Úvod

Jako fyzioterapeuti se setkáváme s lidmi, kteří přicházejí s muskuloskeletálními potížemi, a snažíme se zmírnit jejich příznaky pomocí různých cvičení a léčebných postupů. V konečném důsledku se snažíme o sekundární prevenci a pomáháme danému jedinci dosáhnout úrovně odolnosti. Co kdybychom ale mohli pracovat na primární prevenci? Tato studie zkoumala souvislosti mezi úrovní fyzické aktivity a rizikem vzniku muskuloskeletálních onemocnění a přispěla tak k důležitým poznatkům v oblasti Aktivita a prevence muskuloskeletální bolesti. V tomto přehledu výzkumu se snažíme shrnout jejich závěry a to, co mohou znamenat pro vaši praxi.

Metody

Tato studie využívá All of Us Research Program, jednu z největších zdravotnických databází v USA, k řešení nedostatku, který si fyzioterapeuti již dlouho uvědomují: Je objektivně měřená větší fyzická aktivita spojena s nižším rizikem vzniku muskuloskeletální bolesti?

Konkrétně:

• Snižuje více kroků riziko?
• Záleží na mírné nebo intenzivní intenzitě aktivity?
• Jsou některé oblasti (krk, dolní část zad, kyčel, koleno) postiženy odlišně?
• Jsou tyto vztahy konzistentní napříč věkem, pohlavím a sedavým zaměstnáním?

Za účelem prozkoumání těchto vztahů provedli autoři observační kohortovou studii s využitím údajů z nositelných zařízení (Fitbit) propojených s elektronickými zdravotními záznamy dospělých zařazených do databáze All of Us Research Program. 

Účastníky byli dospělí (≥ 18 let), kteří sdíleli údaje ze zařízení Fitbit i z elektronických zdravotních záznamů, měli alespoň 6 měsíců sledování pomocí zařízení Fitbit s ≥ 10 hodinami/den a ≥ 10 platnými dny/měsíc, neměli výchozí bolesti krku, dolní části zad, kyčlí nebo kolen a měli alespoň 12 měsíců údajů ze zařízení Fitbit před jakoukoli první zaznamenanou diagnózou bolesti, aby se minimalizovala reverzní příčinná souvislost.

Měsíčně byly shrnuty údaje o aktivitě ze zařízení Fitbit:

• Denní kroky
• Lehce aktivní minuty (1,5-3 METs)
• Poměrně aktivní minuty (3-6 METs, >10 min)
• Velmi aktivní minuty (≥6 METs nebo ≥145 kroků/min, >10 min)

Pro analýzu byl použit první výskyt bolesti krku, dolní části zad, kyčle nebo kolene zdokumentovaný v elektronické zdravotní dokumentaci účastníka.

Výsledky

Do studie vztahu mezi fyzickou aktivitou a prevencí bolestí pohybového aparátu bylo zahrnuto 14 754 účastníků. Jejich průměrný věk byl 51,3 roku a převažovaly ženy (72 %) a běloši (84,2 %). Studie zaznamenala celkem 796 případů bolesti dolní části zad, 144 případů bolesti krku, 1 362 případů bolesti kyčlí a 1 754 případů bolesti kolen během střední doby sledování 3,6 roku. 

Analýzy prokázaly, že vyšší úroveň fyzické aktivity byla konzistentně spojena se sníženým rizikem vzniku několika forem muskuloskeletální bolesti.

• V případě bolestí dolní části zad se účastníci s vyšším počtem denních kroků (75. percentil vs. 75. percentil) vyznačovali vyšší mírou rizika. 25. percentil) byl poměr rizika (HR) 0,89 (95% CI 0,80 až 0,98), což odpovídá 11% snížení rizika. U osob, které se věnují většímu množství středně intenzivní a intenzivní činnosti, došlo k ještě většímu snížení rizika (HR 0,82 a 0,72). Lehká aktivita nevykazovala žádnou významnou souvislost.

