Úvod

Senzomotorické dysfunkce jsou po poranění ACL běžné a mohou být perzistentní po dlouhou dobu, a to i po rekonstrukci a rehabilitaci, a přispívají k vysokému riziku opětovného zranění, pokud nejsou ovlivněny. Tato studie je druhou částí klinického komentáře Vitharana et al. (2025), které jsme se věnovali v dřívějším přehledu výzkumu. Zatímco část 1 se zaměřila na posouzení přítomnosti senzomotorických dysfunkcí u poranění ACL, tato část se zaměřuje na to, jak by měla probíhat rehabilitace senzomotorických dysfunkcí u poranění ACL. 

Metody

Přehledem důkazů týkajících se rehabilitace senzomotorických dysfunkcí při poranění ACL vám autoři chtějí poskytnout znalosti k identifikaci (část 1) a rehabilitaci těchto dysfunkcí. Tento článek je psán jako klinický komentář který zahrnuje systematický přístup k přehledu literatury s cílem informovat klinickou praxi. Nejedná se však o formální systematický přehled s metaanalýzou primárních studií, který dodržuje přísnější statistická a metodologická kritéria.

Autoři navrhují dvě hlavní priority pro rehabilitaci senzomotorické dysfunkce u poranění ACL s cílem účinně zvládnout senzomotorickou dysfunkci

1. Zlepšení periferní a centrální eferentní funkce: Zaměřuje se na dráhy, které vedou nervovou aktivitu ke svalům pro pohyb, včetně aktivity v mozku a sestupných motorických drah. 
2. Zlepšení somatosenzorických funkcí a snížení závislosti na vizuálně-motorickém systému: To řeší problémy s vnímáním polohy těla (propriocepce), pohybem, dotykem, tlakem a bolestí, jakož i tendenci jedinců s poraněním ACL spoléhat při pohybu více na zrak.

Výsledky

Klinický komentář nastínil následující klíčové priority pro rehabilitaci senzomotorické dysfunkce u poranění ACL.

1. Zlepšení periferní a centrální eferentní funkce:

V Rehabilitace v raném stadiu, která je prvních několik týdnů po úrazu/operaci, vede bolest a otok ke snížení reflexní a motorické excitability míchy, což následně vede ke snížené dobrovolné aktivaci kvadricepsu a ztrátě síly a propriocepce. Proto je prioritou zvládnutí bolesti a otoku v okolí kolene.

Autoři navrhují následující metody, které pomáhají snížit otok a bolest:

• Pravidelný pohyb kolene
• Silová cvičení dolních končetin
• Rekvalifikace chůze

Kromě toho autoři uvádějí tyto modality

• Nesteroidní protizánětlivé léky a analgetika mohou být užitečné, zejména v prvních 3 dnech po operaci, kdy je bolest obvykle horší. Tu by měl předepsat ošetřující lékař nebo chirurg. Někdy chirurg provede nervovou blokádu, aby snížil pooperační bolest a užívání analgetik. 
• Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) can be an alternative for analgesic medications, since it stimulates large-diameter afferent nerve fibers, which are processed in the cortex and stimulate descending inhibitory pathways. The article recommends using TENS for 20 minutes in at least 5 treatment sessions. A stimulus at low (1-8 Hz) or high (2-120 Hz) frequencies is recommended. 
• Použití kryoterapie (s kompresními přístroji nebo bez nich) je další alternativou analgetické medikace. Doporučuje se 3x denně po dobu prvních 6 týdnů po operaci nebo alespoň 1x denně v případě omezené dostupnosti. Zařízení jako "Game Ready" nebo "Cryocuff IC Cooler" jsou podle autorů účinnější než samotné ledové obklady.

V průběhu celé rehabilitacePo prvních týdnech by měl být silový trénink základem fyzioterapeutických sezení. Silový trénink je účinným stimulem ke zlepšení periferní a centrální eferentní funkce. 

• Trénink se správnou intenzitou je zásadní. Progresivní silový trénink na > 75 % maxima 1 opakování (1RM) významně zvyšuje kortikospinální excitabilitu, zatímco nižší intenzity (25 % 1RM) nevykazují žádné změny, podle Welling et al. (2019). Bylo prokázáno, že odporový program s progresivním přetěžováním (na >90 % 1RM) dosáhne symetrické síly ve srovnání se zdravými kontrolami do 7 měsíců po operaci. 
• Neuromuskulární elektrickou stimulaci (NMES) lze použít jako doplněk silového tréninku. NMES stimuluje eferentní funkci při minimálním zatížení kolenního kloubu, a je proto užitečná zejména v počátečních fázích. Autoři doporučují používat NMES s dobou kontrakce 15-20 sekund a dobou odpočinku 15-50 sekund. Studie uvádějí použití NMES zejména v prvních 5-7 dnech v týdnu po dobu prvních 4-12 týdnů. Poté ji lze používat ve dnech, kdy se nejedná o silový trénink, nebo jako součást rozcvičení (5-10 minut) v pozdějších fázích.
• Dalším doplňkem silového tréninku je použití povrchové elektromyografie (EMG) Biofeedback. Přístroje EMG měří nábor motorických jednotek a poskytují sportovci vizuální/sluchovou zpětnou vazbu o jeho kontrakci. Protože poskytuje vnější zaměření, zlepšuje kortikospinální excitabilitu (na rozdíl od NMES) a zvyšuje sílu kvadricepsů. NMES lze používat s izometrickými a izotonickými cviky po dobu 5-7 dní v týdnu a lze ji začlenit do silových cvičení.

