Těžký pomalý odporový trénink při gluteální tendinopatii

Úvod

Gluteální tendinopatie ( GT) je častým zdrojem laterální bolesti kyčlí (LHP), zejména u žen středního věku, a postihuje až 24 % této populace. Je spojena se sníženou silou abduktorů kyčelního kloubu, atrofií hýžďových svalů a významným zhoršením každodenních funkcí a kvality života.

Cvičební terapie je v současné době primární léčbou pro léčbu tendinopatie. Cvičení se zaměřuje na deficit Svalová Síla a související atrofii, podporuje remodelaci šlach a může mít analgetický účinek. Mezi různými formami cvičení se doporučuje těžký pomalý odporový trénink. Vzdělávání pacientů se kombinuje s cvičením, jehož cílem je snížit kompresi šlach a vysoké, provokující tahové zatížení prostřednictvím posturální a pohybové modifikace.

Zatímco tento přístup edukace a progresivního posilování je účinný u mnoha patologických stavů souvisejících se šlachami (jako je Achillova šlacha a Tendinopatie laterální tendinopatie lokte) O účinnosti u gluteální tendinopatie není mnoho známo, protože použití těžkého pomalého odporového tréninku není prozkoumáno. Kromě toho se mnoho lidí a lékařů obává vyvolání bolesti související se šlachami při použití posilovacích cvičení s vysokou zátěží. Proto byla tato studie provedena jako studie proveditelnosti s cílem vyhodnotit potenciální účinnost těžkého pomalého odporového tréninku u gluteální tendinopatie a vyhodnotit možné související vedlejší účinky.

Metody

Byla provedena jednoskupinová, 12týdenní studie proveditelnosti, do které byli přijati účastníci s klinicky diagnostikovanou gluteální tendinopatií. Na všechna sezení dohlíželi vyškolení studenti sportovních věd pod vedením hlavního řešitele.

Dospělí účastníci s bolestí laterálního kyčelního kloubu trvající nejméně 6 týdnů byli zařazeni, pokud uváděli citlivost nad velkým trochanterem a provokaci bolesti 30sekundovým testem postoje na jedné noze a testem abdukce s odporem. Museli mít plný a normální pasivní rozsah pohybu v kyčli (ROM). Kandidáti byli vyloučeni, pokud měli osteoartrózu kyčelního kloubu, podezření na rupturu šlachy po akutní traumatické bolesti bočního kyčelního kloubu, perzistentní Trendelenburgův příznak během 30sekundového postoje na jedné noze, nedávnou (<6 týdnů) injekci kortikosteroidu, předchozí těžký pomalý odporový trénink během posledních šesti měsíců, systémové onemocnění postihující svalový nebo nervový systém, náhradu kyčelního kloubu nebo plánovanou operaci na postižené straně, těhotenství nebo index tělesné hmotnosti (BMI) vyšší než 40.

Intervenční skupina se účastnila těžkého pomalého odporového tréninku po dobu 30 sezení během 12 týdnů. Každé cvičení začalo 10minutovým submaximálním zahřátím na bicyklovém ergometru s intenzitou 11-12 podle Borgovy stupnice vnímané námahy (RPE). Po ukončení rozcvičky bylo provedeno následujících 5 cviků.

Tlak v kyčli (nebo hyperextenze jako alternativa)
Jednostranný lis na nohy
Jednostranná abdukce kyčle
Jednostranná addukce v kyčli
Jednostranná flexe v kyčli

Tyto cviky byly vybrány proto, že podle autorů oslovují všechny hlavní svaly kyčle se zaměřením na agonistickou nebo synergickou aktivaci abduktorů kyčle. Jednostranné cviky byly prováděny na obou stranách, počínaje nejvíce postiženou kyčlí.

odporový trénink při gluteální tendinopatii — From: Grigat et al., Musculoskelet Sci Pract (2025)

Intervenční skupina dodržovala následující strukturu školení.

Týdny 1-4: 3 × 12 RM. První trénink sloužil jako výchozí, kde byly stanoveny počáteční zátěže. V následujícím sezení byla zátěž zvyšována tak, aby bylo dosaženo požadovaného 12RM.
Týdny 5-8: 3 × 10 RM
Týdny 9-12: 3 × 8 RM

Účastníci byli instruováni, aby cvičení prováděli s 3sekundovou koncentrickou a 3sekundovou excentrickou kontrakcí, čímž bylo zajištěno 6 sekund napětí. Každá třetí série byla provedena do volního svalového selhání. Zátěže se stupňovaly lineárně; pokud byla provedena všechna požadovaná opakování (nebo více), zátěž se zvýšila o 2-10 %. Stejně tak byly zátěže sníženy o 2-10 %, pokud nebylo možné provést všechna opakování. U jednostranných cviků byly zátěže stanoveny na základě nejvíce postiženého kyčelního kloubu.

