Úvod

Degenerativní meniskální trhliny jsou u dospělých středního a vyššího věku běžné. Zatímco artroskopická parciální menisková operace (APM) byla dlouho standardní léčbou, nedávné studie naznačují, že cvičební terapie může nabídnout podobné nebo dokonce lepší výsledky bez rizik spojených s operací. Navzdory rostoucímu počtu důkazů, které svědčí ve prospěch cvičení, je údajů o sledování po pěti letech stále málo. Kromě toho zůstává nejistý dlouhodobý vliv obou možností léčby na rozvoj osteoartrózy kolenního kloubu (OA) u jedinců středního věku s degenerativními trhlinami menisku. Tato randomizovaná kontrolovaná studie překlenuje tyto výzkumné mezery srovnáním dlouhodobých účinků APM a cvičení na progresi OA kolenního kloubu a celkovou funkci kolenního kloubu po 10 letech sledování.

Metody

Účastníci byli rekrutováni ze dvou nemocnic v Norsku a byli randomizováni buď do skupiny APM, nebo do skupiny cvičení v poměru 1:1. Vhodní pacienti byli ve věku 35-60 let, pociťovali netraumatickou jednostrannou bolest kolene po dobu delší než dva měsíce a měli potvrzenou mediální degenerativní meniskální trhlinu. Účastníci navíc neměli žádné nebo měli minimální radiografické známky OA kolene, což odpovídá maximálně 2. stupni Kellgrenovy a Lawrencovy (K&L) klasifikace. Stupnice K&L klasifikuje závažnost OA kolene od 0 (normální) do 4 (závažná). Pacienti randomizovaní do skupiny APM podstoupili resekci nestabilní meniskální tkáně a obdrželi pooperační instrukce, včetně lehkých pohybových cvičení zaměřených na obnovení rozsahu pohybu kloubu a snížení otoku. Cvičení jsou znázorněna níže.

Pacienti randomizovaní ke cvičení prováděli léčebná sezení 2 až 3krát týdně po dobu 12 týdnů na fyzioterapeutické klinice, přičemž 1 sezení týdně probíhalo pod dohledem fyzioterapeuta. Léčebný program se skládal z progresivních silových cvičení a neuromuskulárních cvičení zaměřených na zlepšení rovnováhy a funkční stability dolní končetiny. Cviky, jejich tréninkové proměnné a způsoby progrese jsou zobrazeny níže.

Primárním výsledkem byla progrese radiografické OA kolene hodnocená na základě změny oproti výchozímu stavu v atlasovém sumárním skóre Osteoarthritis Research Society International (OARSI) po 10 letech. Hodnotí se zúžení kloubního prostoru a osteofyty v tibiofemorálním kloubu. Souhrnné skóre OARSI se pohybuje od 0 (normální stav) do 18 (těžká OA). Sekundárním výsledkem byl výskyt radiografické OA kolene, definovaný jako výskyt stupně K&L ≥2 po 10 letech u kolen, která byla na počátku hodnocena stupněm 0 nebo 1. Účastníci, u nichž se vyskytla radiografická OA kolene s bolestí kolene alespoň jednou týdně, byli klasifikováni jako účastníci se symptomatickou OA kolene.

Výsledky hlášené pacienty byly hodnoceny na základě změn oproti výchozímu stavu v pěti dílčích škálách skóre KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score): bolest, symptomy, ADL, sportovní/rekreační funkce a kvalita života. Porovnávalo se také skóre KOOS4, složené ze všech dílčích škál kromě ADL. Hodnoty KOOS se pohybují od 0 (extrémní problémy s kolenem) do 100 (žádné problémy s kolenem). Nakonec byly hodnoceny a porovnávány změny oproti výchozímu stavu v svalové síle čtyřhlavého svalu stehenního a hamstringů pomocí izokinetického dynamometru. U kontinuálních výsledků (skóre OARSI, skóre KOOS a svalová síla) byly údaje účastníků analyzovány na základě jejich původního přidělení k léčbě s využitím designu ITT (intention-to-treat). Binární výsledky (výskyt OA kolenního kloubu) byly analyzovány pomocí úplného souboru analýzy (FAS), přičemž byli vyloučeni pacienti s chybějícími údaji. Kromě toho byla z důvodu křížové léčby provedena analýza, při níž byli do skupiny APM zařazeni pacienti, kteří přešli ze skupiny cvičení. Oba radiografičtí hodnotitelé byli zaslepeni, pokud jde o rozdělení pacientů do skupin.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 140 pacientů. Obě skupiny vykazují na počátku srovnatelné charakteristiky.

