Identifikace arteriálního onemocnění dolních končetin: Klinické poznatky a testy

Úvod

Periferní arteriální onemocnění (PAD) je běžné cévní onemocnění s prevalencí odhadovanou na přibližně 7 % u osob ve věku 55 až 59 let, která se s věkem postupně zvyšuje a u osob ve věku 95 až 99 let dosahuje až 25 %. Navzdory vysoké prevalenci zůstává PAD v muskuloskeletální praxi nedostatečně rozpoznán. Klinicky se může projevovat bolestí dolních končetin a funkčními omezeními, které mohou napodobovat neurologické stavy, jako je bederní radikulopatie, což může vést k chybné diagnóze.

Vzhledem k četnosti výskytu PAD a překrývání symptomů s neuromuskuloskeletálními poruchami by se o PAD mělo uvažovat u pacientů, kteří nereagují na běžné fyzioterapeutické zákroky pro domnělou radikulární nebo mechanickou bolest dolních končetin. Včasná identifikace arteriálního onemocnění dolních končetin je zásadní pro zajištění vhodného odeslání a léčby.

Cílem tohoto přehledového článku je poskytnout přehled periferních arteriálních onemocnění relevantních pro fyzioterapeutickou praxi a nastínit klíčové klinické screeningové testy pro arteriální insuficienci dolních končetin, a podpořit tak přesnější diferenciální diagnostiku a optimalizaci péče o pacienty.

Metody

Tento popisný přehled byl proveden skupinou odborníků. V přehledu však není uvedena podrobná rešeršní strategie, včetně konzultovaných databází, použitých rešeršních termínů nebo použitých kritérií pro zařazení a vyloučení. Kromě toho jsou uvedeny jen omezené informace o akademickém a profesním zázemí autorů, což ztěžuje posouzení odborných znalostí, které byly podkladem pro proces přezkoumání.

Výsledky

Periferní arteriální onemocnění

PAD je cévní onemocnění charakterizované zúžením nebo obstrukcí tepen, které přivádějí krev ze srdce do periferních tkání. Ačkoli PAD nejčastěji postihuje dolní končetiny, může se týkat i horních končetin.

Tento stav je přibližně ve 20-50 % případů asymptomatický. Příznaky obvykle vznikají, když se průtok krve arteriemi stává nedostatečným pro splnění metabolických požadavků tkání, zejména během fyzické aktivity. Tento nesoulad může mít za následek bolest a funkční omezení.

arteriální onemocnění dolních končetin — Z: Felser, Felser, Felser, Felser, Felser, Felser: Feller et al., Musculoskelet Sci Pract. (2022)

Rozhovor s pacientem

Podezření na arteriálního onemocnění dolních končetin často vzniká během rozhovoru s pacientem. Začátek příznaků je obvykle zákeřný a v průběhu času se postupně zhoršuje. PAD je multifaktoriální onemocnění a je často spojeno s nejméně jedním kardiovaskulárním rizikovým faktorem.

Charakteristika pacienta

Osoby starší 65 let a osoby ve věku 50-64 let se stanovenými kardiovaskulárními rizikovými faktory (podrobně popsanými níže) jsou považovány za osoby se zvýšeným rizikem onemocnění tepen dolních končetin. Epidemiologické údaje rovněž naznačují vyšší prevalenci PAD u mužů.

Lékařská historie

Důkladná anamnéza je nezbytná. Lékař by měl vyšetřit kardiovaskulární a metabolické rizikové faktory, o nichž je známo, že jsou spojeny s PAD, včetně:

Diabetes mellitus
Užívání tabáku
Hypertenze
Dyslipidemie
Hyperhomocysteinémie
Zvýšená hladina C-reaktivního proteinu
Chronická renální insuficience

Přítomnost aterosklerotického onemocnění v jiných cévních oblastech (např. koronárních nebo karotických tepnách) dále zvyšuje pravděpodobnost PAD.

Prezentace příznaků

PAD se může projevovat třemi hlavními klinickými projevy: klaudikací, ischémií a atypickou bolestí.

Klaudikace

Intermitentní klaudikace se vyskytuje přibližně u 10-35 % symptomatických pacientů s periferním tepenným onemocněním (PAD). Je charakterizována bolestí vyvolanou cvičením, obvykle popisovanou jako křeče, únava nebo pálení, která se zmírňuje odpočinkem.

Bolest může být jednostranná nebo oboustranná a obvykle postihuje hýždě, stehno nebo lýtko. Lokalizace příznaků často odráží úroveň arteriální okluze: postižení aorty obvykle vyvolává oboustranné příznaky, zatímco onemocnění ilické nebo femorální tepny častěji způsobuje jednostrannou bolest lokalizovanou v oblasti hýždí, stehen nebo lýtek.

