Úvod

Bolest dolní části zad je velmi rozšířené a opakující se onemocnění pohybového aparátu, u kterého se předpokládá, že k bolesti a invaliditě přispívají biologické, psychologické a sociální faktory. Současná klinická doporučení kladou důraz na podporu sebeřízení pacientů, zejména prostřednictvím edukace a cvičebních intervencí. V tomto kontextu, vnímání nemoci v souvislosti s bolestí dolní části zad může hrát důležitou roli ve výsledcích léčby pacientů, protože může ovlivnit strategie zvládání, emocionální reakce na onemocnění a zapojení do léčby. Objevující se důkazy naznačují, že vnímání nemoci může ovlivnit výsledky léčby u jedinců s bolestí dolní části zad. Důležité je, že představy o nemoci jsou považovány za modifikovatelné faktory, které lze potenciálně řešit vhodným klinickým vedením. Model péče BetterBack byl vyvinut jako fyzioterapeutický přístup k léčbě bolesti dolní části zad, jehož cílem je mimo jiné zlepšit vnímání nemoci při bolestech dolní části zad a podpořit schopnost pacientů pomáhat. Tato studie proto zkoumá, jak implementace tohoto modelu péče ovlivňuje výsledky léčby u pacientů s bolestí dolní části zad.

Metody

Design

Tato studie byla plánovanou sekundární analýzou údajů z předchozí klinické studie. Původní studie byla jednoslepá postupná klastrová randomizovaná kontrolovaná studie, která hodnotila fyzioterapeutickou péči po zavedení modelu péče BetterBack (MoC) ve srovnání s dříve poskytovanou běžnou péčí. 

Účastníci a prostředí

Celkem 467 pacientů, kteří vyhledali fyzioterapeutickou péči kvůli bolesti v dolní části zad, bylo postupně rekrutováno z 15 veřejně financovaných fyzioterapeutických ambulancí primární péče. Kliniky byly rozděleny do tří klastrů na základě geografické a organizační struktury. Ve studii byl použit postupný klastrový randomizovaný design, což znamená, že pacienti nebyli individuálně randomizováni, ale dostávali rutinní péči nebo model péče BetterBack (MoC) v závislosti na klastru kliniky a době během studie, kdy péči vyhledali. Fyzioterapeuti v prvním klastru byli na začátku studie proškoleni v aplikaci BetterBack MoC a poskytovali intervenci. po celou dobu studie. Fyzioterapeuti ve druhém shluku zpočátku poskytovali běžnou péči a později absolvovali školení v polovině studie, po kterém zavedli systém BetterBack MoC. Fyzioterapeuti ve třetím shluku poskytovali běžnou péči po celou dobu studie a sloužili jako kontrolní skupina.

Sekundární analýzy byly provedeny také na základě skutečně poskytnuté péče, přičemž účastníci byli rozděleni do kategorií podle toho, zda jim byla poskytnuta péče podle pokynů nebo bez nich, bez ohledu na jejich původní rozdělení do skupin. Péče v souladu s pokyny se řídila pěti klíčovými doporučeními z místně upravených klinických pokynů pro bolesti Dolní části zad, včetně vyhýbání se zbytečnému zobrazování a odesílání ke specialistovi, poskytování vzdělávání pacientů a cvičení a vyhýbání se léčbě, která není založena na důkazech.

Model péče BetterBack byl přizpůsoben švédskému zdravotnickému kontextu a zahrnoval několik podpůrných nástrojů, např. nástroje pro klinickou argumentaci a hodnocení, postupy péče zaměřené na pacienta, vzdělávací materiály pro pacienty týkající se bolesti zad a sebeřízení, zdroje pro skupinové vzdělávání a zdroje pro program funkční obnovy. Cílem bylo podpořit fyzioterapeutickou léčbu v souladu s doporučenou péčí. Doba trvání léčby a počet sezení byly shromážděny ze zdravotnické dokumentace.

