Úvod

Neurogenní thoracic outlet syndrom, přestože je častější než vaskulární thoracic outlet syndrom, je poměrně vzácný stav. S incidencí 2 až 3 případů na 100 000 osob ročně je pravděpodobnost výskytu neurogenního syndromu hrudního vývodu mnohem menší než například u cervikálního radikulárního syndromu. Přestože se jedná o poměrně vzácný stav, měli bychom mít tento stav v záloze jako diferenciální diagnózu, když se u pacienta objeví bolest, senzorické a motorické abnormality, přestože provokační testy cervikálního radikulárního syndromu jsou negativní. 

Vzhledem k tomu, že se jedná o vzácný stav, je vzácná i literatura. Přestože je rehabilitace doporučována jako standard péče, složky a podrobnosti těchto intervencí jsou nedostatečně popsány, což vede k nízké kvalitě důkazní základny, jak bylo konstatováno v přehledu Cochrane z roku 2014. Cílem tohoto přehledu rozsahu je proto aktualizovat tuto oblast 

Metody

Byl proveden přehled s cílem identifikovat a popsat složky hodnocení a rehabilitace neurogenního syndromu hrudního vývodu a poskytnout vhled do klinického zdůvodnění identifikovaných strategií. 

Způsobilé studie byly přehledy literatury, systematické přehledy, Cochranovy přehledy, primární empirické studie, pokyny pro léčbu a klinické komentáře. Studie zahrnovaly účastníky ve věku 16 let a starší. Pokud studie zkoumaly strategie léčby, muselo se jednat o součást konzervativní nebo předoperační péče. Studie pooperační péče nebyly pro tento přehled způsobilé. Studie musely být publikovány v angličtině a od roku 2000. Studie, které zahrnovaly pacienty s arteriálním nebo venózním syndromem hrudního vývodu, byly vyloučeny.

Výsledky

Do tohoto přehledu bylo zahrnuto celkem 29 studií. Nejčastějšími typy zahrnutých studií byly přehledy literatury/národopisné studie nebo odborné posudky (n = 13), dále pak: prospektivní studie (n = 4), randomizované kontrolované studie (RCT), retrospektivní analýzy a konsenzuální studie (všechny n = 3), kazuistiky (n = 2) a jedna průřezová studie.

Fyzikální hodnocení

Šestnáct z 18 studií (89 %) popsalo neurogenní provokační testy syndromu hrudního vývodu: 

• Roos/EAST(89 %)
• ULTT (77 %) byl popsán, ale ne který.
• Adsonův test (56 %)

Jedenáct studií (61 %) popsalo jako metody diagnostiky stavu palpaci prsních a skalenových svalů a nadklíčkového a podklíčkového prostoru. Deset studií (56 %) popisovalo hodnocení držení těla a skapulotoraciální oblasti. 

Pouze ve třech studiích byla hodnocena pohyblivost prvního žebra a v jedné studii byl věnován pohled hodnocení dýchání. 

Rehabilitační komponenty

Většina zahrnutých studií popisujících rehabilitační intervence (17/19) zahrnovala jako hlavní prvek cvičení. Nejčastěji se vyskytovaly cvičební prvky protahování (n = 15), posilování (n = 14), nervová mobilita (n = 7) a brániční dýchání (n = 6). Další rehabilitační intervence byly následující: "Zlepšení držení těla" (n = 13), "manuální terapie" (n = 10), "pomocné prostředky" (n = 8), jako je tejpování nebo ortézy, a rady týkající se "úpravy aktivit" (n = 7). Pouze jedna studie navrhla použití "psychosociální léčby". 

Informace o frekvenci, délce trvání a dávkování intervence byly v rámci zahrnutých studií popsány jen zřídka, přičemž v 10 článcích nebyly relevantní informace o dávkování žádné. Při popisu posilovacích cvičení pro NTOS byl ve čtyřech studiích navržen přístup "vysoké opakování, nízká hmotnost". 

V popisech protahovacích cvičení byly nejčastěji zmiňovány svaly skalenové a prsní (n = 10). Nejčastějším rysem posilovacích cviků byla stabilizace lopatek (n = 9), následovaná cviky na střední a dolní trapézy a serratus anterior (n = 5). Cvičení nervové pohyblivosti jiná než "nervová klouzání horních končetin" (n = 6) byla minimálně podrobně popsána a žádná ze šesti studií neposkytla další podrobnosti týkající se bráničního dýchání.

