Úvod

Transgender osoby jsou ty, jejichž genderová identita se liší od pohlaví, které jim bylo přiděleno při narození. Například transgender muž je osoba, které byla při narození přiřazena ženská pohlaví, ale identifikuje se jako muž. V posledních letech vyvolává účast transgender sportovců v soutěžních sportech důležité diskuse, zejména kolem hladiny testosteronu, která je tradičně spojována se sportovním výkonem. Zatímco začlenění transgenderových mužů do sportu je obecně méně sporné, účast transgenderových žen je nadále předmětem diskusí, zejména v souvislosti s vnímanými fyziologickými výhodami.

Jako fyzioterapeuti - odborníci na pohyb, rehabilitaci a fyzickou výkonnost - můžeme hrát roli při utváření inkluzivních zdravotních postupů, přispívat k rozvoji sportovní politiky a zajišťovat rovný přístup k tréninku a soutěžím. Vzhledem k tomu, že transgenderové osoby často čelí diskriminaci a překážkám ve zdravotní péči, je pro lékaře zásadní, aby prohloubili své porozumění jedinečným výzvám, s nimiž se tato populace setkává.

Tento přehledový článek nabízí předběžné důkazy o výkonnostních ukazatelích transgender sportovců, jakož i o důsledcích pro jejich účast ve sportu.

Metody

Design studie

Tato průřezová studie se uskutečnila v laboratoři na School of Applied Sciences Brightonské univerzity ve Velké Británii. Účastníci absolvovali laboratorní testování v rámci jedné návštěvy.

Nábor zaměstnanců

Studie nabírala 75 účastníků, které tvořilo 19 cisgender mužů (mužů identifikujících se s pohlavím přiděleným při narození), 12 transgender mužů, 23 transgender žen a 21 cisgender žen. Nábor byl prováděn prostřednictvím reklamy na sociálních sítích.

Účastníci a kritéria způsobilosti

Úplná kritéria pro zařazení/vyřazení jsou podrobně uvedena v tabulce 1. Tři účastníci (dvě cisgender ženy a jeden transgender muž) byli vyloučeni pro chybějící krevní vzorky. Kromě toho byly dvě transgenderové ženy a jedna cisgenderová žena vyloučeny kvůli hladině testosteronu přesahující ženskou referenční hranici (2,7 nmol/l).

Laboratorní hodnocení

Ve studii byly použity dvě metody odběru krve:

1. Finger-prick test - rychlý vzorek kapilární krve měří hemoglobin (Hb).
2. Odběr žilní krve - Byl odebrán jeden vzorek krve o objemu 10 ml z paže na analýzu fortestosteronu a estradiolu.

Složení těla

Studie měřila tělesnou hmotnost účastníků pomocí prvního bioimpedančního přístroje, zatímco byli lehce oblečeni, což představovalo tělesnou hmotnost oblečených. Složení těla a kostní hmota byly hodnoceny pomocí skenování DXA. Aby byla zajištěna konzistence, prováděl veškeré polohování a skenování účastníků jeden výzkumník. Poté byl vypočítán index tělesné hmotnosti (BMI), index tukové hmotnosti (FMI) a index beztukové hmotnosti (FFMI).

Funkce plic

Studie hodnotila plicní funkce jako součást hodnocení výkonnostních ukazatelů transgenderových sportovců pomocí standardizovaných spirometrických protokolů. Účastníci prováděli spirometrii s průtokovou smyčkou k měření nucené vitální kapacity (FVC), nuceného výdechového objemu za 1 sekundu (FEV1) a vrcholového výdechového průtoku. Poměr FEV1/FVC byl vypočítán pro vyhodnocení potenciálních obstrukčních plicních vzorů.

Posouzení síly

Studie hodnotila sílu úchopu pomocí kalibrovaného ručního dynamometru. Před testováním byla změřena velikost ruky v metakarpofalangeálních kloubech, aby se zohlednily možné antropometrické vlivy. Účastníci provedli tři po sobě jdoucí pokusy na každé ruce ve střídavém levopravém pořadí, aby se mezi jednotlivými pokusy mohli dostatečně zotavit. Průměr těchto tří pokusů pro každou ruku byl použit jako konečná míra síly.

Síla dolní části těla

Síla dolní části těla, klíčová složka výkonnostních ukazatelů transgenderových sportovců, byla hodnocena pomocí skoků s protipohybem s použitím validovaného systému skokové podložky. Účastníci dokončili test s rukama na bocích a kontrolovaným protipohybem, který nepřesáhl 45 stupňů flexe v koleni, aby byla zajištěna standardizace pohybu. Byly zaznamenány tři platné pokusy a pro analýzu bylo použito průměrné skóre.