• Podobný ochranný vzorec se objevil i v případě bolesti krku: jedinci, kteří denně ujdou více kroků (75. percentil vs. 25. percentilu) měl poměr rizika (HR) 0,69 (95% CI 0,54 až 0,90), což odpovídá o 31 % nižšímu riziku vzniku bolesti šíje. Větší průměrná doba intenzivní aktivity byla silně protektivní (HR 0,53; 95% CI 0,38 až 0,73), zatímco lehká a středně těžká aktivita s ní významně nesouvisely.
• Pokud jde o bolest kyčlí, mírná i intenzivní aktivita byly významně spojeny se sníženým rizikem a vykazovaly HR 0,87 (95% CI 0,78 až 0,97), resp. 0,93 (95% CI 0,87 až 0,99). Pokud však jde o bolest kyčlí, samotné denní kroky nedosáhly statistické významnosti.
• Naproti tomu žádná z měr fyzické aktivity (včetně počtu kroků, lehké aktivity, středně těžké aktivity nebo intenzivní aktivity) nebyla spojena s výskytem bolesti kolenního kloubu, což naznačuje odlišný základní vztah mezi aktivitou a symptomy kolenního kloubu ve srovnání s páteř nebo kyčlí.

Otázky a myšlenky

Výzkum v oblasti aktivity a prevence bolesti pohybového aparátu je ovlivněn klíčovým omezením této studie: zahrnovala převážně dobře vzdělané, bílé, ženské účastníky. Skutečnost, že již v době zařazení do studie nosili nositelný přístroj pro sledování aktivity (Fitbit), může naznačovat, že tito jedinci již měli vysoké povědomí o svém zdraví a kondici. Lze předpokládat, že vzhledem k tomu, že používali takové zařízení, byli již mírně aktivní nebo si alespoň uvědomovali přínos pohybu pro své zdraví. Tuto studii by bylo ideální zopakovat u více různých populací, aby se zjištění lépe zobecnila na širší veřejnost.

Dalším klíčovým aspektem, který je třeba mít na paměti, je skutečnost, že zde zkoumané zdravotní stavy byly zachyceny pomocí databáze elektronických zdravotních záznamů. To znamená, že informace o výskytu studovaných muskuloskeletálních onemocnění byly získány ze systémů zdravotní péče. Jistě chápete, že ne každý, kdo má potíže s pohybovým aparátem, vyhledá lékařskou pomoc. Vyvolává to také otázky ohledně přesnosti určení "skutečného" začátku bolesti. Mnoho osob zvládá nové příznaky samostatně a nemusí vyhledat lékařskou péči, dokud bolest nepřetrvává nebo se nestane invalidizující. V důsledku toho může být v souboru údajů nadměrně zastoupeno více závažných případů, zatímco chybí časný nástup příznaků nebo mírnější projevy. To má důsledky pro interpretaci načasování a směru vztahu mezi aktivitou a bolestí.

Dále není známo, zda kategorie aktivity Fitbit skutečně zachycují mechanickou zátěž relevantní pro muskuloskeletální bolest. Zařízení klasifikuje "středně náročnou" a "náročnou" aktivitu pomocí prahových hodnot založených na MET, které odrážejí spíše kardiovaskulární námahu než zátěž kloubů nebo kvalitu pohybu. Pro fyzioterapeuty je však mechanické zatížení páteře, kyčle a kolene často klinicky významnější než metabolická intenzita. To vyvolává otázku, zda by se ochranné účinky pozorované v této studii lišily, kdyby byla aktivita kategorizována spíše na základě biomechanické zátěže než metabolických nároků.

Silový trénink a svalová hmota nebyly v této studii měřeny. I když jsou stepování a celková fyzická aktivita cenné, svalová síla je dobře známým ochranným faktorem proti muskuloskeletální bolesti. Bez zohlednění odporového tréninku nebo výchozí úrovně síly je obtížné určit, zda pozorované asociace odrážejí přínosy samotné aktivity, nebo zda silnější a kondičně zdatnější jedinci jednoduše snášejí vyšší aktivitu bez vzniku bolesti.

Dalším neměřeným faktorem, který mohl ovlivnit výsledky, je profesní expozice. Denní kroky nasbírané při fyzicky náročných zaměstnáních zahrnují velmi odlišnou mechanickou zátěž ve srovnání s rekreační chůzí. To je známé jako paradox fyzické aktivity. Bez rozlišení pracovní a volnočasové aktivity je obtížné zjistit, zda pozorované asociace odrážejí přínosy dobrovolného pohybu nebo důsledky opakované pracovní zátěže. 