Kritéria pro zařazení

• Věk od 18 do 65 let
• Plynulá švédština
• Vyhledání fyzioterapeutické péče při první nebo opakované epizodě benigní bolesti dolní části zad (akutní, subakutní nebo chronická fáze), s radikulopatií nebo bez ní

Kritéria vyloučení

• Současné zhoubné onemocnění nebo zhoubné onemocnění během předchozích 5 let
• Zlomenina páteře
• Infekce páteře
• Syndrom cauda equina
• Ankylozující spondylitida nebo systémové revmatické onemocnění
• Operace páteře během posledních 2 let
• Současné těhotenství nebo těhotenství během předchozích 3 měsíců
• Nárok na multimodální/multiprofesionální rehabilitaci pro komplexní dlouhodobou bolest
• Těžká psychiatrická porucha

Analýzy zprostředkování

Pokud jsou mediátory (vnímání nemoci a umožnění péče o sebe) a výsledky (postižení a Bolest) spojité proměnné, lze k rozdělení celkového účinku intervence na různé cesty použít mediační analýzu (obrázek 1).

C-cesta představuje celkový účinek intervence na výsledek, včetně účinku, který nastává prostřednictvím mediátoru.

Cesta a představuje účinek intervence na potenciální mediátor. Jinými slovy ukazuje, zda intervence mění mediátor.

B-cesta představuje vztah mezi mediátorem a výsledkem. Ukazuje, zda změny v mediátoru ovlivňují výsledek.

Nepřímý účinek (ab) představuje část účinku intervence, která působí prostřednictvím mediátoru. Vypočítá se vynásobením a-cesty a b-cesty.

Přímý účinek (c′) představuje část účinku intervence, která ovlivňuje výsledek prostřednictvím jiných mechanismů, s výjimkou zkoumaného mediátoru. 

Nepřímý účinek lze rovněž interpretovat pomocí dvou teoretických perspektiv. Akční teorie se zaměřuje na to, zda intervence úspěšně mění mediátor (a-path). Koncepční teorie se zaměřuje na to, zda mediátor skutečně ovlivňuje výsledek (b-cesta).

Pokud je a-cesta silná, znamená to, že intervence se účinně zaměřuje na mediátor. Pokud je b-cesta silná, naznačuje to, že mediátor je důležitým faktorem ovlivňujícím výsledek.

Výsledná opatření hlášená pacientem 

Údaje o výsledcích hlášených pacientem (PROMs) byly shromážděny na počátku ošetřujícím fyzioterapeutem během první návštěvy. Následné údaje po 3 a 6 měsících byly shromážděny pomocí dotazníků zaslaných pacientům poštou. 

V této studii byly mediátory hodnoceny na začátku a při 3měsíčním sledování, zatímco výsledky byly měřeny na začátku a při 6měsíčním sledování. Tyto časové body byly naplánovány tak, aby bylo zajištěno správné časové pořadí mezi léčbou, mediátory a výsledky. Charakteristiky účastníků a potenciální matoucí faktory byly posouzeny před léčbou.

Výsledky

Primárními výsledky této sekundární analýzy byly skupinové rozdíly v postižení a intenzitě bolesti dolní části zad po 6 měsících od výchozího stavu.

Zdravotní postižení bylo měřeno pomocí Oswestry Disability Index (ODI).. Intenzita bolesti byla hodnocena pomocí stupnice NRS-LBP (Numeric Rating Scale for low back pain), která se pohybuje od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší představitelná bolest).

Změny ODI a NRS-LBP v průběhu 6 měsíců jsou běžně doporučovanými měřítky pro hodnocení zlepšení bolesti a funkce u pacientů s bolestí dolní části zad. Jsou součástí základních výsledkových oblastí doporučených pro klinické studie u nespecifických LBP.

Potenciální zprostředkovatel

Studie předpokládala, že model péče BetterBack (MoC) sníží postižení a bolest ovlivněním dvou potenciálních mediátorů: vnímání nemoci pacienty a umožnění sebepéče.

Vnímání nemoci v souvislosti s bolestí dolní části zad bylo měřeno pomocí dotazníku Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ), který je založen na modelu seberegulace zdravého rozumu. Dotazník obsahuje devět položek hodnotících kognitivní a emoční představy o nemoci. Osm položek je hodnoceno body od 0 do 10 a jejich součet se pohybuje v rozmezí od 0 do 80 bodů, přičemž vyšší skóre znamená hrozivější vnímání nemoci.

