Úvod

Bolest v bederní oblasti u mladých jedinců je neobvyklá a měla by být podle toho identifikována. Aktivní bederní spondylolýza je stav, při kterém dochází k stresové zlomenině pars interarticularis v jednom z obratlů bederní páteře, a je klasifikována jako forma specifické bolesti dolní části zad. Jedná se o stav, který se týká pouze mladé a aktivní populace dospívajících. V minulosti se obvykle předepisoval odpočinek a přerušení činnosti. Vzhledem k negativním důsledkům detréninku a vyhýbání se aktivitám bylo věnováno více úsilí studiu alternativních způsobů pomoci mladým lidem postiženým tímto stavem. V roce 2021 jsme natočili video o jednoramenné prospektivní studii Selhorsta a kol. která studovala proveditelnost a bezpečnost programu okamžité funkční progrese u aktivní bederní spondylolýzy u dospívajících. Tehdy byly důkazy ještě předběžné, ale slibné a volaly po plnohodnotné randomizované kontrolované studii (RCT). Nyní, když je k dispozici plnohodnotná RCT, ji v tomto přehledu výzkumu rozebereme krok za krokem.

Metody

Tato studie zahrnovala dospívající účastníky ve věku 10 až 19 let, kteří měli MRI ověřenou aktivní bederní spondylolýzu, definovanou jako pozorovatelný otok zadních elementů bederních obratlů v oblasti pars interarticularis, s frakturou nebo bez ní. V době stanovení diagnózy nebo vzniku bolesti v dolní části zad se museli věnovat organizovanému sportu alespoň dvakrát týdně. Všichni účastníci byli rekrutováni z oddělení sportovní medicíny dvou dětských nemocnic v USA. Vylučovacími kritérii byl klid od aktivity po dobu delší než 4 týdny z důvodu bolesti v dolní části zad, necitlivosti nebo brnění v některém z bederních dermatomů, předchozí operace bederní páteře nebo předchozí zranění či stav, kvůli kterému by byl fyzioterapeutický plán nevhodný (například současné zranění kolene).

Způsobilí kandidáti byli randomizováni do jedné ze dvou skupin: skupiny "časná fyzioterapie" nebo skupiny "odpočinek před fyzioterapií". 

Žádný z účastníků nedostal ortézu. Všichni účastníci museli v době své účasti ve studii přerušit všechny sportovní aktivity. Každý účastník, bez ohledu na zařazení do skupiny, absolvoval dvě individuální jednohodinová fyzioterapeutická sezení týdně, dokud nesplnil kritéria pro návrat ke sportu.

Okamžitá fyzioterapie

Dospívající s aktivní bederní spondylolýzou, kteří byli náhodně zařazeni do skupiny s okamžitou fyzioterapií, zahájili rehabilitaci do sedmi dnů od stanovení diagnózy. Tento program se řídil strukturovaným přístupem s progresí založenou na stanovených kritériích pro funkci a bolest.

Odpočinek před fyzioterapií

Účastníci v této skupině odpočívali, dokud jejich bolest dolní části zad neustoupila alespoň dva po sobě jdoucí dny, a když se tak stalo, zahájili fyzioterapii do sedmi dnů od ustoupení bolesti. Dodržovali stejný fyzioterapeutický program, s výjimkou kritérií progrese. V této skupině se postupovalo podle časových kritérií, protože bolest u nich přetrvávala před zahájením fyzioterapie. 

Kritéria pro návrat do sportu

Sportovci, bez ohledu na to, do které skupiny byli randomizováni, byli po dokončení protokolu PT a splnění všech tří následujících kritérií propuštěni z péče a mohli se vrátit ke sportu:

1. Bezbolestný opakovaný pohyb do konečného rozsahu ve všech kardinálních bederních směrech.
2. Dokončení dvou týdnů návratu ke sportovní aktivitě v PT bez bolesti.
3. Žádná hlášená bolest nebo postižení (0 % skóre na Micheliho funkční škále (MFS))

Primárním výsledkem byla Micheliho funkční škála (MFS), což je dotazník 0-100, který hodnotí bolest a funkci u dospívajících. Autoři stanovili minimálně klinicky významný rozdíl (MCID) na 20 bodů, ale neměli žádnou referenci. 

