Zlepšení výsledků periferního tepenného onemocnění

Úvod

Periferní arteriální onemocnění je onemocnění, které postihuje značný počet lidí žijících v západních zemích. Vede ke kaskádě snížené tolerance chůze a dekondice, doprovázené úbytkem svalové hmoty a nárůstem tukové hmoty, což dále negativně přispívá k onemocnění. V předchozí přehled výzkumu, jsme se zaměřili na zlepšení klinického rozpoznávání periferního arteriálního onemocnění dolních končetin a upozornili na postupy cévního screeningu, které mohou být ve fyzioterapii nedostatečně využívány. Dnes upozorníme na možné intervence, které může fyzioterapeut zařadit.

Byly navrženy aerobní cvičební programy, jako je chůze (pod dohledem) na (běžeckém) pásu, které mají působit proti negativním účinkům spojeným s tímto onemocněním. Jiní navrhovali silový trénink. Doposud nebyla zkoumána ani jedna z těchto dvou možností při jejich integraci. Přidání silového tréninku může být zajímavou perspektivou pro cvičební program vedený fyzioterapeutem, zejména proto, že sarkopenie je u jedinců postižených periferním arteriálním onemocněním běžná. Autoři proto zkoumali, zda kombinace silového tréninku spolu s aerobním cvičením pomáhá zlepšit výsledky periferního arteriálního onemocnění.

Metody

Jednalo se o pilotní studii zahrnující účastníky mužského pohlaví s periferním arteriálním onemocněním, které vedlo ke klaudikaci. Způsobilí kandidáti měli klidový Ankle-Brachial Index (ABI) 0,90 nebo nižší a uváděli klaudikaci omezující jejich maximální vzdálenost chůze na méně než 500 m.

Účastníci byli (nikoli náhodně) zařazeni buď do 6měsíčního cvičebního programu pod dohledem (SUP), kde se prováděla kombinace progresivní chůze na běžeckém pásu a cvičení s odporem, nebo do běžné péče (UC).

Supervised exercise program (SUP):

Během 6 měsíců účastníci cvičili 3krát týdně. Sezení chůze na běžeckém pásu začínala na 20 minutách a postupovala až na 40 minut. Byli požádáni, aby si odpočinuli (na židli), když se objeví mírná až středně silná klaudikační bolest, a mohli dokončit další chůzi, když bolest ustoupila. Cyklus práce a odpočinku se opakoval, dokud nebylo dosaženo celkové doby chůze nebo když celková doba sezení (včetně doby odpočinku) dosáhla 50 minut. Intenzita byla postupně zvyšována zvyšováním rychlosti a sklonu na základě míry klaudikační bolesti. Po chůzové části prováděly subjekty posilovací cviky, které postupovaly od 1 sady po 10 opakováních po 3 sady po 15 opakováních. Důraz byl kladen na kvalitu pohybu a úplný rozsah pohybu cviku.

Obvyklá péče

Skupině s obvyklou péčí bylo doporučeno chodit alespoň 40 minut, 3krát týdně. Dostali také pokyny, jak upravit intenzitu chůze (rychlost, trvání, trasy s různým stupněm) na základě intenzity klaudikace v době sledování.

Účastníci v obou skupinách obdrželi rady, aby si osvojili aktivnější životní styl a řídili známé rizikové faktory periferního arteriálního onemocnění.

Výsledky

Všichni účastníci byli požádáni, aby se ráno dostavili k testování nalačno, a všechna měření byla provedena po konzumaci lehkého jídla (krekry a voda). Primárním výsledkem byla schopnost chůze účastníka. Tato schopnost byla kvantifikována pomocí šestiminutového testu chůze (6MWT). Pomocí testu 6MWT byly odvozeny následující proměnné:

Vzdálenost při nástupu klaudikace (COD): Celková vzdálenost, která byla ujita do doby, než byla nahlášena klaudikace.
Absolutní klaudikační vzdálenost (ACD): Vzdálenost, při které účastník přestane chodit kvůli klaudikační bolesti.
Maximální vzdálenost při chůzi (MWD): Maximální vzdálenost překonaná během 6MWT

Uvádí se, že minimální klinicky významný rozdíl (MCID) u 6MWT se pohybuje v rozmezí 54 až 80 m.