Schopnost sebeobsluhy byla hodnocena pomocí nástroje Patient Enablement Instrument (PEI), který měří pacientem vnímanou schopnost porozumět své nemoci a vyrovnat se s ní. Skóre se pohybuje v rozmezí od 0 do 12 bodů, přičemž vyšší skóre znamená větší schopnosti. PEI je měřítkem přechodu, a proto se na začátku nehodnotí.

Potenciální matoucí faktory 

Aby analýzy mediace podpořily kauzální interpretaci, musí být splněno několik předpokladů, včetně nepřítomnosti neměřených matoucích faktorů ve vztazích mezi léčbou, mediátory a výsledky.

V hlavní studii pomohla randomizace zajistit, že léčebné skupiny byly na počátku srovnatelné, což pravděpodobně snížilo zmatení ve vztazích mezi léčbou a mediátory a mezi léčbou a výsledky. Ve vztahu mezi mediátory a výsledky však stále může docházet ke zmatení.

Pro řešení tohoto problému bylo na základě předchozího výzkumu a konsenzu v rámci výzkumné skupiny zváženo několik kovariát před léčbou jako potenciálních matoucích faktorů. Patřily mezi ně věk, pohlaví, komorbidity, úroveň vzdělání a délka trvání bolesti.

V průzkumné analýze porovnávající péči dodržující pokyny s péčí nedodržující pokyny nebyli pacienti randomizováni. Proto může dojít ke zmatení vztahů mezi léčbou, mediátory a výsledky. Kromě charakteristik pacienta byly za potenciální matoucí faktory považovány také charakteristiky fyzioterapeuta (pohlaví, věk a klinické zkušenosti).

Výsledky

Základní hodnocení vyplnilo 467 účastníků. Retence po 3 měsících byla 71 % v kontrolní skupině a 75 % v intervenční skupině, zatímco retence po 6 měsících byla 56 %, resp. 62 %. Demografické charakteristiky účastníků byly mezi skupinami podobné. A konečně, ošetřující fyzioterapeuti měli mezi skupinami podobnou úroveň klinických zkušeností.

Celkově nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi intervenční a kontrolní skupinou, pokud jde o postižení, intenzitu bolesti zad, vnímání nemoci nebo schopnost sebepéče. Analýza však ukázala, že pacienti, kteří měli po třech měsících více maladaptivních přesvědčení o své nemoci, měli po šesti měsících tendenci k většímu postižení a vyšší intenzitě bolesti. Naopak vyšší schopnost sebepéče po třech měsících byla spojena s nižším postižením a menší bolestí po šesti měsících. Ačkoli samotná intervence neměla přímo lepší výsledky než běžná péče, pacienti, kterým byla poskytnuta péče v souladu s klinickými pokyny, vykazovali pozitivnější vnímání nemoci a větší schopnost sebepéče. Tyto faktory byly zase spojeny s lepšími výsledky prostřednictvím nepřímých účinků, což naznačuje, že to, jak péče ovlivňuje přesvědčení pacientů a schopnost sebeřízení, může být důležité pro zlepšení dlouhodobých výsledků.

Otázky a myšlenky

Výsledky mediační analýzy vyvolávají důležité otázky týkající se mechanismů, kterými mohou fyzioterapeutické intervence ovlivnit výsledky u pacientů s bolestí dolní části zad. Ačkoli vnímání nemoci a schopnost sebepéče byly významně spojeny s postižením a výsledky bolesti, model péče BetterBack (MoC) tyto mediátory významně nezměnil, zatímco přístup založený na péči podle pokynů ano. To naznačuje, že ačkoli se tyto faktory zdají být relevantními faktory určujícími zotavení, strategie použité v BetterBack MoC - především vzdělávání pacientů a cvičení - nejsou dostatečné k tomu, aby významně změnily vnímání bolesti pacientů. vnímání nemoci v souvislosti s bolestí dolní části zad a strategií zvládání bolesti.

Alternativní přístupy mohou nabízet slibné cesty. Například kognitivní funkční terapie (CFT) vykazuje povzbudivé výsledky, jak zdůraznil např. předchozí přehled, v léčbě bolesti dolní části zad tím, že se zaměří na přesvědčení, chování a pohybové vzorce prostřednictvím individualizovaného vzdělávání a postupného vystavování obávaným pohybům. Snížením kineziofobie a řešením maladaptivních přesvědčení prostřednictvím zkušenostního učení mohou takové přístupy účinněji modifikovat vnímání nemoci v souvislosti s bolestí dolní části zad. 

