Úvod

Jako lékař pracující s velkým množstvím různých lidí, z nichž každý má své jedinečné vlastnosti a osobnost, jistě víte, že každé setkání může vyžadovat jedinečný přístup. Někteří lidé se mohou s důvěrou zapojit do cvičení, zatímco jiní se obávají jakéhokoli aktivního pohybu. U některých budete působit spíše jako trenér, zatímco u jiných byste museli věnovat hodně pozornosti a vysvětlování navíc. Lidé s bolestmi dolní části zad způsobenými herniací bederní ploténky se často setkávají ve fyzioterapeutických ordinacích a potřebují aktivní přístup. U některých lidí však zjistíte nízkou adherenci k předepsanému cvičení. Tato studie proto zkoumá, jak lidé s hernií bederní ploténky, kterým byla předepsána neoperační péče spočívající ve strukturovaném cvičebním programu, tento program dodržují. Navrhuje se, že nízká adherence může být faktorem, který negativně ovlivňuje výsledky a zvyšuje míru recidivy. Tato studie zkoumá, které profily pacientů předpovídají adherenci ke cvičení u hernií bederní ploténky, aby se zajistil individuálnější přístup k fyzioterapeutickým intervencím. 

Metody

Tato studie použila průřezový design k analýze odpovědí pacientů z dotazníku. Dotazník ochranné motivace byl vytvořen za účelem studia dodržování pravidel cvičení a faktorů, které ho ovlivňují. Dotazník byl založen na "teorii ochranné motivace", což je psychologický rámec, který pomáhá vysvětlit, proč se lidé rozhodují pro chování související se zdravím nebo proč se mu vyhýbají. V tomto případě bylo studovaným chováním souvisejícím se zdravím dodržování cvičení. 

Dotazník hodnotí šest základních konstruktů teorie motivace k ochraně:

1. Vnímaná závažnost
2. Vnímaná vnímavost
3. Interní/externí odměny
4. Hodnota zotavení
5. Self-efficacy
6. Náklady na reakci

Teorie ochranné motivace předpokládá, že motivace někoho chránit své zdraví je založena na dvou hlavních myšlenkových procesech:

• Hodnocení hrozby: "Jak moc je to špatné?" Pacient interpretuje zdravotní nebezpečí na základě:
  • Vnímaná závažnost: Závažnost je interpretována pacientem, například zda povede k trvalému poškození nebo ne.
  • Vnímaná náchylnost: "Dojde ke vzplanutí nebo zhoršení bolesti, pokud nebudu cvičit?"
  • Vnitřní/vnější odměny: "Jaké dobré věci získám z NEprovádění cviků?". Maladaptivní nebo negativní důvody, proč se pacient může rozhodnout nedodržovat svůj cvičební program. Představuje vnímané pozitivní přínosy (nebo "odměny"), které pacient získá, když se vyhne předepsanému ochrannému chování (v tomto případě cvičení). Tyto odměny snižují celkovou motivaci ke změně. Vnitřní odměnou může být například to, že si místo cvičení odpočinu a relaxuji nebo že se vyhnu úzkosti z nesprávného provádění cviků. Vnější odměnou může být například to, že místo cvičení strávíte více času s rodinou, že se místo přestávky na cvičení budete věnovat práci nebo že nebudete muset utrácet peníze za cvičební pomůcky atd. 
• Hodnocení zvládání: "Co s tím mohu udělat?" Pacient hodnotí svou schopnost zvládnout hrozbu na základě:
  • Hodnota zotavení: "Bude léčba (v tomto scénáři dodržování cviků) skutečně fungovat tak, aby mi ulevila od bolesti a zabránila recidivě?"
  • Self-efficacy: "Jaké je vaše sebeúčinnost? "Jsem schopen/schopna to dělat správně a důsledně, a to i v případě nabitého programu nebo bolesti?"
  • Náklady na reakci/odměny: Náklady představují překážky (čas, peníze, úsilí, bolest,...) a odměny jsou související přínosy (menší bolest, větší aktivita,...) provádění cvičení.

S tímto vědomím bude pacient, který vnímá vysokou hrozbu, ale věří, že ji zvládne (vysoký coping), pravděpodobně více motivován k dodržování svých cvičení. 