V neposlední řadě zůstává nejasné, zda fyzická aktivita sama o sobě působí protektivně, nebo zda pouze odráží širší aspekty dobrého zdraví a životního stylu. Aktivnější lidé mají často lepší celkový zdravotní stav, spánkový režim a úroveň stresu, o nichž je známo, že všechny ovlivňují riziko muskuloskeletální bolesti. Pokud tomu tak je, může fyzická aktivita působit spíše jako ukazatel celkového zdraví než jako přímý příčinný faktor a ochranný účinek pozorovaný v této studii může částečně odrážet tyto neměřené proměnné.

Mluv se mnou jako s nerdem

Nejedná se o první studii měřící asociace mezi pohybovou aktivitou a prevencí muskuloskeletální bolesti. Přesto se zabývá některými omezeními, s nimiž se stávající studie na toto téma potýkaly, jako např:

• Spoléhání se na vlastní hlášenou aktivitu přináší zkreslení (zkreslení vzpomínek, zkreslení sociální žádoucnosti).
• Sledování fyzické aktivity pouze po krátkou dobu (dny-týdny), takže dlouhodobé souvislosti jsou nejasné.
• Zaměření na rehabilitační nebo pooperační výsledky, nikoli na to, zda aktivita zabraňuje muskuloskeletální bolesti u jedinců, kteří jinak bolestí netrpí.
• Nezachycení reálných, kontinuálních vzorců fyzické aktivity ztěžuje studium aktivity jako skutečného rizikového faktoru.

Aby autoři čelili těmto metodologickým omezením starších výzkumů, použili časově závislé modely Coxových proporcionálních rizik, což znamená:

• Aktivita byla sledována v průběhu času, nikoli jako jediná výchozí hodnota.
• Měsíční hodnoty aktivit se mohly měnit, což odráželo skutečný život.
• Modely byly upraveny podle věku, pohlaví, BMI a vzdělání.

Poměry rizika porovnávaly 75. a 25. percentil jednotlivých ukazatelů aktivity. Bylo to provedeno proto, že to odráží reálný rozdíl mezi někým, kdo je méně aktivní, a někým, kdo se v každodenním životě pohybuje více. Vyhýbá se extrémním případům, ať už vysoko nahoře, nebo dole, a místo toho se zaměřuje na smysluplné změny. Například zvýšení denního počtu kroků ze zhruba 5 600 (25. percentil) na 10 300 (75. percentil) je srozumitelný cíl, na kterém mohou pacienti skutečně pracovat. Díky tomu jsou výsledky pro lékaře jasnější a užitečnější.

A konečně, pozorovací design nemůže prokázat příčinnou souvislost a studie může přehlédnout některé důležité matoucí faktory, jako je povolání, psychosociální faktory a předchozí drobná zranění.

Závěrečné zprávy

Tato studie prokázala souvislosti mezi fyzickou aktivitou a prevencí muskuloskeletální bolesti. Lidé, kteří se více hýbou, zejména při střední a intenzivní intenzitě, vykazují nižší riziko vzniku bolestí krku, dolní části zad a kyčlí. Počet kroků pomáhá, ale zdá se, že aktivita vyšší intenzity poskytuje další ochranný přínos. Pokud jde o koleno, studie nezjistila žádnou souvislost mezi jakoukoli formou fyzické aktivity (kroky, lehká, středně těžká nebo intenzivní) a rozvojem bolesti kolena, což znamená, že aktivita v této kohortě nezvyšovala ani nesnižovala riziko bolesti kolena. Nositelná zařízení mohou nabídnout klinicky významné poznatky o dlouhodobých vzorcích aktivity a riziku muskuloskeletální bolesti.

Odkaz

Yakdan S, Benedict B, Singh P, Frumkin MR, Goodin BR, Neuman B, Cheng AL, Wang J, Kelly MP, Ray WZ, Greenberg JK. Asociace aktivity s rizikem vzniku muskuloskeletální bolesti ve výzkumném programu All of Us. J Bolest. 2025 Oct;35:105516. doi: 10.1016/j.jpain.2025.105516. Epub 2025 Aug 6. PMID: 40774444.