Ischemie

Bolest je typicky lokalizována na přednoží a může být přítomna v klidu, což odráží závažnou arteriální insuficienci. Příznaky se často zhoršují při elevaci dolní končetiny, což může komplikovat odlišení od neurologických stavů.

Klinický obraz může zahrnovat klasických "šest P": bolest, bledost, bez pulzu, parestézie, paralýza a zhoubně chladná končetina. Tento projev představuje cévní nouzovou situaci a může naznačovat hrozící ztrátu končetiny, pokud nebude neprodleně zvládnut.

Atypická bolest

Atypické projevy arteriální onemocnění dolních končetin mohou zahrnovat jednostranné nebo oboustranné potíže v oblasti hýždí, stehna nebo lýtka. Příznaky jsou často popisovány neurčitě, například "nepříjemný pocit v lýtku" nebo "pocit pálení v kvadricepsu", spíše než klasická křečovitá bolest. Pacienti běžně uvádějí sníženou schopnost chůze.

Atypická bolest související s PAD je hůře charakterizována než intermitentní klaudikace, což ztěžuje klinickou identifikaci. Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se lépe zjistil vztah mezi atypickou bolestí dolních končetin a základními ischemickými změnami.

Fyzikální vyšetření

Cévní screening dolních končetin

Vyšetření kapilárních náplní má omezenou diagnostickou přesnost a nemělo by se používat izolovaně. Úvodní vyšetření by mělo zahrnovat vitální funkce, měření krevního tlaku na obou pažích a záznam srdeční frekvence. Palpace pulzu je klíčovou součástí cévního vyšetření a je považována za jednu z nejcitlivějších klinických známek arteriální insuficience.

Ankle-Brachial Index (ABI) by pak měl být měřen v klidovém stavu. Hodnota ABI < 0,90 vykazuje vysokou senzitivitu a specificitu pro periferní arteriální onemocnění (PAD). Hodnoty ABI rovněž poskytují informace o závažnosti onemocnění: hodnoty mezi 0,5 a 0,9 jsou obvykle spojeny s klaudikacemi, 0,2 až 0,5 s klidovou bolestí a 0,0 až 0,2 se ztrátou tkáně.

Protože klidový ABI nemusí v některých případech odhalit PAD, může testování při zátěži - například 5minutová chůze na běžeckém pásu nebo opakované zvedání pat - zlepšit diagnostickou citlivost tím, že odhalí pokles hodnot ABI po zátěži. Šestiminutový test chůze může navíc sloužit jako základní měřítko funkční kapacity a pomoci identifikovat nástup námahových symptomů.

Klinické uvažování

Fyzioterapeuti by si měli uvědomit, že pacienti mohou mít smíšené patologické stavy nebo komorbidity. Přestože se měření ABI v běžné fyzioterapeutické praxi rutinně neprovádí, důkladné posouzení pacienta může lékaře nasměrovat k vhodným cévním a neurologickým testům.

Například u pacientů s diabetem a sníženou citlivostí dolních končetin může být přínosná kombinace vyšetření ABI, monofilament a nervové mechanosenzitivity k identifikaci koexistujících periferních arteriálních a neuropatických stavů. Klinická úvaha by měla vždy zvážit možnost překrývajících se projevů, aby byla zajištěna přesná diagnóza a vhodná léčba.

Management

Asymptomatičtí pacienti nebo pacienti s intermitentními klaudikacemi by měli být odesláni k dalšímu vyšetření do primární péče. Kardiovaskulární rizikové faktory - včetně kouření, hypertenze a regulace hmotnosti - by měly být řešeny v rámci komplexní péče.

Cvičební terapie je léčbou první volby PAD se zaměřením na zlepšení kardiorespirační kondice. Chůze je nejúčinnější a nejdostupnější způsob cvičení, který se doporučuje nejméně třikrát týdně po dobu minimálně 12 týdnů. U pacientů, kteří nereagují adekvátně na cvičení, lze zvážit farmakologické možnosti, jako jsou vazoaktivní látky.

Otázky a myšlenky

Fyzioterapeuti se stále častěji podílejí na primárním hodnocení a klasifikaci pacientů, ale cévní testy - včetně Ankle-Brachial Indexu (ABI) - jsou v rutinní praxi stále nedostatečně využívány. V současné době je k dispozici jen málo údajů o spolehlivosti těchto postupů hodnocení cév mezi fyzioterapeuty a v jejich rámci, což zdůrazňuje potřebu standardizovaného školení a hodnocení.