Kardiopulmonální zátěžové testování

Studie hodnotila maximální aerobní kapacitu (VO2max) pomocí standardizovaného protokolu na běžeckém pásu s analýzou metabolických plynů. Účastníci prováděli inkrementální zátěžový test na motorizovaném běžeckém pásu podle validovaného protokolu s rampou. Aby byla zajištěna validita testu, byli do konečné analýzy zahrnuti pouze účastníci, kteří dosáhli poměru dechové výměny ≥ 1,1 (což znamená maximální úsilí). To vedlo k vyloučení tří účastníků (jednoho cisgenderového muže a dvou cisgenderových žen) ze souboru dat.

Statistická analýza

Použité statistické metody jsou v souladu se standardizovanými pokyny a budou dále diskutovány v části Talk Nerdy to Me.

Výsledky

Výzkum zahrnoval různé sportovce z různých sportovních specializací, vytrvalostní sporty představovaly 36 %, týmové sporty 26 % a silové sporty 38 % z celkové kohorty. Žádný z účastníků nesoutěžil na národní nebo mezinárodní úrovni. Jak je uvedeno v tabulce 1, nebyly zjištěny žádné významné rozdíly ve věku účastníků, délce trvání hormonální terapie potvrzující pohlaví ani ve skóre intenzity tréninku.

Charakteristika účastníků

Pokud jde o výšku, byly zjištěny významné rozdíly, cisgender muži bývají vyšší než transgender muži, transgender ženy byly také vyšší než cisgender ženy. Významné rozdíly byly zjištěny také v hmotnosti oblečených žen, transgenderová žena byla těžší než žena. A konečně, BMI se významně lišil také mezi transgender ženou a cisgender ženou, přičemž transgender žena měla významně vyšší BMI.

Krevní míry

• Testosteron:
  • Cisgender muži měli významně vyšší úrovně než transgender ženy.
  • Transgender muži převyšovali jak transgender ženy, tak cisgender ženy.
• Estradiol:
  • Transgender ženy vykazovaly vyšší úrovně než všechny ostatní skupiny.

Klinické cíle

Transgenderové ženy vykazovaly hladiny testosteronu (0,7 nmol/l) v rámci doporučených směrnic GAHT (≤1,8 nmol/l), ačkoli jejich koncentrace estradiolu překračovaly typické cílové hodnoty (400-600 pmol/l). U transsexuálních mužů byly hladiny testosteronu (24,8 nmol/l) vyšší než klinické limity NHS (15-20 nmol/l), ale zůstaly v širším terapeutickém rozmezí (11-34,7 nmol/l) stanoveném Endokrinní společností.

Hemoglobin

Post hoc testy neodhalily žádné významné párové rozdíly mezi skupinami.

Vyhodnocení DXA

Významné rozdíly na základě pohlaví se objevily ve složení těla: cisgender muži vykazovali nižší procentuální hmotnost tuku než transgender ženy, zatímco transgender ženy vykazovaly vyšší absolutní hmotnost tuku než cisgender muži i ženy. Index tukové hmoty (FMI) sledoval podobný vzorec, přičemž transgenderové ženy předčily cisgenderové muže a ženy. Analýza poměru tuku z Androidu na gynoidy odhalila, že cisgenderové ženy měly nižší poměr než transgenderoví muži i ženy.

Hmotnost bez tuku

Tento ukazatel představuje součet všech netukových složek těla včetně svalů, kostí a pojivových tkání). Beztuková hmota vykazovala významné rozdíly mezi skupinami v absolutních hodnotách. Cisgender muži vykazovali vyšší absolutní hodnoty než transgender muži, zatímco cisgender ženy měly nižší hodnoty než transgender muži i ženy. Při zohlednění tělesné velikosti prostřednictvím normalizovaných měr (index beztukové hmoty, procento beztukové hmoty a FFMI) se však mezi transgenderovými a cisgenderovými sportovci stejného pohlaví neobjevily žádné významné rozdíly.

Hustota kostních minerálů

Hustota kostních minerálů (BMD) se mezi transgenderovými a cisgenderovými sportovci významně nelišila na žádném měřeném místě (celé tělo, krček stehenní kosti, proximální femur nebo Bederní Páteř).