Z účastníků přidělených ke cvičení přešlo 14 (20 %) k APM před dvouletým sledováním. Žádný účastník ze skupiny APM nepřešel na cvičení.

Ztráta v následném sledování

Při desetiletém sledování poskytl údaje zbývající počet účastníků ze 70 účastníků původně zařazených do každé skupiny:

Chybějící hodnoty způsobené ztrátou při sledování byly statisticky odhadnuty pro analýzy kontinuálních výsledků.

Skóre OARSI

Po 10 letech ukázal průměrný nárůst součtového skóre OARSI mírnou progresi OA, a to 1,81 (95% CI 1,40 až 2,23) pro APM a 1,42 (95% CI 0,98 až 1,87) pro cvičení. Vzhledem k malé absolutní velikosti kumulované v průběhu deseti let není pravděpodobné, že by tyto změny byly klinicky významné. Pro změnu celkového skóre OARSI však nebyla stanovena žádná validovaná MCID. Rozdíl mezi skupinami ve změně OARSI byl 0,39 (95% CI -0,19 až 0,97) v analýze ITT a 0,57 (95% CI -0,05 až 1,20) v analýze podle léčby, což mírně zvýhodňuje cvičení, ale žádný z rozdílů nebyl statisticky významný, což ukazuje na podobný radiografický vývoj OA u obou léčebných postupů.

Výskyt OA

Výskyt radiografické a symptomatické OA kolene byl v obou skupinách podobný. Ačkoli poměry rizik a rozdíly rizik mezi skupinami ukazovaly na mírně nižší riziko výskytu OA ve skupině cvičících, rozdíly nebyly téměř nikdy klinicky relevantní a nedosahovaly statistické významnosti.

Výsledky hlášené pacientem

Obě skupiny zaznamenaly v průběhu desetiletého sledování podstatné zlepšení. V primární analýze rozdíl mezi skupinami v každé dílčí škále KOOS mírně zvýhodňoval pokrok dosažený ve skupině cvičení. Žádný z těchto rozdílů však nedosáhl statistické významnosti ani klinické relevance, což naznačuje podobné výsledky bez ohledu na možnost léčby.

Tyto výsledky jsou v souladu s výsledky analýzy stejných výsledků, které jsou uvedeny v níže uvedeném lesním grafu.

Svalová síla kolenních svalů

Od počátečního stavu do 10 let nebyly pozorovány žádné významné změny svalové síly. Jediným statisticky významným rozdílem mezi skupinami byl pokles svalové síly hamstringových svalů o -0,07 (95% CI -0,13 až -0,01). To sice naznačuje, že u skupiny cvičících došlo k menšímu úbytku síly než u skupiny APM, tento rozdíl mezi skupinami je však triviální.

Otázky a myšlenky

Tato studie je výjimečná svou delší dobou sledování, řeší nedostatek dlouhodobých údajů v této oblasti a nabízí jasnější vodítko pro klinické rozhodování. Spolu s dřívějšími následnými hodnoceními této studie je zobrazen vývoj a progrese výsledků v průběhu času. Přesto má studie některá omezení. Dlouhé sledování je doprovázeno vyřazením 18-20 účastníků (25,7-28,6 %) ve skupině cvičení a 11-14 účastníků (15,7-20 %) ve skupině APM v závislosti na měřeném výsledku. To zvyšuje nejistotu výsledků, a to i přes použití statistických metod pro zpracování chybějících údajů.

Účastníci byli klasifikováni jako účastníci se symptomatickou OA kolene, pokud měli incidentální radiografickou OA kolene a pociťovali bolest kolene "alespoň jednou týdně". Toto kritérium je poněkud široké. Je možné, že pacienti s radiografickou OA kolene pociťují pravidelnou, málo častou bolest kolene z jiných příčin, než je OA.

APM i cvičení vykazovaly podobné zlepšení výsledků hlášených pacientem a předchozí studie ukázaly, že APM nebyla účinnější než předstíraná operace pro podobné výsledky. Vzhledem k absenci třetí kontrolní skupiny zůstává nejasné, jak velkou část pozorovaného zlepšení u APM i cvičení lze přičíst placebo efektu. Co se týče vnější platnosti a zobecnitelnosti, do studie byli zařazeni pouze pacienti s minimální nebo žádnou radiografickou OA kolene a mediálními lézemi menisku, takže zjištění se nemusí nutně vztahovat na pacienty s těžší OA nebo laterálními lézemi menisku. Kromě toho mohou výsledky cvičení záviset na výběru cviků. Program v této studii zahrnoval progresivní odporový trénink a náročná neuromuskulární cvičení pro rovnováhu a funkční stabilitu, zatímco program pouze se strojovými silovými cvičeními by mohl vést k méně příznivým výsledkům. Kromě toho během 12 týdnů intervence zaznamenala skupina cvičenců větší přírůstky síly ve srovnání se skupinou APM, ale tyto přírůstky se po ukončení intervence snížily. Je pravděpodobné, že prodloužení cvičební intervence po 12 týdnech by mohlo vést ke zlepšení výsledků.