Klinické uvažování

Některé studie poskytly náhled do klinického uvažování. S ohledem na prognózu, dvě studie téhož autora zjistily významné rozdíly mezi pacienty, u nichž došlo ke zlepšení pouze pomocí rehabilitace (31 %), a těmi, u nichž ke zlepšení nedošlo (69 %). Osoby, u nichž došlo ke zlepšení, měly menší citlivost při palpaci, méně pozitivních příznaků podle klinických diagnostických kritérií (CDC), méně závažné skóre v dotazníku CBSQ (Cervical Brachial Symptom Questionnaire) a SF-12 (Short Form 12) fyzické složky a před selháním mohly tolerovat delší test EAST. Dvě studie navrhly, že pozitivními prognostickými faktory pro odpověď na rehabilitaci jsou trvalé intervence životního stylu a posturální úpravy a sedavé zaměstnání. Na druhé straně obezita, deprese, předchozí trauma horní končetiny a chronická forma příznaků byly negativními prognostickými faktory.

Pokud jde o rozhodnutí o léčbě, byla na základě konsenzuální studie členů Evropské asociace neurochirurgických společností (EANS) navržena subklasifikace neurogenního syndromu hrudního vývodu. Tato subklasifikace může být vodítkem pro rozhodování o rehabilitaci. Podle tohoto konsenzu by pacienti s atrofií a objektivní slabostí (NTOS 1) měli být odesláni k urgentnímu posouzení pro případnou operaci. Účastníky bez slabosti a/nebo atrofie (NTOS 2 a 3a) lze nasměrovat ke konzervativní léčbě a teprve v případě nereakce na konzervativní péči lze zvážit chirurgický zákrok. U pacientů s cervikoskapulární (NTOS 3b) nebo difuzní (NTOS 3c) by se mělo přistoupit k operaci pouze ve výjimečných případech.

Další konsenzuální studie pracovní skupiny International Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome (INTOS) Hand Surgery navrhla 3 až 6 měsíců konzervativní péče pro všechny pacienty s NTOS, s výjimkou pacientů s objektivní slabostí a atrofií (NTOS 1).

Diagnóza

Jako sekundární cíl chtěl přehled zjistit, jak byla v zahrnutých studiích stanovena diagnóza neurogenního syndromu hrudního vývodu. Šestnáct z 29 studií (55 %) se zabývalo diagnózou. Devět ze 16 (56 %) studií uvádělo klinická diagnostická kritéria Společnosti cévních chirurgů nebo klinická diagnostická kritéria Konsorcia pro výzkum a vzdělávání v oblasti syndromu hrudního vývodu (CORE-TOS), případně obě. Jiné studie byly méně explicitní, ale uváděly kombinace testů EAST, ULTT a Adsonova testu, přičemž jiné, pravděpodobnější diagnózy nebyly uvedeny. 

Jedna studie popsala nejčastější prvky klinických diagnostických kritérií CORE-TOS zjištěné v rámci jejich studie (n = 150 pacientů). Mezi prvky, které se vyskytly u více než 90 % pacientů, patřily: bolest (99 %), příznaky zhoršující se při elevaci (97 %), citlivost při palpaci skalenového trojúhelníku/subkorakoidního prostoru (96 %), necitlivost, parestezie nebo slabost paže a/nebo ruky (94 %) a pozitivní EAST test (94 %). Nejméně častými pozitivními prvky byly předchozí zlomenina klíční kosti/prvního žebra nebo přítomnost krčního žebra v anamnéze (8 %), předchozí operace krčního nebo periferního nervu (20 %), předchozí léčba ipsilaterálního TOS (21 %) a slabý úchop ruky/vnitřní atrofie ruky (23 %).

Dvě konsenzuální studie zdůraznily význam anamnézy a klinického vyšetření pacienta spolu se symptomy paže vztahujícími se k rozdělení C8/T1. 

Měření

67 % studií použilo dotazník QuickDASH, 44 % dotazník Cervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ) a třetina studií se odvolávala na dotazník Short-Form 12 (SF-12). Skóre postižení TOS, škála Škála katastrofizace bolesti, a Zungovo sebehodnocení deprese bylo uváděno dvakrát. 

Čtyři studie objektivizovaly sílu úchopu, izokinetickou sílu rotátorů ramene, změny rozsahu pohybu nebo citlivost na pohmat. 

Otázky a myšlenky

Strategie klinického uvažování byly "subjektivně posouzeny podle zásluh" hlavním autorem a prodiskutovány s druhým recenzentem na základě jeho vlastních klinických zkušeností s léčbou NTOS. To může zahrnovat subjektivitu a klinickou zaujatost, které ovlivnily syntézu a tabelaci výsledků klinického uvažování. 