Celkově tato zjištění zdůrazňují, že je důležité pokračovat ve zkoumání a vývoji intervencí zaměřených speciálně na psychologické a behaviorální mediátory, jako je vnímání nemoci a schopnost sebepéče. Budoucí výzkum by měl zjistit, zda intervence, které se více zaměřují na tyto mechanismy, mohou přinést větší zlepšení výsledků v oblasti bolesti a zdravotního postižení.

Mluv se mnou jako s nerdem

Z metodologického hlediska studie použila modelování strukturálních rovnic (SEM) ke zkoumání mechanismů, které jsou základem účinků léčby. Tento přístup umožňuje výzkumným pracovníkům modelovat několik kauzálních cest současně a odhadovat přímé účinky (c′ path) i nepřímé účinky (ab path) prostřednictvím mediační analýzy. V tomto rámci představuje a-cesta účinek intervence na mediátor, zatímco b-cesta představuje asociaci mezi mediátorem a výsledkem.

Každá cesta odpovídá regresní rovnici popisující, jak změny jedné proměnné souvisejí se změnami jiné proměnné. Výsledky uvedené v tabulce 3 ukazují, že intervence neměla významný vliv na mediátory (nesignifikantní a-paths). Mediátory však byly významně spojeny s výsledky (významné b-cesty), což naznačuje, že tyto proměnné souvisejí s výsledky pacientů, ale nebyly intervencí silně modifikovány.

Další metodologické hledisko se týká věrnosti intervence. Je důležité určit, zda fyzioterapeuti ve skupině BetterBack MoC během konzultací důsledně uplatňovali intervenční protokol. Pokud model péče nebyl prováděn tak, jak bylo zamýšleno, mohlo to snížit pozorované účinky intervence a přispět k absenci významné mediace.

Podle zveřejněného protokolu studie BetterBack Model of Care Protocol obdrželi fyzioterapeuti dvoudenní školicí program, přístup k online vzdělávací platformě a dvouhodinový interaktivní workshop tři měsíce po zavedení programu. Ačkoli cílem těchto opatření bylo podpořit přijetí modelu péče, protokol jasně neuvádí kvantitativní měření dodržování intervence, jako jsou kontroly věrnosti, konzultační audity nebo standardizované bodové hodnocení dodržování.

Bez systematického sledování věrnosti léčby je stále obtížné určit, zda byla intervence poskytována konzistentně napříč lékaři.

Závěrečné zprávy

• Přesvědčení pacientů silně ovlivňují výsledky.Negativní vnímání nemoci v oblasti dolní části zad jsou spojeny s vyšší intenzitou bolesti a postižením v průběhu času. Na tom, jak pacienti chápou svůj stav, záleží pro zotavení.
• Důvěra v sebeřízení je klíčová.Pacienti, kteří mají pocit, že jsou schopni zvládat svůj stav (vyšší schopnost sebepéče), mají tendenci po měsících hlásit méně bolesti a postižení.
• Guideline-based care may shape beliefs.Pacienti, kteří dostávali péči podle pokynů, vykazovali pozitivnější vnímání nemoci a větší schopnost sebepéče ve srovnání s těmi, kteří dostávali péči bez pokynů.
• Samotné vzdělávání nemusí dostatečně změnit přesvědčení.Tradiční vzdělávací a cvičební programy nemusí dostatečně modifikovat vnímání nemoci v souvislosti s bolestí dolní části zad, což naznačuje, že může být zapotřebí cílenějších psychologických nebo behaviorálních strategií.
• Zaměřte se na přesvědčení jako součást léčbyt.Přístupy, jako je psychologicky informovaná fyzioterapie, behaviorální koučování a odstupňovaná expozice, mohou pomoci přetvořit přesvědčení pacientů a zlepšit dlouhodobé výsledky.

Odkaz

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Jsou illness perceptions a patient self-care enablement mediátory efektu léčby v nejlepší praxi fyzioterapie pro bolest dolní části zad? Sekundární mediační analýzy ve studii BetterBack. Physiother Theory Pract. 2024 Aug;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 May 19. PMID: 37204261.