Na základě této teorie autoři shromáždili údaje pomocí online dotazníků. Účastníci s potvrzenou MRI a klinickou diagnózou symptomatické herniace bederní ploténky byli rekrutováni ze zařízení terciární péče v Číně. Mohli se zúčastnit pouze tehdy, pokud byli konzervativně léčeni předepsaným cvičebním programem. 

Kromě demografických údajů se v dotaznících zjišťovalo také skóre v dotazníku motivace k ochraně a skóre adherence. Pomocí analýzy latentních profilů (LPA) byly odhaleny vzorce v odpovědích a seskupeny tak, aby se vytvořily profily pacientů, kteří mají podobné myšlenky o svém zdraví a cvičení. Tyto profily byly porovnány z hlediska jejich dodržování cvičebního programu, který jim byl předepsán.

Výsledky

Pomocí 372 dotazníků byly analyzovány údaje těchto osob s hernií bederní ploténky a průměrným věkem 48 let. Polovina respondentů měla příznaky méně než 3 roky a uváděla mírné skóre bolesti (VAS 1-3/10). Téměř dvě třetiny měly jedno komorbidní onemocnění. 

Latentní profilová analýza (LPA) identifikovala tři odlišné profily motivace k ochraně před cvičením mezi pacienty s hernií bederní ploténky, které se významně lišily v míře adherence. 

1. Profil 1: Vysoká motivace k ochraně - autonomní řízení (26,1 %)
   1. Charakteristiky: Vysoké skóre pro hodnocení hrozby a hodnocení zvládání a nízké skóre pro odměnu/náklady. Tito jedinci měli jasné vnímání rizika a silnou sebeúčinnost.

1. Profil 2: Střední ochranná motivace - kognitivně-behaviorální nespojitost (43,8 %)
   1. Charakteristické znaky: - v případě ohrožení se jednalo o ohrožení, které se projevilo v důsledku ohrožení, a to v důsledku ohrožení: Vysoké skóre pro hodnocení hrozby, ale nízké skóre pro hodnocení zvládání (nízká až střední hodnota sebeúčinnosti a zotavení). Vykazovali zvýšené vnitřní a vnější odměny a náklady na reakci. Tito jedinci rozpoznali zdravotní hrozbu, ale chyběla jim sebedůvěra a vnímaná schopnost jednat. Mezi jejich interpretací (kognitivní) a jejich reakcí (chováním) na hrozbu existovala nespojitost. 
2. Profil 3: Nízká motivace k ochraně - negativní vyhýbání se (30,1 %)
   1. Charakteristiky: Nízké skóre ve většině dimenzí ochranné motivace, což znamená, že celkově je v tomto profilu pacienta slabé vnímání hrozby a nízká účinnost. 

Lidé z prvního profilu vykazovali nejvyšší skóre adherence k předepsanému programu cvičení. Na druhou stranu lidé ze třetího profilu měli nejnižší adherenci ke svým cvičením. Pacienti druhého profilu měli nižší adherenci než první profil, ale vyšší než třetí profil.

Otázky a myšlenky

Tyto výsledky nás učí, jak přistupovat k jednotlivým pacientům na základě jejich jedinečných charakteristik. Pacienti s charakteristikami profilu 1 jsou autonomní manažeři: mají vysoké hodnocení ohrožení založené na vysoké závažnosti a náchylnosti, a to je spojeno se silným pocitem odpovědnosti, což vede k vysoké sebeúčinnosti a sebedůvěře. S těmito pacienty bychom se neměli setkávat často. Většinou postačí, když jim vysvětlíme některé základní pojmy o jejich cvičebním programu a postupech. U těchto pacientů se můžeme ujmout role trenéra nebo konzultanta, kdy upřesníme některá cvičení, poskytneme jim jemné výzvy k progresi a podpoříme jejich úsilí o vlastní řízení.

U pacienta s profilem 2 dochází k nesouladu mezi jeho myšlenkami ohledně hernie bederní ploténky a tím, jak se chová. Dobře si uvědomují, proč by měli cvičit, ale mají nízkou úroveň sebeúčinnosti a náklady na reakci (bariéry) hodnotí jako vysoké. Tito lidé si uvědomují, že hernie bederní ploténky představuje určitou hrozbu, ale chybí jim důvěra ve vlastní schopnost jednat a dotáhnout to do konce, což má za následek střední úroveň dodržování cvičení. Je pochopitelné, že tyto osoby by měly být pečlivěji sledovány a že bychom jako fyzioterapeuti měli působit na překonání mezery v soběstačnosti. To lze provést pomocí motivačního rozhovoru, rozdělením cvičebního programu na malé, ale dosažitelné kroky a snahou pomoci vyřešit překážky, které zažívají.