Nicméně to je problém přehledů rozsahu. Vzhledem k tomu, že přehled rozsahu je typem syntézy výzkumu, jehož cílem je zmapovat dostupné důkazy o širokém tématu nebo otázce, často se používá jako předběžný krok k cílenějšímu systematickému přehledu nebo k objasnění konceptu. Ačkoli je tato rešerše vhodná pro zmapování současného terapeutického managementu NTOS a identifikaci existujících mezer v literatuře, nehodnotí účinnost intervencí (jak by to udělal systematický přehled). Dodržováním pokynů PRISMA-SCR a používáním metodiky Joanna Briggs Institute pro přehledy rozsahu byla zvýšena přísnost a transparentnost rešeršní strategie. 

Současná literatura byla hodnocena od roku 2000 do současnosti, ale od roku 2020 bylo publikováno 22 studií. Velká část literatury se podrobně zabývá hodnocením, a přestože má zásadní význam pro účinnou diagnostiku neurogenního syndromu hrudního vývodu, důkazní základna o rehabilitačních strategiích zůstává nedostatečná. Dále je patrný biomedicínský důraz, pouze jedna studie se zabývá "psychosociální léčbou", zatímco všechny ostatní studie popisují spíše mechanistické pohledy na "dekompresi neurovaskulárních struktur" a "otevření" hrudního vývodu.

Klinické zdůvodnění zjištěné v zahrnutých studiích bylo často nekonzistentní. Některé studie například varovaly před používáním nervových pohybových a odporových cvičení z obavy před zhoršením příznaků, přestože obě cvičení figurují ve většině popisů rehabilitace. Dalším příkladem je aplikace manuální terapie na první žebro, která byla podporována v pěti studiích, ale v RCT byla z rehabilitačního balíčku vyloučena, protože se domnívali, že může zhoršit bolest. Jedná se o dvě nesrovnalosti, ale bylo jich více, než je zde uvedeno. Zjištěné nedostatky v rehabilitaci zvyšují důležitost dalšího výzkumu tohoto tématu, zejména v tom, jak účinně rehabilitovat tento stav.

Mluv se mnou jako s nerdem

Omezením přehledu rozsahu je absence hodnocení kvality nebo rizika zkreslení. Přesto je použití kontrolního seznamu TIDieR (Template for Intervention Description and Replication) silnou stránkou. Tento validovaný nástroj pomáhá získat konzistentní a podrobné informace o složkách intervence, což je zásadní při snaze pochopit, jak byla rehabilitace prováděna v různých studiích.

Dalším omezením tohoto přehledu je, že kontrolní seznam TIDieR odhalil obecně nedostatečný popis složek rehabilitace z hlediska dávkování a frekvence, což dále komplikuje již tak složitou rehabilitaci. Vzhledem k tomu, že většina studií byly přehledy literatury/přehledy názorů odborníků (n=13), důkazy mají většinou nízkou kvalitu a autoři již zmínili vyloučení velkého počtu studií z důvodu nedostatečně podrobných údajů o rehabilitačních parametrech. To dále zdůrazňuje náročnost shrnutí reprodukovatelných terapeutických programů. 

Zarážejícím zjištěním je používání terapeutických přístupů k "prodloužení" prsních a skalenových svalů, ale opakované hodnocení se provádí jen zřídka. Autoři také popisují, že hodnocení délky svalů se zřídka provádí objektivním nebo reprodukovatelným způsobem, což dále zpochybňuje význam těchto hodnocení. 

Závěrečné zprávy

Tento přehled potvrzuje, že konzervativní léčba NTOS, především prostřednictvím fyzikální terapie, se točí kolem základního souboru komponent, ale literatura je velmi vágní, pokud jde o specifika. Hlavním cílem léčby identifikovaným v tomto přehledu je vytvoření většího prostoru pro nervy a cévy v hrudním vývodu. Terapeuti hojně využívají kombinaci specifických cviků - protahování napjatých svalů v přední části krku a hrudníku a posilování svalů, které stabilizují lopatku. Zahrnují také praktickou terapii, práci s držením těla a rady ohledně úpravy zhoršujících činností. Navzdory teoretické věrohodnosti těchto přístupů je zjištěn nedostatek opakovaného testování a přehodnocování. Pouze jedna studie vyzdvihuje význam psychosociálně informované léčby a vyzývá k většímu množství přístupů založených na psychosociálních strategiích, které by podpořily pouhé biomedicínské uvažování strstrategií. 

Odkaz

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Physical assessment and rehabilitation for neurogenic thoracic outlet syndrome (NTOS): Rozsahový přehled. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub ahead of print. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.