut a poslední den týdne 1 minutu. Program pak vypočítá průměrnou dobu těchto aktivit: 8,5 minuty. Následně uplatní „bezpečnostní hranici“ 30 %, což znamená téměř 6 minut. Pacient pak dostane pokyn chodit 6 minut denně po dobu 3 dnů – ani déle, ani kratší dobu. Čtvrtý den se přidá přibližně 1,5 minuty, takže pacient chodí 7,5 minuty 4. až 6. den. Toto postupné navyšování každé 3 dny pokračuje po dobu několika týdnů, pokud nedochází ke zhoršení příznaků, až do dosažení předem stanoveného cíle.
Můžeme tedy uzavřít, že behaviorálně zaměřená odstupňovaná aktivita je pro tuto skupinu pacientů, kteří nereagují na léčbu, tou správnou volbou?
Účastníci dostávali individuálně nastavený plán zvyšování aktivit, stanovovali si cíle, získávali informace o bolesti, sledovali svůj stav, dostávali pozitivní zpětnou vazbu a každý týden byli v kontaktu s fyzioterapeutem. Ke zlepšení mohla přispět kterákoli z těchto složek, případně všechny. Studie neodděluje konkrétní vliv časově řízeného zvyšování aktivit a vzhledem k tomu, že šlo o studii s jedinou skupinou, jej ani nemůže potvrdit.
Výsledky však přinášejí skutečně zajímavý signál u skupiny pacientů, kterou je notoricky obtížné léčit: u těch, u nichž standardní cvičební terapie již „selhala“. Je zajímavé, že se práh tlakové bolesti (PPT) zvýšil jak lokálně, tak na předloktí, a zároveň se zlepšilo TSP. To by mohlo naznačovat, že BGA ovlivňuje jak periferní, tak centrální dráhy modulace bolesti, a nejen zvyšuje toleranci kolene vůči zátěži.
Přesto bych nepodlehl pokušení usuzovat, že BGA „desenzitizuje“ nervový systém. Jde o uspořádání studie s jedním ramenem a bez kontrolní skupiny. Už samotné opakované provádění QST může vyvolat habituaci, která napodobuje skutečné snížení senzibilizace. V této studii nemáme možnost odlišit skutečný účinek léčby od regrese k průměru, přirozeného kolísání příznaků nebo jednoduše větší pozornosti ze strany klinika během 12 týdnů.
Klinicky mě nejvíc zaujalo zjištění týkající se korelace (nebo spíš její absence): ani závažnost nálezu na rentgenu, ani nález na MRI, ani výchozí míra senzitivizace nepředpovídaly, kdo se zlepší. Jediným prediktorem byl počet kroků na začátku. To zapadá do širšího obrazu rehabilitace osteoartrózy (OA): to, co ukáže zobrazovací vyšetření, často vypovídá o reakci na léčbu méně než to, co pacient aktuálně dělá každý den. Pokud je váš pacient s OA kolene, u něhož je přítomná senzitivizace a únava po cvičení, už poměrně aktivní, může to samo o sobě být lepším prognostickým ukazatelem než cokoli, co ukáže zobrazovací vyšetření.
Mluv se mnou jako s nerdem
Než se z této studie příliš nadchnete, stojí za to upozornit na několik metodologických bodů. Zaprvé, a hlavně: jde o studii s jedním ramenem bez srovnávací skupiny, takže pozorované změny nemůžeme připsat samotné BGA. Autoři to otevřeně přiznávají a celou diskusi pojímají jako explorativní — doporučuji, abyste to měli na paměti i vy.
Za druhé, ukazatele QST (PPT, TSP) byly sekundární a exploratorní a p-hodnoty nebyly korigovány na vícenásobná porovnání; Bonferroniho korekce (α = 0,025) se vztahovala pouze na dva primární ukazatele KOOS. Vzhledem k tomu, že bylo testováno šest ukazatelů a u pěti z nich nebyla provedena korekce, je třeba interpretovat zejména nálezy týkající se senzitivizace s určitou opatrností.
Za třetí, vzorek byl záměrně omezen na osoby, které předchozí cvičení neovlivnilo, což snižuje variabilitu výchozí senzibilizace a strukturálních ukazatelů (omezení variability). To pravděpodobně alespoň částečně vysvětluje, proč stupeň KL, skóre MOAKS a výchozí hodnoty PPT/TSP nekorelovaly s výsledky: sledovaný soubor mohl být v těchto proměnných jednoduše příliš homogenní na to, aby bylo možné odhalit souvislost, i kdyby v širší populaci pacientů s KOA existovala.
Vzorek navíc tvořily výhradně ženy z jediné kliniky v Japonsku, což omezuje zobecnitelnost výsledků. Psychologické proměnné, jako jsou kineziofobie, katastrofizace a vlastní účinnost, které mohou vysvětlovat, proč by BGA mohla fungovat, se vůbec neměřily. Vzhledem k tomu, že BGA vychází z operantního podmiňování a rámců strachu a vyhýbání, je to promarněná příležitost, kterou by budoucí RCT studie měly napravit.
Závěrečné zprávy
Smysluplné každodenní činnosti lze systematicky navyšovat, když běžné cvičení nepřineslo dostatečný efekt. U pacientů s osteoartrózou kolena, u nichž se navzdory cvičení podle doporučených postupů další zlepšení zastavilo, může být behaviorálně odstupňovaná aktivita (BGA) vhodným dalším krokem. Během 12 týdnů přinesla klinicky významné zlepšení bolesti a funkce a zároveň příznivé změny ukazatelů senzibilizace bolesti. V této studii BGA každý týden vycházela z osobně důležitých cílů, zvládnutelných počátečních objemů aktivit a jejich postupného navyšování podle času. Bolest se neignorovala, ale její každodenní výkyvy neurčovaly každé rozhodnutí o aktivitě.
Nebojte se zobrazovacích vyšetření. Strukturální nálezy na rentgenu nebo MRI by vás neměly odradit od vyzkoušení tohoto přístupu: nepředpovídaly, kdo na něj zareaguje. Výchozí úroveň fyzické aktivity může být užitečnějším prognostickým ukazatelem než zobrazovací vyšetření.
Klinické zlepšení doprovázely změny citlivosti na experimentálně vyvolanou bolest. Účastníci po 12 týdnech uváděli menší bolest a funkční omezení, denně udělali více kroků, snášeli větší tlak a vykazovali menší zesílení bolesti. Tyto souběžné změny naznačují, že citlivost na bolest nemusí být neměnná, nedokazují však, že BGA změnila nervový systém.
Výsledky jsou slibné, ale neprokazují, že ke zlepšení vedla BGA. Studie neměla kontrolní skupinu, dokončilo ji pouze 26 žen z jedné kliniky, užívání léků se změnilo a bylo provedeno několik exploratorních analýz. BGA může být užitečnou klinickou možností pro vybrané pacienty, kteří nereagují na cvičení, ale než dospějeme k závěru, že je účinnější než konvenční cvičení nebo specificky ovlivňuje senzibilizaci bolesti, jsou zapotřebí srovnávací randomizované studie.
Přesto to zatím berte jako podnět k tvorbě hypotéz, nikoli ke změně klinické praxe, dokud kontrolované studie nepotvrdí, že tyto změny skutečně způsobuje BGA, a ne čas, pozornost nebo přirozené kolísání.
Odkaz