Pacienti profilu 3 jsou negativní vyhýbači. Mají nízké hodnocení ohrožení v tom smyslu, že nedostatečně chápou závažnost nebo související rizika své bederní hernie disku. Spolu s nízkým hodnocením zvládání se ke svému cvičebnímu programu nezavazují. Jak k těmto pacientům přistupovat, aniž bychom je "nutili" k dodržování pravidel? Autoři navrhují psychoedukaci s využitím vizuálních pomůcek, jako je jejich vyšetření magnetickou rezonancí a grafy vývoje onemocnění, aby se vytvořil pocit naléhavosti a porozumění. proč že je nutné dodržovat cvičení. Teprve pak mohou intervence zaměřené na změnu chování účinně fungovat. 

Vícenásobná lineární regrese potvrdila, že příslušnost k profilu byla nezávislým prediktorem adherence ke cvičení, a to i po úpravě na kovariáty, jako je věk a intenzita bolesti. V porovnání se skupinou s vysokou motivací byli ti z profilů 2 a 3, kteří vykazovali nižší adherenci, pravděpodobněji mladší, měli nižší intenzitu bolesti a nižší ekonomický status. 

Mluv se mnou jako s nerdem

Je důležité zdůraznit, že výsledky reprezentují pouze určitou populaci v jednom časovém okamžiku a že jejich odpovědi na dotazník nebylo možné zobecnit na všechny pacienty s hernií bederního disku na celém světě. Používání dotazníků s vlastním hlášením může způsobit zkreslení odpovědí v tom smyslu, že pacienti mohou nadměrně uvádět, že cvičí. 

Kromě toho nám průřezový design může ukázat souvislosti mezi adherencí ke cvičení u pacientů s bederní hernií disku, ale nemůžeme si být jisti, že příslušnost k určitému profilu pacienta způsobuje nízkou adherenci. 

Také vysvětlený rozptyl v konečném regresním modelu činil pouze 37,6 %, což znamená, že více než 60 % rozptylu je pravděpodobně způsobeno jinými neměřenými faktory. Může se jednat například o typ a závažnost hernie disku, ale také o kvalitu cvičebního programu, který jim byl předepsán, nebo o interakci mezi pacientem a terapeutem, nebo o faktory související s prací či rodinou, a možná ještě o další faktory! Vezměte prosím na vědomí, že pozorované profily pacientů se nemusí nutně vztahovat na každou osobu s bederní hernií disku. 

Závěrečné zprávy

Tato studie o dodržování cvičení u pacientů s bederní hernií disku ukazuje, že dodržování rehabilitačních cvičení je silně ovlivněno třemi odlišnými motivačními profily, což zpochybňuje tradiční univerzální přístup k léčbě. Motivace pacientů proto může být silným prediktorem úspěšnosti programu.

Pacient profilu 1, tzv. "Autonomní manažeři," vykazuje nejvyšší adherenci. Mají jasnou představu o riziku svého onemocnění a jsou vysoce přesvědčeni o své schopnosti provádět předepsaná cvičení.

Naopak nejčastější skupinou jsou tzv. "Kognitivně-behaviorální odpojení" pacientů. I když chápou závažnost hernie bederní ploténky, chybí jim sebedůvěra potřebná pro cvičení a obávají se potřebného úsilí nebo souvisejících nákladů.

Třetí skupina je nejobtížněji motivovatelnou skupinou a je nejméně pravděpodobné, že bude dodržovat svá cvičení.

Identifikace těchto odlišných motivačních typů je pro vás rozhodujícím prvním krokem k efektivnímu přizpůsobení léčebných plánů. Uvědomte si však, že vzhledem k omezené zobecnitelnosti na jiné země a populace pacientů (studie byla provedena v jednom časovém okamžiku v Číně) mohou existovat jiné profily pacientů, než které přinesla tato studie. 

Odkaz

Gao C, Wang R, Zhang J, Han L, Zhou H. Identifying patient profiles based on protection motivation theory to predict exercise adherence in patients with lumbar disc herniation: a latent profile analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Jan 30. doi: 10.1186/s12891-026-09554-x. Epub ahead of print. PMID: 41612303.