Úpravy následovaly po regresním protokolem pokud se bolest stala nesnesitelnou: nejprve byl upraven rozsah pohybu, ale pokud to nevedlo ke zmírnění bolesti, byla změněna intenzita, opakování nebo série (v tomto pořadí). Pokud žádná z těchto úprav nevedla ke snížení bolesti, cvičení se přerušilo. Stejné úpravy byly provedeny v případě, že účastník hlásil nepřijatelnou bolest před cvičením nebo 24 hodin po něm.

Tato studie proveditelnosti těžkého pomalého odporového tréninku u gluteální tendinopatie byla doplněna o edukační část. Účastníci byli edukováni o podstatě gluteální tendinopatie a o tom, v čem spočívá její léčba. Obdrželi písemné a ústní informace s důrazem na:

Vyhýbání se addukčním polohám v kyčli, které zvyšují kompresi šlach (sezení se zkříženýma nohama, ležení na boku na postižené straně, stání s vyklenutou (addukovanou) kyčlí).
Úprava spánku (polštář mezi koleny, leh na nepostižené straně)
Tempo aktivity (vyhněte se delší chůzi, chůzi po schodech nebo překračování nohou, vyhněte se protahování, které zahrnuje přetahování nohy přes střed těla).

Tyto strategie byly posilovány v průběhu celého programu HSR.

Výsledky

Primární výsledná opatření se skládala z výsledků proveditelnosti:

Dodržování sezení (≥80 % = "vysoká")
Dodržování obsahu (≥80 % předepsaných sad)
Výpadky, nežádoucí příhody (AE) a závažné AE (SAE)
Snášenlivost bolesti bočního kyčelního kloubu před, během a 24 h po sezení. To bylo hodnoceno pomocí Dotazníku snášenlivosti bolesti.

Sekundární výsledky se skládaly z klinických výsledků pro výzkum tendinopatie:

Intenzita bolesti bočního kyčelního kloubu v noci za poslední týden, nejhorší bolest v noci a nejhorší bolest za poslední týden byly měřeny pomocí NRS 0-10. Podíl času s bolestí v bočním kyčelním kloubu za poslední týden byl zachycen pomocí NRS 0-100.
Systém VISA-G byl použit k měření funkce a závažnosti postižení u osob s gluteální tendinopatií
Dotazník sebeúčinnosti při bolesti (Pain Self-Efficacy Questionnaire, PSEQ): hodnotil sebeúčinnost při vykonávání činností navzdory bolesti.
EQ-5D-5L měřil kvalitu života související se zdravím v pěti oblastech: mobilita, péče o sebe, obvyklé činnosti, bolest/nepohodlí a úzkost/deprese.
Test výstupu do schodů po 9 krocích (9-SCT): Byl měřen čas v sekundách potřebný k bezpečnému výstupu a sestupu po 9 schodech (výška schodu 17 cm) bez zábradlí.
30sekundový test stoje na židli (CST)
Izometrická svalová síla kyčelních svalů: Maximální izometrický točivý moment byl hodnocen oboustranně pro abduktory, flexory a extenzory kyčelního kloubu pomocí izokinetického dynamometru. Byly povoleny dva submaximální pokusy (přibližně na 50 % MVIC), po nichž byly provedeny 3 po sobě jdoucí maximální dobrovolné izometrické kontrakce (MVIC). Účastníci byli instruováni, aby co nejsilněji a nejrychleji tlačili proti rameni dynamometru po dobu 5 s. Bylo poskytováno standardizované slovní povzbuzování. Zkoušky byly proloženy 30sekundovým odpočinkem. Pro analýzu byl použit pokus s nejvyšším vrcholovým točivým momentem. Délka ramene dynamometru a výška osy otáčení byly standardizovány individuálně napříč nohama a testovacími sezeními.
- Abdukce v kyčli byla testována v poloze vleže na boku s aktivní nohou v 10° abdukci, velkým trochanterem zarovnaným s osou rotace dynamometru a pasivní kyčlí ve 45° flexi. Okraj podložky ramene dynamometru byl zarovnán s horním okrajem čéšky při plné extenzi kolene.
- Flexe a extenze v kyčli byly testovány vleže na zádech s aktivním kyčelním kloubem v 45° flexi, velkým trochanterem v jedné ose s osou rotace dynamometru a zády v úhlu 15°.
Globální hodnocení změn (GRoC): viz obrázek zobrazený pod.