Rozlišení arteriálního onemocnění dolních končetin od neurologických stavů může být náročné, protože ischemické příznaky jsou často zhoršeny elevací dolní končetiny. Testy, jako je zvedání rovné nohy (SLR) s manévry distálního nervu, mohou pomoci rozlišit obě skupiny: reprodukce příznaků během SLR svědčí spíše pro nervovou mechanosenzitivitu než pro vaskulární insuficienci. Kromě toho může cévní skleróza napodobovat PAD a funkční testy, jako je jízda na kole, mohou pomoci při odlišení.

Dopplerovský ultrazvuk je sice cenným nástrojem pro testování ABI, ale nemusí být snadno dostupný ve všech fyzioterapeutických zařízeních. Dostupnější alternativy, jako je auskultace pomocí stetoskopu, jsou proveditelné, ale vyžadují rozsáhlejší školení k zajištění přesného hodnocení.

Celkově lze říci, že ačkoli přehledy, jako je tento, poskytují klinicky relevantní poznatky a praktické nástroje, je zapotřebí dalšího výzkumu k ověření protokolů cévních testů ve fyzioterapii, posouzení spolehlivosti a zlepšení důvěry v primární klasifikaci pacientů s podezřením na PAD.

Mluv se mnou jako s nerdem

Stejně jako většina narativních přehledů poskytuje studie klinicky relevantní informace a nabízí fyzioterapeutům praktické nástroje na podporu hodnocení a léčby PAD. Je však třeba vzít v úvahu několik metodologických omezení.

Výběrové zkreslení je u tohoto typu designu studií významným problémem. Absence jasně popsané strategie vyhledávání literatury zvyšuje možnost vybírání informací, kdy mohly být přednostně zařazeny studie podporující názory autorů. V důsledku toho zařazené studie nemusí plně reprezentovat dostupné důkazy o daném tématu.

Informace o procesu přezkoumání, včetně rolí a příspěvků spoluautorů, jsou omezené. Pozoruhodné je, že jedna studie je v práci citována jedenáctkrát, což může naznačovat úzký rozsah výběru literatury a spoléhání se na malou část dostupného výzkumu.

Závěrečné zprávy

Zvažte PAD v muskuloskeletální praxi: arteriální onemocnění dolních končetin je časté, zejména u starších dospělých, ale často nedostatečně rozpoznané. Pacienti s bolestí dolních končetin nereagující na standardní fyzioterapeutické intervence mohou mít cévní postižení.

Vyšetřujte vysoce rizikové pacienty: U osob starších 65 let, mužů a osob s kardiovaskulárními rizikovými faktory (diabetes, kouření, hypertenze, dyslipidemie, renální insuficience nebo ateroskleróza jinde) by měl být PAD vyšetřen.

Poznejte vzorce symptomů:

Klaudikace: Cvičením vyvolaná bolest lýtek, stehen nebo hýždí, která se zmírní odpočinkem.
Kritická ischemie: Bolest přednoží v klidu, zhoršená zvednutím končetiny, se "šesti P" (bolest, bledost, bez pulzu, parestézie, paralýza, zničující chlad), která indikuje cévní nouzi.
Atypická bolest: Neurčité nepříjemné pocity nebo pocity pálení se sníženou schopností chůze; obtížněji klinicky identifikovatelné.

Proveďte strukturované posouzení:

Měření životních funkcí (krevní tlak v obou pažích, srdeční frekvence).
Palpační pulzy - to je citlivý klinický ukazatel PAD.
Proveďte Ankle-Brachial Index (ABI) testování: ABI < 0,90 naznačuje PAD; hodnoty rovněž naznačují závažnost (0,5-0,9: klaudikace, 0,2-0,5: klidová bolest, 0,0-0,2: ztráta tkáně).
Zvažte cvičení ABI (běhací pás nebo zvedání paty), pokud je klidový ABI normální, ale příznaky jsou perzistentní.

Zvažte smíšené prezentace: U pacientů se může vyskytovat koexistující arteriálním onemocněním dolních končetin a neuropatickými stavy.

Doporučení a řízení:

Asymptomatické nebo klaudikantní pacienty odkažte na vyšetření do primární péče.
Řešení modifikovatelných kardiovaskulárních rizikových faktorů.
Předepište cvičební terapii pod dohledem (chůze, 3× týdně po dobu ≥ 12 týdnů) jako léčbu první volby. Podívejte se na toto video Physiotutors s pokyny pro intermitentní klaudikaci.
Zvažte lékařské doporučení u pacientů, kteří nereagují na léčbu cvičením.