Sekundární výsledky zahrnovaly:

Odvozeno z 6MWT:
- Doba nástupu klaudikace (COT): Doba do nahlášení klaudikace
- Absolutní doba chůze s klaudikací (ACT): Celková doba strávená chůzí s klaudikací
- Maximální doba chůze (MWT): Efektivní doba chůze bez pauz
- Délka pauzy
- Průměrná rychlost chůze
- Rychlost chůze bez klaudikace
- Rychlost chůze při klaudikaci
Fyzická zdatnost:
- Síla stisku ruky: měřená pomocí dynamometru, s nejvyšší hodnotou ze tří pokusů.
- Síla dolní části těla: hodnoceno pomocí 30sekundového testu stoje na židli
- Ohebnost dolní části těla a zad: hodnocení pomocí testu "sedni a dosáhni" na židli
Složení těla bylo analyzováno pomocí bioimpedanční váhy, která měřila tělesnou hmotnost, hmotnost tuku, hmotnost bez tuku a celkovou tělesnou vodu.
Periferní cévní výsledky:
- Ankle-Brachial Index: byl získán po 15minutovém klidovém období v poloze vleže na zádech. Tři po sobě jdoucí měření systolického krevního tlaku byla provedena v oblasti A. Brachialis a A. Dorsalis Pedis a A. Tibialis Posterior, oboustranně.
- Ultrazvukový periferní průtok krve zaznamenal časově průměrnou střední rychlost, objem průtoku a kalibr tepny A. Brachialis a A. Dorsalis Pedis a A. Tibialis Posterior oboustranně.

Všechny výsledky byly získány na začátku (M0), 3 měsíce (M3) a 6 měsíců (M6).

Výsledky

Do studie bylo zařazeno dvacet tři účastníků mužského pohlaví. Skupiny byly na počátku srovnatelné.

Zlepšení výsledků periferního tepenného onemocnění — Z: Zdravotní péče o pacienty s poruchami příjmu potravy v nemocnicích v České republice: Machado et al., J Vasc Nurs. (2024)

Výsledky týkající se primárního výsledku, schopnosti chůze, odhalily interakční efekt čas x skupina u maximální ušlé vzdálenosti (MWD). Skupina s cvičením pod dohledem (SUP) dokázala po 6 měsících ujít o 73 m více ve srovnání s výchozím stavem, zatímco u skupiny s obvyklou péčí (UC) se uražená vzdálenost snížila z 376 m na 364 m. Tento rozdíl překročil minimální klinicky významný rozdíl.

Zajímavé je, že vzdálenost nástupu klaudikace (COD) nevykazovala žádný významný vliv času ani interakce čas x skupina. Pokud jde o výslednou absolutní klaudikační vzdálenost (ACD), u skupiny SUP se vzdálenost zvýšila přibližně o 90 m z 389 m (+/- 114 m) na 479 m (+/- 65 m), zatímco u skupiny UC došlo k poklesu o více než 30 m, z 309 m (+/- 168 m) na 274 m (+/- 182). Navzdory zjevnému průměrnému rozdílu mezi skupinami nevykazovala interakce čas x skupina žádný významný účinek.

Otázky a myšlenky

Jak je možné, že účastníci ve skupině SUP byli schopni dojít dále než účastníci ve skupině UC, přestože nebyly pozorovány žádné změny ve vzdálenosti nástupu klaudikace nebo absolutní klaudikační vzdálenosti?

Absence významné změny COD a ACD mezi skupinami naznačuje, že základní cévní patologie (vzdálenost, na které omezení průtoku krve způsobuje bolest) se významně nezměnila. U účastníků, kteří se věnovali progresivnímu aerobnímu a silovému tréninku pod dohledem, nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve vzdálenosti, při které uváděli výskyt klaudikačních příznaků, a ve vzdálenosti, při které byli nuceni odpočívat, ve srovnání s účastníky běžné péče (UC). Přesto byli schopni překonat významně větší celkovou vzdálenost jak ve srovnání se skupinou UC, tak ve srovnání s vlastními výchozími měřeními.

Autoři vysvětlili, že tato pozorování souvisejí se zlepšenou tolerancí bolesti nebo s lepším pochopením bolesti. Vzhledem k tomu, že každý dostal během cvičení specifické pokyny pro léčbu bolesti, účastníci dostali pokyny, kdy přestat a kdy pokračovat v chůzi. Pravděpodobně pociťovali menší strach nebo lépe chápali podstatu svých příznaků. Nebo to mohlo být tím, že věděli, že se jejich stav nezhoršuje, protože nyní mohou lépe snášet určité úrovně bolesti. Jejich práh pro zastavení se zvýšil.

Sekundární výsledky ukázaly, že skupina SUP vykázala v M6 významné zlepšení v ACT i MWT, zatímco výkonnost skupiny UC se zhoršila. Zajímavé je, že schopnost skupiny SUP překonat větší vzdálenost silně podporuje jejich lepší 6MWT a eliminace pauz během 6minutového testu chůze (6MWT). Skupina SUP byla schopna chodit celých 6 minut bez zastavení. Naproti tomu skupina s obvyklou péčí (UC) se musela zastavit, aby si ulevila od bolesti, což vedlo k průměrné délce pauzy více než 1 minutu po 6 měsících. Toto prodloužení doby odpočinku přímo snížilo jejich MWD. V rychlosti chůze nebyl mezi skupinami pozorován žádný rozdíl.