Sekundární výsledky zahrnovaly:

• Čas na návrat ke sportu
• Míra recidivy bolesti dolní části zad v následujícím roce, definovaná jako vyhledání lékařského ošetření.
• Hojení na MRI po 3 měsících.
• Výsledek hlášený pacientem týkající se depresivních symptomů, strachu z pohybu a kvality života.
• Atrofie bederních multifidálních svalů měřená měřením plochy příčného průřezu v oblasti L4-L5.

Výsledky

Studie zahrnovala 64 adolescentů trpících bolestmi dolní části zad v důsledku aktivní bederní spondylózy. Třicet osob bylo randomizováno do skupiny s okamžitou fyzioterapií a 34 osob do skupiny "odpočinek před fyzioterapií". Skupiny byly na začátku dobře vyvážené a měly srovnatelné charakteristiky napříč skupinami. 

Na počátku nebyl mezi skupinami v primárním cílovém ukazateli žádný významný rozdíl. Osoby ve skupině s okamžitým zahájením fyzioterapie začaly s fyzioterapií v mediánu 6 dní (mezikvartilové rozpětí (IQR): 6 dní: 4-7 dní). Skupina "odpočinek před fyzioterapií" začala s léčbou až po odeznění příznaků, a to s mediánem 28 dní (IQR: 21-39 dní).

Do jednoho měsíce se účastníci ve skupině s okamžitou fyzioterapií zlepšili o 32 bodů ve srovnání s 15 body ve skupině "odpočinek před". To vedlo k významnému rozdílu mezi skupinami ve výši -21 bodů ve prospěch skupiny s okamžitou fyzioterapií. 95% interval spolehlivosti se pohyboval v rozmezí od -30 do -12 bodů.

Ve třetím měsíci dosáhli účastníci ve skupině s okamžitou léčbou a ve skupině "odpočinek před fyzioterapií" podobných výsledků v primárním výsledku. Rozdíl mezi skupinami byl -5 (95% CI:-11 až 1) ve prospěch skupiny s okamžitým použitím, ale tento rozdíl nebyl statisticky významný. Totéž bylo pozorováno u primárního výsledku po 12 měsících. 

Otázky a myšlenky

Současná studie ukázala, že časného zahájení fyzioterapie v případě aktivní bederní spondylolýzy u dospívajících by se neměli obávat. Sekundární výsledky podpořily zjištění primární analýzy:

• Výsledky doby do návratu ke sportu ukázaly, že účastníci ve skupině s okamžitou fyzioterapií se vrátili o 38 dní dříve než účastníci ve skupině "odpočinek před". Účastníci ve skupině s okamžitou fyzioterapií se vrátili s mediánem 74 dní ve srovnání s mediánem 112 dní ve skupině "odpočinek před". Kaplanův-Meierův graf ukazuje rozdíl ve prospěch skupiny s okamžitou fyzioterapií.

• Míra recidivy bolestí dolní části zad v následujícím roce byla ve prospěch skupiny s okamžitou léčbou, u které došlo k menšímu počtu recidiv. Jeden účastník (3 %) z této skupiny vyhledal další lékařskou péči kvůli bolestem dolní části zad ve srovnání s 10 dospívajícími (29 %) ve skupině "odpočinek před fyzioterapií". 
• Hojení bylo zkoumáno u 53 z 64 zařazených adolescentů, u nichž byla po třech měsících provedena magnetická rezonance. U 41 (77 %) z 53 účastníků bylo pozorováno významné zhojení. Ve skupině s okamžitou fyzioterapií dosáhlo tohoto významného zhojení 84 % ve srovnání se 71 % ve skupině "odpočinek před fyzioterapií". Nebyl zjištěn žádný rozdíl v kostním hojení na MRI.
• Atrofie bederního multifidálního svalu, měřená měřením plochy příčného řezu v oblasti L4-L5, prokázala, že se ve skupině s okamžitou fyzioterapií zvýšila o 7 % (1,5 cm2), zatímco ve skupině "odpočinek před fyzioterapií" se snížila o 1,4 % (0,20 cm2), což vedlo k rozdílu mezi skupinami o 1,7 cm2 (95% CI: 0,2 až 3,2 cm2).
• Výsledky hlášené pacienty týkající se depresivních symptomů, strachu z pohybu a kvality života ukázaly, že mezi skupinami nebyly napříč studií žádné významné rozdíly.