Výsledky

Do této studie proveditelnosti zkoumající těžký pomalý odporový trénink u gluteální tendinopatie se podařilo zařadit 19 účastníků (79 % žen, průměrný věk 52 ± 7 let). Jejich BMI byl 26,6 kg/m2. Jejich obvyklá bolest kyčlí byla na NRS 5,1 z 10, přičemž 58 % uvádělo jednostrannou laterální bolest kyčlí a 42 % oboustrannou laterální bolest kyčlí. Doba trvání příznaků se u jednotlivých účastníků lišila, ale u většiny účastníků byla přítomna déle než 1 rok. Jejich údaje jsou podrobně uvedeny v následující tabulce.

Z hlediska proveditelnosti byla zaznamenána vysoká adherence k sezení a obsahu: 95 % účastníků prokázalo 90% nebo lepší adherenci k sezení a 89 % účastníků dosáhlo 80% nebo vyšší adherence k obsahu.

Počet účastníků, kteří z cvičení odstoupili, byl nízký, pouze 1 účastník (což představovalo 5 %), ale nesouviselo to s intervencí. Nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí příhody. Některé méně závažné nežádoucí příhody byly většinou spojeny s bolestí či nepohodlím v kolenou nebo tříslech, případně s bolestí v dolní části zad. Autoři uvedli, že bolest nebo nepohodlí v kolenou a tříslech byly spojeny především s cviky addukce v kyčli a tlaku nohou, ale že byly přechodné a zmenšily se po korekci techniky cvičení nebo během několika sezení po použití regresního protokolu.

Snášenlivost bolesti byla hodnocena na základě otázky, zda účastník nepociťuje žádnou nebo snesitelnou bolest. Ve všech časových bodech (před, během a 24 hodin po těžkém pomalém odporovém tréninku) účastníci uváděli 100% snášenlivost bolesti. V průběhu týdnů se zvýšil podíl účastníků, kteří uváděli posun od "snesitelné bolesti" k "necítí bolest", jak je vidět na obrázku níže.

Z různých cviků bylo cvičení abdukce v kyčli nejčastěji spojeno se snesitelnou bolestí, zatímco cvičení tahu v kyčli, tlaku nohou, addukce a flexe většinou nezpůsobovala během provádění cviku žádnou bolest. Pouze 1 účastník prováděl cvik hyperextenze jako alternativu ke cvičení tahu v kyčli.

Ze sekundárních výsledků vyplynulo, že 95 % účastníků uvedlo po intervenci významné zlepšení bolesti bočních kyčelních kloubů, měřeno pomocí GROC. Čtyřiaosmdesát procent respondentů uvedlo významné zlepšení v aktivitách každodenního života a 95 % respondentů uvedlo významné zlepšení kvality života.

Bylo porovnáno skóre bolesti před a po školicím programu. Velké velikosti účinku byly pozorovány u:

Pokles o 3,8 bodu v "nejhorší bolesti".
Pokles o 41,8 bodu v "podílu času s bolestí" uváděného od 0 do 100.
Zlepšení o 21,1 bodu v dotazníku VISA-G
Zvýšení sebeúčinnosti při bolesti o 11,3 bodu (PSEQ)
Zlepšení kvality života o 0,10 (EQ-5D-5L)

Autoři dále upřesnili, že šedesát osm procent účastníků uvedlo snížení interference noční laterální bolesti kyčle o 2 body, což je považováno za minimálně klinicky významný rozdíl. U sedmdesáti devíti procent došlo ke snížení o 2 body v případě "nejhorší bolesti v noci", u osmdesáti devíti procent v případě "nejhorší bolesti" a u sedmdesáti devíti procent v případě "podílu času s bolestí". VISA-G se změnil z 64,8 bodu na začátku na 85,9 bodu při následném sledování, což odpovídá průměrnému zlepšení o 21,1 bodu.