Autoři zmiňují nejasný klinický význam radiografických změn (např. rozdíl 1 stupně OARSI) u jedinců s degenerativními trhlinami menisku a časnou OA. Zobrazovací nálezy ne vždy odpovídají symptomům pacienta. I v této studii znatelné množství pacientů klasifikovaných jako pacienti s radiografickou OA neuvádělo, že by měli pravidelné bolesti kolene. Po 10 letech udávalo pravidelnou bolest kolene pouze 50 % (5/10) pacientů s radiografickou OA ve skupině cvičících a 62 % (8/13) ve skupině APM (viz doplňková tabulka 3 ve výsledcích výše). Ačkoli se tedy primární výsledek této studie týká radiografického součtového skóre OARSI, nejdůležitější jsou klinické výsledky pacientů, např. kvalita života, funkce kolene a bolest.

Mluv se mnou jako s nerdem

U kontinuálních výsledků byly chybějící údaje pacientů v 10 letech statisticky odhadnuty, což umožnilo provést úplnou analýzu se 70 účastníky v každé skupině v analýze ITT. Na druhou stranu u binárních výsledků (výskyt OA kolenního kloubu) byli pacienti s chybějícími údaji z analýzy FAS vyloučeni, protože nepřesná imputace binárních proměnných může výrazněji zkreslit výsledky. Pokud je například přítomnost nebo nepřítomnost OA kolenního kloubu po 10 letech u účastníka s chybějícími údaji klasifikována chybně, může to mít větší negativní dopad na výsledek než malá chyba v odhadu spojité proměnné, jako je skóre KOOS.

Pro desetileté sledování nebyl proveden žádný apriorní výpočet velikosti vzorku. Vzhledem k tomu, že z analýzy binárních výsledků byli vyloučeni pacienti s chybějícími údaji, autoři konstatují, že velikost vzorku byla příliš malá na to, aby bylo možné analyzovat vývoj radiografické a symptomatické OA kolenního kloubu s dostatečnou statistickou silou, což vedlo k nejistým výsledkům v rozdílech mezi skupinami. Nicméně u celkového skóre OARSI, stupnic KOOS a svalové síly byly intervaly spolehlivosti dostatečně úzké na to, aby vyloučily klinicky relevantní rozdíly mezi APM a cvičením.

Čtrnáct pacientů (20 %) přešlo z cvičení na APM. V primární analýze však byly údaje pacientů analyzovány na základě jejich původního zařazení do skupiny, což mohlo zkreslit skutečný účinek APM a cvičení. Proto byla provedena analýza stejných výsledků, která do značné míry potvrdila nesignifikantní výsledky primární analýzy, ačkoli rozdíly ve skóre OARSI a výskytu OA kolenního kloubu zvýhodňovaly cvičení o něco více než v primární analýze.

Jak ukazují výsledky, téměř všechny rozdíly mezi skupinami u analyzovaných výsledků upřednostňovaly cvičení, i když většinou nebyly statisticky významné, takže se zdá, že cvičení celkově mírně převyšovalo APM. Stále je však důležité poznamenat, že téměř žádný z těchto rozdílů nebyl klinicky relevantní.

Závěrečné zprávy

Deset let po APM nebo cvičení pro degenerativní meniskální trhliny nebyly mezi skupinami zjištěny žádné zásadní rozdíly ve vývoji a progresi radiografické OA kolene nebo zlepšení klinických výsledků týkajících se funkce kolene. Tato studie poskytuje další důkazy o tom, že cvičení je při léčbě degenerativních trhlin menisku přinejmenším stejně účinné jako APM a nabízí bezpečnější, neinvazivní alternativu léčby, která snižuje rizika spojená s operací.

Odkaz

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Arthroscopic partial meniscectomy versus exercise therapy for degenerative meniscal tears (Artroskopická parciální menisková operace versus cvičební terapie degenerativních meniskových trhlin): Desetileté sledování randomizované kontrolované studie OMEX. British Journal of Sports Medicine, 59(2), 91-98.