Úvod

Navzdory desetiletím výzkumu a stále častějšímu přijímání biopsychosociálního rámce zůstávají výsledky u lidí s chronickou muskuloskeletální bolestí špatné a prevalence stále stoupá. Lékaři si často povzdechnou kvůli obtížím při práci s lidmi s chronickou bolestí. Jednou z obtíží je, že je třeba se zaměřit na biopsychosociální faktory, nikoli na místní tkáňové faktory.

Ačkoli si fyzioterapeuti dobře uvědomují, že psychologické a sociální faktory ovlivňují bolest, většina dosavadních výzkumů se zaměřovala na biomedicínská přesvědčení pacientů (např. "poškození", "degenerace") nebo zkoumala psychosociální faktory spíše jako důsledky bolesti než jako její přispěvatele. Kritické je, že žádná předchozí kvalitativní studie se lidí s chronickou muskuloskeletální bolestí výslovně neptala, zda se domnívají, že k jejímu vzniku přispěly psychologické nebo sociální faktory. k rozvoji nebo přetrvávání jejich bolesti. To představuje velkou mezeru, protože přesvědčení pacientů silně ovlivňují zapojení do cvičení, otevřenost k psychologicky informované péči, vyhýbání se strachu a katastrofizaci a nakonec i dlouhodobou invaliditu. Tato studie proto zkoumala vysvětlující modely pacientů týkající se chronické muskuloskeletální bolesti, aby konkrétně prozkoumala přesvědčení o psychologických a sociálních faktorech, které k ní přispívají, nejen o těch biologických. Cílem této studie bylo pochopit, jaké faktory podle lidí přispívají k jejich chronické muskuloskeletální bolesti.

Metody

Studie je zakořeněna v kvalitativním předběžném designu, který slouží jako zásadní první krok v širší výzkumné iniciativě. Současná studie je průzkumnou analýzou rozhovorů s pacienty.

K účasti byl přizván vzorek šesti účastníků s chronickou muskuloskeletální bolestí, která trvá nejméně 3 měsíce. Tito účastníci byli získáváni z řad široké veřejnosti prostřednictvím inzerce na adresářích pacientů a veřejnosti na Birminghamské univerzitě, v odborných zájmových skupinách a v sociálních médiích. 

Údaje byly shromažďovány prostřednictvím individuálních polostrukturovaných rozhovorů. Rozhovory v rámci studie probíhaly na dálku prostřednictvím služby Zoom s účastníky v jejich domovech. Každý rozhovor trval 50 až 70 minut a uskutečnil se do tří týdnů od informovaného souhlasu. Rozvrh rozhovoru, který vycházel z biopsychosociálního modelu a podnětů od pacientů, byl navržen tak, aby účastníci upřímně a bez ovlivnění vyjádřili svá přesvědčení o všech faktorech, které přispívají k jejich chronické muskuloskeletální bolesti. Výzkumník neměl s účastníky žádný předchozí vztah.

Data z rozhovorů byla interpretována pomocí tzv. Interpretativní fenomenologické analýzy (IPA), což je systematický kvalitativní přístup vhodný pro získání hloubkového porozumění osobním zkušenostem. V tomto případě se zaměřuje na to, jak jednotlivci chápou svou perzistentní bolest, a to prostřednictvím analýzy prožitých zkušeností malé skupiny účastníků se zaměřením na jejich subjektivní vnímání a interpretace.

IPA obsahuje čtyři iterativní fáze:

1. Podrobné čtení a počáteční kódování každého přepisu
2. Rozvoj nadřazených témat
3. Křížové srovnání případů
4. Narativní syntéza podpořená doslovnými citacemi

Výsledky

Bylo zařazeno šest účastníků: dva muži a čtyři ženy. Čtyři z účastníků pracovali na plný úvazek, 1 byl v důchodu a 1 nebyl schopen pracovat z důvodu pociťování chronické bolesti pohybového aparátu.

Jejich prezentace bolesti byla různorodá; všichni účastníci pociťovali bolest na více místech, jak je uvedeno v tabulce níže.