Pokud jde o funkční testy, byla učiněna následující pozorování, která byla podpořena velkými velikostmi efektů:

Zkrácení času potřebného k dokončení 9krokového testu SCT o 0,84 sekundy.
Zvýšení počtu opakování o více než 2 v 30sekundovém testu stoje na židli
Významné zvýšení maximální síly dobrovolné izometrické kontrakce ve všech směrech

Otázky a myšlenky

Musíme zůstat opatrní, pokud jde o současná pozorování, protože se jednalo o nekontrolovanou studii proveditelnosti s jednou skupinou. Proto lze s jistotou interpretovat pouze výsledky proveditelnosti. Proveditelnost byla prokázána nízkým počtem nežádoucích příhod, absencí závažných nežádoucích příhod a vysokou adherencí k obsahu a sezení. Nábor účastníků však může představovat výzvu, protože pouze 12 % prověřených účastníků bylo způsobilých k zařazení. Je třeba připustit, že vzhledem k tomu, že nábor účastníků probíhal prostřednictvím sociálních médií, došlo k selekčnímu zkreslení vysoce motivovaných účastníků. Nízká míra vyřazení se na druhou stranu zdá být slibná.

Všechny výsledky účinnosti by měly být testovány v budoucích RCT, kde lze porovnat skupiny s placebem a skupiny provádějící těžký pomalý odporový trénink při gluteální tendinopatii. Některé ze sekundárních výsledků souvisejících s bolestí a funkční výsledky vykazovaly slibné výsledky, pokud jde o velikost účinku a zlepšení přesahující prahové hodnoty pro klinicky relevantní rozdíly. Zůstává však nejisté, zda lze podobnou úroveň adherence a compliance reprodukovat v reálných fyzioterapeutických zařízeních. Důvodem je často nižší dohled v reálné praxi ve srovnání s touto studií, která během intervencí využívala vedení tří studentů sportovních věd.

Mou pozornost upoutala zejména vzdělávací složka studie, která se zaměřovala na gluteální tendinopatii. Značná část informací se týkala vyhýbání se konkrétním polohám a činnostem. Ačkoli jsou preventivní opatření ideální, tento přístup mi připadal jako potenciálně vyvolávající nocebo. To by mohlo u účastníků prohloubit strach a úzkost, posílit vyhýbavé chování a v konečném důsledku vést k negativním výsledkům. Možná se mýlím, ale nikde nebyla zmínka o tom, že by tyto úpravy polohy a činnosti byly dočasné.

U jednostranných cviků, kde bylo zatížení určeno na základě nejvíce postižené kyčle, lze uvést poznámku. To mohlo potenciálně vést k nedostatečnému zatížení nepostiženého kyčelního kloubu u účastníků postižených oboustranně.

Mluv se mnou jako s nerdem

Design studie vykazuje silné dodržování TIDieR a CERT reportingu, což zajišťuje vysokou replikovatelnost. K optimalizaci adaptace šlach byla použita lineární progrese zátěže, která odrážela klasickou periodizaci silového tréninku s 8-12 RM po dobu 12 týdnů. Cvičební zátěž se v průběhu týdnů postupně zvyšovala, čímž byla zajištěna věrnost léčby.

Studie navíc uvádí střední až velkou velikost účinku (Cohenovo d > 0,8). Tyto velikosti účinku však mohou být nadsazené vzhledem k malé velikosti vzorku. Pro hodnocení bolesti byl použit dotazník snášenlivosti bolesti, který se ptá "Je vaše bolest snesitelná?". Ačkoli je toto pragmatické opatření vhodné pro rehabilitaci tendinopatie, může podléhat zkreslení sociální žádoucnosti, protože účastníci by se mohli cítit pod tlakem, aby poskytli pozitivní odpověď, když jsou konfrontováni s takovou přímou otázkou.

Významným omezením studie je absence kontrolní skupiny nebo zaslepení. V důsledku toho nelze pozorovaná zlepšení s konečnou platností připsat pouze kombinaci vysokého pomalého odporu (HSR) a vzdělávací intervence (EDU).

Závěrečné zprávy

Těžký pomalý odporový trénink při gluteální tendinopatii v kombinaci s edukací se zdá být bezpečnou, proveditelnou a dobře tolerovanou intervencí pro pacienty s gluteální tendinopatií. Účastníci vykazovali vynikající adherenci. Sekundární výsledky, ačkoli nebyly předmětem této studie proveditelnosti, prokázaly významné klinické zlepšení bolesti, funkce a síly, přičemž nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí příhody, a to ani v podmínkách izotonické zátěže. Malá, nekontrolovaná studie však omezuje možnost vyvozovat kauzální závěry a vysoká úroveň dohledu a motivovaný vzorek účastníků mohou vést k nadhodnocení reálných výsledků.