V testu sedni a dosáhni byla pozorována významná interakce čas x skupina ve prospěch skupiny SUP. Výsledky tělesného složení prokázaly významné interakce čas x skupina pro hmotnost tuku, hmotnost bez tuku a celkovou tělesnou vodu, a to ve prospěch skupiny SUP. To znamená, že tělesné parametry skupiny SUP se změnily směrem k větší svalnatosti, zatímco u skupiny UC došlo během 6 měsíců k nárůstu tukové hmoty.

Zdá se tedy, že kombinace aerobního cvičení a odporového tréninku je prospěšná při izlepšení výsledků periferního arteriálního onemocnění.

Mluv se mnou jako s nerdem

Primárním omezením studie je chybějící randomizace, neboť se jednalo o pilotní studii. Kromě toho existovala možnost, že výběrové zkreslení protože vytvoření skupin bylo založeno na těch, kteří byli schopni docházet třikrát týdně do nemocnice na školení pod dohledem, zatímco těm, kteří toho nebyli schopni, byla předepsána obvyklá péče. Bez procesu náhodného přiřazení není možné mít jistotu, že charakteristiky účastníků ve skupinách byly na počátku srovnatelné. Toto nenáhodné rozdělení znamená, že za pozorované výsledky mohou být zodpovědné systematické rozdíly mezi skupinami mimo samotnou intervenci, což ztěžuje stanovení jasného vztahu příčiny a účinku. Výzkumní pracovníci musí vzít na vědomí, že neměřené matoucí faktory, jako je základní závažnost onemocnění, profily komorbidity nebo socioekonomické faktory, mohly neúměrně ovlivnit jednu skupinu oproti druhé, a tím zkreslit výsledky.

Dalším metodologickým problémem je absence korekce pro vícenásobná srovnání. Pokud se na stejném souboru dat provádí mnoho statistických testů, zvyšuje se pravděpodobnost získání statisticky významného výsledku čistě náhodou. Nepoužití vhodné korekce, například Bonferroniho korekce, znamená, že některá z uváděných významných zjištění mohou být falešná. To ohrožuje robustnost a spolehlivost statistických závěrů vyvozených z údajů.

Navzdory těmto omezením bylo pozoruhodným pozitivním zjištěním, že vysoká míra adherence v obou skupinách. To naznačuje, že intervence byly proveditelné, dobře tolerované a přijatelné pro populaci účastníků. Vysoká míra adherence je kritickým faktorem pro vnitřní validitu intervenční studie, protože zajišťuje, že účastníci skutečně obdrželi zamýšlenou dávku a dobu trvání intervence, čímž se maximalizuje možnost pozorování skutečného účinku. Vysoké výsledky adherence a míra dokončení ve skupině SUP (obojí přesahující 80 %) navzdory velmi intenzivnímu tréninkovému programu ze 3 sezení týdně po značnou dobu 6 měsíců ukázaly, že úsilí účastníky nebrzdilo. Prokázali, že kombinace aerobního a odporového tréninku pod vedením vedla ke zlepšení výsledků periferního arteriálního onemocnění. Pozorovaná míra adherence naznačuje, že hodnocené strategie jsou slibné v reálném prostředí za předpokladu, že jejich účinnost potvrdí budoucí, metodologicky správné studie.

Závěrečné zprávy

Kombinace aerobního cvičení a odporového tréninku je prospěšná v izlepšení výsledků periferního arteriálního onemocnění. Významné zvýšení maximální vzdálenosti překonané během 6minutového testu chůze, přestože nedošlo ke změně vzdálenosti při nástupu klaudikace nebo absolutní klaudikační vzdálenosti, znamená, že účastníci lépe tolerují a zvládají své příznaky.

Spolu se zlepšením klíčových parametrů tělesného složení, které upřednostňuje zachování nebo nárůst svalové hmoty, jde o zásadní účinek, kterého by samotná chůze pravděpodobně nemohla dosáhnout. Tato práce je předběžnou výzkumnou studií, ale ukazuje slibné výsledky, které by mohly být dále zkoumány. Je zapotřebí důležitá výzva k většímu zapojení do cvičení zaměřených na posilování odporu, protože méně než čtvrtina dospělých splňuje pokyny pro cvičení zaměřená na posilování svalů. Tato studie prokázala, že zlepšení výsledků periferního arteriálního onemocnění je možné při kombinaci pravidelného aerobního tréninku s odporovými cvičeními.