Autoři rozdělili účastníky do 3 skupin podle toho, jaký dopad měla jejich chronická muskuloskeletální bolest na jejich život:

• Dva účastníci pociťovali vysoký dopad své chronické muskuloskeletální bolesti na svůj život. Uvedli, že výrazně omezili nebo změnili své aktivity, včetně přerušení práce: Tony, Bethany
• Mírný dopad zaznamenali dva účastníci, kteří změnili některé činnosti (modifikace činnosti): Hannah, Hana: Catherine, Hannah
• Poslední dva účastníci uvedli nízký dopad své chronické muskuloskeletální bolesti a měli své aktivity do značné míry zachované: Charlotte, Edward

Výsledky rozhovorů ukázaly, že se objevilo šest nadřazených témat, strukturovaných kolem psychologických, sociálních a biologických přesvědčení.

Nadřazené téma 1: Negativní psychické zkušenosti nepřispívají k chronické muskuloskeletální bolesti

Postižení jedinci, kteří měli vysoký nebo střední dopad chronické muskuloskeletální bolesti na svůj život, popisovali v souvislosti se svou chronickou bolestí negativní psychologické faktory, včetně psychického stresu, ztráty vlastní identity, stresu a negativních myšlenek a emocí.

Když byli dotázáni na své přesvědčení o tom, zda tyto faktory přispěly k jejich chronické bolesti, všichni popřeli, že by tyto psychické zkušenosti přispěly k rozvoji nebo perzistentnímu přetrvávání jejich bolesti. Pro ně to byl pouze distres jako reakce na bolest, nikoli její hnací síla. 

Nadřazené téma 2: Neuspokojivá zdravotní péče přispívá k chronické muskuloskeletální bolesti

Dva ze šesti účastníků popsali negativní zkušenost se zdravotní péčí jako přispívající. Oba měli vysoký dopad své chronické bolesti na svůj život. 

Nadřazené téma 3: Maladaptivní strategie zvládání nepřispívají k chronické muskuloskeletální bolesti

Všichni účastníci s vysokým a středním dopadem hovořili o svých myšlenkách, postojích a chování ke zvládání chronické muskuloskeletální bolesti, které odpovídaly známým "maladaptivním strategiím zvládání". To zahrnovalo katastrofizaci, vyhýbání se a vnější lokus kontroly.

Když byli dotázáni, zda tyto maladaptivní strategie zvládání ovlivnily jejich chronickou bolest, všichni se shodli, že k jejímu vzniku nepřispěly. Na otázku, zda zastavení nebo vyhýbání se činnostem mohlo zhoršit jejich chronickou bolest, uvedli: "Věci, které jsme zmínili? Ne, pomohlo to. Všechny pomáhaly". Tony (profil s vysokým dopadem) připustil, že vyhýbání se mohlo jeho chronickou bolest zhoršit. Naopak oba účastníci, kteří měli nízký dopad své bolesti na svůj život, nepopsali maladaptivní strategie zvládání. 

Nadřazené téma 4: Pozitivní strategie zvládání zlepšují chronickou muskuloskeletální bolest

Účastníci s nízkým a středním dopadem chronické muskuloskeletální bolesti na svůj život popisovali myšlenky, přesvědčení a chování v souladu s pozitivními strategiemi zvládání a věřili, že tyto strategie zlepšují jejich bolest tím, že ji snižují nebo zabraňují jejímu zhoršování.

Účastníci s pozitivními strategiemi zvládání se domnívali, že jejich chronická bolest je díky jejich přístupu lepší. Edward to dobře vyjádřil v souvislosti s cvičením a pozitivním přístupem: "Protože jsou to živé věci, mají pravděpodobně sílu udržovat se v co největší míře opravené. Domnívám se tedy, že používání pomáhá procesu opravy a nepoužívání spíše podporuje to, že se to neopravuje, a proto se to zhoršuje". "Myslím, že nejdůležitější je pozitivní přístup; ne říkat si "ach, bože, už nikdy nebudu chodit", což někteří lidé pravděpodobně říkají"..

Nadřazené téma 5: Historické činnosti přispívají k chronické muskuloskeletální bolesti

Účastníci popsali minulé zkušenosti včetně práce, cvičení a koníčků, které podle nich přispěly k jejich CMP na základě vnímaného dopadu činnosti na strukturální změny. 