V roce 2022 jsme publikovali další výzkumný přehled, ve kterém jsme hodnotili baterii testů z hlediska její diagnostické schopnosti při identifikaci aktivní bederní spondylolýzy. 

Mluv se mnou jako s nerdem

Studie použila dva výsledky, pro které nebyl uveden žádný vybraný MCID. Jako sekundární výsledek nemusí absence MCID pro plochu průřezu skutečně omezovat zjištění, ale pro primární výsledek je chybějící taková klinická interpretace důležitých rozdílů problematičtější. Autoři navrhli 20bodový rozdíl na 0-100 MFS, ale neposkytli žádný odkaz, který by to podpořil. 

Dalším omezením, na které jsme při prohlížení studie narazili, bylo zjevné dělení, které autoři provedli mezi výsledky kostního hojení na MRI a významným hojením. V článku se doslova uvádí: "Do 3 měsíců vykazovalo 41 (77 %) ze všech zobrazených účastníků významné hojení na MRI (okamžitý PT=84 %, klid před PT=71 %), pět (9 %) nevykazovalo žádnou změnu (okamžitý PT=8 %, klid před PT=10 %) a u sedmi (13 %) došlo ke zhoršení (okamžitý PT=8 %, klid před PT=18 %). Kostní hojení na MRI neprokázalo žádné významné rozdíly mezi skupinami (p=0,30.)" 

Proč tedy dělení na hojení a kostní hojení? 

V textu studie se používají termíny "významné zhojení" a "kostní zhojení na MRI". k popisu stejného celkového výsledku - zhojení stresového poranění při spondylolýze podle tříměsíčního vyšetření magnetickou rezonancí - ale s mírným rozdílem v kontextu:

• "Významné zhojení": Tento termín se používá pro prezentaci pozorované míry zlepšení pro každou skupinu. Radiolog, který byl zaslepený ohledně zařazení do skupiny, porovnal tříměsíční MRI s výchozí MRI z hlediska změn v lézi a souvisejícího edému. Na základě tohoto srovnání byly léze klasifikovány jako zhojené, beze změny nebo se zhoršující, což vedlo k pozorované míře "významného zhojení" pro každou skupinu. Pozorovaná míra významného zhojení byla 84 % u skupiny s okamžitou PT a 71 % u skupiny s odpočinkem před PT. 
• Kostní hojení na MRI: Tento termín se týká statistické srovnání výsledku hojení mezi oběma skupinami. Přestože se pozorované míry významného zhojení lišily (84 % vs. 71 %), statistický test ukázal, že se liší. 71 %), statistický test ukázal, že tento rozdíl byl není významný (p=0.30).
• Používání formulace "významné uzdravení" je proto zavádějícím tvrzením nebo přinejmenším jazykovou pastí. V podstatě neexistuje žádné rozdělení v základním měřeném výsledku; rozdíl je ve způsobu, jakým jsou výsledky uváděny:

• Surová popisná procenta jsou označena jako "významné uzdravení".
• Inferenční statistický test porovnávající tato procenta mezi skupinami je označen jako "Kostní hojení na MRI" a nebyl významný. 
• Aby bylo jasno: obě skupiny dosáhly dobré míry zhojení do 3 měsíců. Pravděpodobně kdyby byla magnetická rezonance pořízena dříve, mohla odhalit rozdíly, ale to je pouhá spekulace. 

Závěrečné zprávy

U aktivní bederní spondylolýzy identifikované pomocí MRI u dospívajících se relativní klid zdá být zastaralý. Tato RCT prokázala, že okamžité zahájení fyzioterapie může urychlit funkční zotavení a návrat ke sportu a zvětšit plochu průřezu multifidálních svalů. Současně neovlivnila rychlost hojení stresové zlomeniny pars interarticularis, vzhledem k dobrým výsledkům v obou skupinách. 

Odkaz

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Physician Group; Fischer AN. Immediate physical therapy is beneficial for adolescent athletes with active lumbar spondylolysis: a multicentre randomized trial. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.