2. Zlepšení somatosenzorických funkcí a snížení závislosti na vizuomotorickém systému

Proprioceptivní trénink je nezbytný pro časnou rehabilitaci senzomotorické dysfunkce u zranění ACL a doporučuje se během prvních 6 týdnů po zranění/operaci, aby se obnovila normální funkce, snížilo riziko opětovného zranění a minimalizovala závislost na vizuomotorice.

Při poranění ACL dochází ke snížení nebo ztrátě aferentní zpětné vazby, což přispívá k rozvoji senzomotorických dysfunkcí. Není jasné, zda proprioceptivní nervová vlákna po zranění plně dorůstají do ACL a jak rychle k tomu dochází. Proto je obzvláště důležité zlepšit propriocepci okolních svalů a kloubů. Základní mechanismus proprioceptivního tréninku se zaměřuje na využití somatosenzorických aferentních informací při absenci zraku. 

Můžete začít s balančními cviky, ale v průběhu rehabilitace byste měli postupně zvyšovat složitost cvičení. 

• Progression of Complexity:
  • Typ úkolu: Přechod od úkolů s malým zatížením a malou rychlostí (např. stoj/dřep na jedné noze) k většímu zatížení a rychlosti ve více rovinách (např. kroky, přistání, zpomalení, změna směru). 
  • Vizuální informace: Snižte vizuální vstupy. Začněte s plným viděním, poté se zakrytým viděním (zavřené oči). Pro dynamické úlohy stroboskopické brýle.
  • Kognitivní zatížení: Přidejte kognitivní úkoly k proprioceptivním cvičením a simulujte tak chaotické sportovní prostředí. To může zahrnovat reakci na podnět (sluchový/vizuální), paměťové úlohy (čísla/barvy), rozhodování nebo výpočty.
  • Perturbace: Zařazení neočekávaných sil k vyvolání rychlých, náhlých pohybových reakcí a zpochybnění stability. Příklady: pěnové povrchy, skokanské podložky, bungee lana, podložky na cvičení nebo akvabely.

Otázky a myšlenky

V klinickém komentáři není konkrétně uvedeno, pro které pacienty a charakteristiky zranění tato doporučení slouží. Mohou existovat specifické skupiny pacientů (např. na základě věku, úrovně aktivity, přítomnosti komorbidit), pro které bude třeba tyto rehabilitační strategie upravit. Také zranění se mohou velmi lišit, vzpomeňte si na souběžné zranění ACL a menisku nebo defekty chrupavky, které mohou zpočátku vyžadovat jiné rehabilitační strategie (například nenošení váhy po určitou dobu). Zatímco lidé se souběžnými zraněními se musí zbavit i senzoricko-pohybových dysfunkcí v okolí kolene, zde navržené časové plány se mohou lišit.

Fyzioterapeutická rehabilitační léčba závisí také na typu zranění ACL (kontaktní versus bezkontaktní), na počáteční léčbě (operace versus konzervativní péče). Článek používá příklady z chirurgických i nechirurgických případů, ale nerozlišuje konkrétně navrhované rehabilitační metody. 

Komentář se zaměřuje především na fyziologické aspekty rehabilitace senzomotorické dysfunkce ACL. Významnou roli ve výsledcích rehabilitace však hrají psychologické faktory, jako je strach z opětovného zranění, vlastní účinnost a motivace. 

Mluv se mnou jako s nerdem

Ačkoli se jedná o klinický komentář, nikoli o formální systematický přehled, slouží jako odborná publikace, která syntetizuje existující výzkum pro klinickou aplikaci. Její síla spočívá v tom, že poskytuje informativní a použitelné strategie hodnocení pro rehabilitaci senzomotorické dysfunkce u poranění ACL, i když jde o nižší úroveň důkazů. To znamená, že doporučení, i když jsou založena na důkazech, nemusí být tak důsledně podpořena komplexní analýzou všech dostupných výzkumů.

Autoři klinického komentáře uvedli, že chybí prospektivní výzkum schopnosti proprioceptivního tréninku snižovat vizuomotorickou závislost. Musíme si tedy být vědomi, že tato doporučení mohou být předběžná a mohou se změnit.  

I když je dopad poranění ACL na senzomotorický systém dobře zdokumentován, postiženo není jen koleno. Musíme si uvědomit, že postiženy budou pravděpodobně i další klouby v okolí postiženého kolene, proto je důležité rozšířit vyšetření, abyste získali lepší obraz o pacientovi, kterého máte před sebou. 

Závěrečné zprávy

Rehabilitace senzomotorické dysfunkce u poranění ACL by se měla zaměřit na zlepšení periferní a centrální eferentní funkce a zlepšení somatosenzorické funkce při současném snížení vizuomotorické závislosti. Intervence by měly být zavedeny brzy a měly by postupovat v čase. Silový trénink, NMES a povrchová EMG biofeedback jsou účinné pro eferentní funkce, ale klíčová je intenzita. Proprioceptivní trénink, TENS a kryoterapie zlepšují somatosenzorické funkce. Zvýšení komplexnosti proprioceptivního tréninku (typ úkolu, vizuální informace, kognitivní zátěž, perturbace) může pomoci snížit vizuálně-motorickou závislost.

Odkaz

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 2): Jak ji mohou lékaři rehabilitovat? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.