Nadřazené téma 6: Biologické faktory jsou hlavní příčinou chronické muskuloskeletální bolesti

Všichni účastníci formulovali biologické faktory, které podle nich přispívají k jejich chronické muskuloskeletální bolesti, včetně strukturálních změn a držení těla. Účastníci často zakládali další přesvědčení, například o psychologických nebo sociálních faktorech, na jejich schopnosti spojit je zpět s domnělými biologickými faktory; například Tony uvedl: "Určitě mám artritidu v obou zápěstích, a to by mohlo souviset s, řekl bych, prací v IT a způsobem, polohou, v jaké jsou ruce po celou dobu". To naznačuje, že biologické faktory byly zastřešujícím přesvědčením pro vysvětlení chronické muskuloskeletální bolesti. Dále byli účastníci na konci rozhovoru požádáni, aby určili své "hlavní" přesvědčení o příčině své chronické muskuloskeletální bolesti, přičemž pět účastníků uvedlo biologické faktory.

Otázky a myšlenky

Jak bychom se měli dívat na současné výsledky? Především si musíme uvědomit, že zjištěná témata pocházejí pouze od 6 osob, z určitého místa, vázaných na určitý systém zdravotní péče. V žádném případě nemůžeme tato zjištění zobecnit na všechny pacienty trpící chronickou muskuloskeletální bolestí. To však nebylo cílem výzkumníků. Při použití metod analýzy IPA je hloubka tématu upřednostněna před šířkou. Cílem nebylo kvantifikovat prevalenci prožívání bolesti v rozsáhlé populaci, ale spíše dosáhnout hlubokého a podrobného porozumění jak jednotlivci chápou svou bolest. Toto zaměření na bohaté, zkušenostní údaje je pro IPA zásadní a má poskytnout vhled do procesů vytváření významů, kognitivních, emocionálních a sociálních rozměrů života s bolestí, které by čistě kvantitativní metody mohly přehlédnout. Můžeme využít příklady, které nám tito jedinci poskytli, abychom lépe porozuměli jejich způsobu uvažování o chronické bolesti. Díky těmto informacím bychom mohli identifikovat vzorce přesvědčení, které mohou působit jako překážky účinných fyzioterapeutických intervencí.

Dominantním, zastřešujícím tématem bylo přesvědčení, že biologické faktory jsou příčinou chronické muskuloskeletální bolesti. Všichni účastníci zdůrazňovali, že příčinou jejich bolesti jsou strukturální změny v jejich těle. Dokonce i účastníci, kteří připustili stres nebo emoce, se nakonec vrátili k biologickým vysvětlením, což naznačuje, že psychosociální faktory jsou přijatelné pouze do té míry, do jaké je lze převést na strukturální nebo mechanické mechanismy. Když byli dotazováni přímo na hlavní bolestí, pět ze šesti účastníků označilo biologické faktory. Zdálo se, že tento rámec organizuje všechna ostatní přesvědčení, přičemž psychologické a sociální zkušenosti jsou interpretovány jako druhotné, následné nebo irelevantní.

Účastníci poukazovali na to, že strukturální změny v jejich těle, které vedly k chronické bolesti, byly způsobeny jakýmsi opotřebením. opotřebení. Mělo se za to, že práce způsobila kumulativní opotřebení, špatné držení těla nebo zranění. Sport a fyzické koníčky byly považovány za "přílišné zatížení těla", které vedlo k degeneraci o mnoho let později.

Zdálo se, že strategie zvládání jsou v kontrastu mezi účastníky s vysokým a středním stupněm postižení oproti účastníkům s nízkým nebo středním stupněm postižení. První skupina obecně popisovala maladaptivní zvládání, včetně katastrofizace, vyhýbání se a vnějšího místa kontroly. Druhá skupina měla více adaptivních nebo pozitivních strategií zvládání, myslela na chování zaměřené na řešení, pozitivní postoje, pohyb a cvičení.

• Osoby s vysokým dopadem chronické muskuloskeletální bolesti vykazovaly více 
  • Katastrofické myšlenky, často soustředěné na přehnaná přesvědčení o strukturálním poškození (např. "rozpadající se ploténky", "kost na kost"). 
  • Vyhýbavé chování zahrnovalo zastavení cvičení, snížení aktivity, zvýšení odpočinku, změnu zaměstnání nebo úplný odchod z práce. 
  • Vnější lokus kontroly byl patrný v závislosti na lécích nebo lékařských řešeních jako jediném prostředku úlevy.
• Osoby se středním až nízkým dopadem bolesti na jejich život mluvily o více
  • Zvládání zaměřené na řešení: účastníci popisovali vyhledávání informací, přehodnocování svého stavu, řešení problémů a přebírání odpovědnosti za rozhodnutí o zvládání. Bolest byla vnímána spíše jako něco, s čím je třeba pracovat, než proti ní bojovat.
  • Pozitivní postoje: zahrnovaly sebejistotu, racionalizaci vzplanutí, vytrvalost v hodnotných činnostech a udržování pocitu kontroly. Tito účastníci se často implicitně stavěli do kontrastu s ostatními, kteří by to mohli "vzdát" nebo katastrofizovat.
  • Cvičení jako pozitivní strategie zvládání: účastníci věřili, že další používání těla je prospěšné, často to formulovali v kvazi-biologických termínech (např. klouby potřebují používat, aby zůstaly zdravé). I když byla bolest přiznána, nebyla činnost vnímána jako ohrožující.

Zásadní je, že většina účastníků nevěřila, že tyto maladaptivní strategie zvládání zhoršovaly jejich bolest. Naopak, vyhýbání se a odpočinek byly často vnímány jako jako užitečné nebo ochranné před dalším poškozením. I když byli účastníci výslovně dotázáni, zda takové chování může být faktorem přispívajícím k chronické bolesti, obecně tuto představu odmítali.

To vcelku naznačuje, že v praxi potřebujeme jiný přístup. Spíše než abychom něčí bolest rámovali přítomností či nepřítomností strukturálního "poškození", což se často děje v různých lékařských zařízeních, měli bychom zkoumat přesvědčení člověka, který stojí před námi. Když jsou identifikovány distresory a známé maladaptivní faktory, které přispívají k chronické bolesti, mohli bychom začít s validací této zkušenosti, aniž bychom jí přisuzovali kauzalitu. Zavedením vzdělávání v oblasti neurovědy o bolesti a vysvětlením, jak může zvýšit citlivost nervového systému, spíše než poukazováním na něčí psychiku, se můžeme pokusit dát danému člověku pocit pochopení. Například člověku s nevysvětlitelnou bolestí, který se dozvěděl, že s ní bude muset žít, a kterému bylo řečeno, že se s tím "nedá nic dělat", protože už bylo vyzkoušeno "všechno" (s čímž se já osobně v praxi často setkávám), byste mohli potvrdit jeho zkušenost tím, že řeknete např: "Vzhledem ke všemu, s čím jste se potýkali, dává smysl, že je váš nervový systém ve vysoké pohotovosti, ale to neznamená, že je to "ve vaší hlavě".".  

U těch, kteří měli negativní zkušenosti s předchozími setkáními se zdravotní péčí, si musíme být vědomi toho, že pro nás stále mohou existovat otevřené dveře k tomu, abychom znovu získali jejich důvěru k poskytovatelům zdravotní péče, ale buďte si vědomi toho, že se v nich mohou objevit pocity nedůvěry a hněvu vůči "systému". Zde byste se měli v první řadě zaměřit na zlepšení terapeutického spojenectví. Uvědomte si, že většině těchto pacientů bylo řečeno, aby dělali A nebo B. "Vyzkoušeli všechno", ale "všechno selhalo". Za těchto okolností mám v klinické praxi tendenci přesouvat pozornost a snažit se najít to, co ještě nebylo "uděláno". Někdy se můžete zeptat na to, co bylo dosud neužitečné oproti tomu, co bylo užitečné. Nebo co si myslí, že potřebují, aby se toto setkání lišilo od minulých zkušeností. Věnujte čas tomu, abyste se pokusili odlišit svůj přístup od předchozích neužitečných setkání. A snažte se je nechat vyjádřit, co je v jejich myšlenkách, spíše než vyplňovat ticho. Vaše intervence budou muset být důsledné, transparentní a naplněné empatií a vytvářet bezpečný prostor. Snažte se však zavést společné uvažování, aby se pacient cítil jako součást procesu, a ne jako "objekt, který dostává určitou léčbu". Vyvarujte se přílišného optimismu nebo používání obecného ujišťování, jako například "já to za vás vyřeším", "všechno bude v pořádku", ale snažte se používat jazyk spolupráce, jako například "pojďme to vyřešit společně". A hlavně vysvětlujte, proč něco děláte, místo abyste vysvětlovali, co děláte. Odstupňovanou expozici lze použít jako strategii ke zkoumání toho, čeho je tělo schopno, a můžete ji formulovat jako způsob testování reakcí nervového systému. 

Téma 3 zdůrazňuje, že pacienti s vysokým a středním stupněm postižení si běžně osvojují způsoby zvládání, jako je katastrofizace, vyhýbání se aktivitě a vnější lokus kontroly, a přesto nevnímají tyto strategie jako příčinu své chronické muskuloskeletální bolesti. Ve fyzioterapeutické praxi to znamená, že vyhýbání se a odpočinek mohou být aktivně obhajovány jako ochranné, spíše než aby byly uznány jako potenciálně přispívající k bolesti. Označením tohoto chování jako maladaptivního nebo snahou o nápravu přesvědčení může být pociťován odpor, který pravděpodobně podkopává terapeutické spojenectví. Proto při hodnocení dávejte přednost pochopení pacientova zdůvodnění vyhýbání se bolesti a jeho očekávání poškození před okamžitým zpochybňováním těchto názorů. Intervence mohou být účinnější, pokud jsou odstupňovaná aktivita a expozice koncipovány jako bezpečné experimenty s cílem shromáždit důkazy o (tkáňové) toleranci, nikoli jako léčba zaměřená na změnu přesvědčení. Tento přístup umožňuje fyzioterapeutům podporovat funkční změny a zároveň respektovat stávající vysvětlující modely pacientů týkající se jejich bolesti.

Mluv se mnou jako s nerdem

Vykazování této kvalitativní studie striktně dodržuje pokyny COREQ (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research). Tento závazek zajišťuje maximální transparentnost a metodologickou přísnost, což čtenářům umožňuje plně posoudit důvěryhodnost a přenositelnost zjištění. Dodržování pravidel COREQ prokazuje závazek k vysoce kvalitním postupům podávání zpráv o kvalitativním výzkumu.

Omezením studie je malá velikost vzorku (6 účastníků). Rovněž byly stanoveny tři různé skupiny stupňů postižení podle klasifikace těchto osob na základě dopadu jejich chronické muskuloskeletální bolesti na jejich život. Ačkoli to může vést k širšímu pochopení faktorů přispívajících k chronické bolesti, klasifikace těchto kategorií nebyla založena na standardizované metodě.

Závěrečné zprávy

Osoby, které trpí největším postižením v důsledku chronické muskuloskeletální bolesti, mohou nejméně podporovat biopsychosociální vysvětlení svého stavu, přestože se často potýkají se silným stresem a maladaptivním zvládáním.  

Při práci s lidmi, kteří trpí chronickou muskuloskeletální bolestí, je předtím, než zahájíme jejich rehabilitační program, důležité prozkoumat jejich jedinečnou situaci. V rámci jejich příběhu a obrazu bolesti můžeme prozkoumat jejich přesvědčení o povaze zranění nebo bolesti, kterou prožívají. 

Posouzení přesvědčení a terapeutické spojenectví budou pravděpodobně předpokladem účinné intervence, zejména u osob se zakořeněnými biomedicínskými vysvětlovacími modely. Pokusy o přímou změnu přesvědčení nebo zavádění psychosociálních rámců bez odpovídající důvěry mohou znamenat riziko odloučení nebo posílení odporu. Na klinice by možná bylo lepší začít se strategiemi změny chování, jako je odstupňovaná aktivita nebo expozice, než se pokusit změnit přesvědčení. To pacientům umožňuje cítit bezpečí a schopnost dříve, než začnou jinak přemýšlet o tom, co způsobilo jejich problém. Je tedy opravdu důležité používat flexibilní, na pacienta zaměřenou komunikaci, která klade na první místo funkci, důvěru a učení se prostřednictvím zkušenosti, spíše než okamžitou snahu změnit jejich názor.

Odkaz

Dunn M, Rushton AB, Heneghan NR, Soundy A. Proč si myslíte, že máte stále bolesti? Přesvědčení jednotlivců o biopsychosociálních faktorech, které přispívají k jejich chronické muskuloskeletální bolesti: kvalitativní průzkum. BMC Musculoskelet Disord. 2025 Dec 24;26(1):1103. doi: 10.1186/s12891-025-09243-1. PMID: 41444878; PMCID: PMC12729344.