Funkce plic

Rozdíly FEV1:

• Cisgender muži měli vyšší hodnoty než transgender muži
• Transgender ženy předčily jak cisgender ženy, tak transgender muže

FVC patterns: FVC patterns: FVC patterns: FVC patterns: FVC patterns: FVC patterns:

• Cisgender muži vykazovali vyšší hodnoty než transgender muži
• Transgender ženy převýšily cisgender ženy a transgender muže

Zjištění poměru:

• Transgenderové ženy měly nepatrně nižší poměr FEV1/FVC než cisgenderové ženy

Vrcholový průtok:

• Transgenderové ženy vykazovaly vyšší hodnoty než cisgenderové ženy

Síla úchopu

Absolutně správný úchop:

Analýza síly stisku ruky ukázala, že cisgender muži vykazovali významně větší sílu než transgender muži, zatímco transgender ženy vykazovaly silnější sílu stisku ve srovnání s cisgender ženami.

Absolutní úchop levé ruky:

Ačkoli se objevily významné meziskupinové rozdíly, analýza výkonnostních ukazatelů transgender sportovců neodhalila po kontrole fyziologických faktorů žádné systematické rozdíly mezi transgender a cisgender sportovci.

Normalizovaná síla (hmotnost bez tuku a velikost ruky)

Po úpravě na matoucí faktory, jako je hmotnost bez tuku a velikost ruky, všechny dříve pozorované významné rozdíly v síle stisku mezi skupinami zcela vymizely. Tato zjištění ukazují, že rozdíly ve výkonnostních ukazatelích transgender sportovců pro sílu stisku ruky lze přičíst především tělesnému složení a antropometrickým faktorům (např. velikosti ruky), nikoliv pouze genderové identitě.

Anaerobní výkon dolní části těla

Absolutní výška protipohybu při výskoku

Analýza ukázala, že cisgenderoví muži dosahovali významně větší výšky skoku než transgenderové ženy. Navíc při normalizaci na hmotnost bez tuku vykazovaly transgenderové ženy nižší výšku skoku ve srovnání s cisgenderovými ženami i transgenderovými muži.

Absolute Peak Power

Cisgender ženy vykazovaly snížený vrcholový výkon ve srovnání s transgender muži i transgender ženami. Tyto rozdíly však zmizely po úpravě na hmotnost bez tuku.

Absolutní průměrný výkon

Cisgenderové ženy vykazovaly ve srovnání s transgenderovými muži sníženou průměrnou sílu, ačkoli po normalizaci hmotnosti bez tuku nezůstaly žádné rozdíly.

Normalizovaný výkon (upravený o hmotnost bez tuku)

Po zohlednění hmotnosti bez tuku všechny významné rozdíly ve špičkovém a průměrném výkonu mezi skupinami zmizely. Výjimkou byla výška skoku vztažená k hmotnosti, kde transgenderové ženy dosahovaly nižších výkonů než cisgenderové ženy i transgenderoví muži.

Kardiopulmonální zátěžové testování

Absolutní VO2max

Cisgender muži vykazovali významně vyšší absolutní VO2max než transgender muži i transgender ženy.

Relativní tělesná hmotnost VO2max

Při adjustaci na tělesnou hmotnost vykazovaly transgender ženy nižší hodnoty než cisgender muži i cisgender ženy. Je pozoruhodné, že při analýze výkonnostních ukazatelů transsexuálních sportovců pro VO2max normalizovanou na hmotnost bez tuku nebyly perzistentní žádné významné rozdíly na základě pohlaví.

Zjištění anaerobního prahu

• Absolutní prahové hodnoty byly vyšší u cisgender mužů ve srovnání s oběma transgender skupinami.
• Když byl anaerobní práh vyjádřen jako %VO2max, neexistovaly žádné rozdíly.
• Prahové hodnoty relativní tělesné hmotnosti byly nižší u transgender žen oproti oběma cisgender skupinám a u transgender mužů oproti cisgender mužům.
• Úprava hmotnosti bez tuku snížila, ale neodstranila rozdíly, přičemž mezi cisgender muži a transgender ženami zůstal malý, ale významný rozdíl.

Nakonec tabulka 2 poskytuje kvantitativní shrnutí výsledků studie.

Otázky a myšlenky

Tato komplexní studie odhaluje, že zatímco výkonnostní ukazatele transgender sportovců vykazovaly určité rozdíly v absolutní síle, výkonu a aerobní kapacitě ve srovnání s cisgender sportovci, tyto rozdíly do značné míry vymizely po úpravě na tělesné složení a antropometrické proměnné. Například rozdíly v síle stisku se po zohlednění beztukové hmoty a velikosti ruky staly nevýznamnými a většina rozdílů v kardiopulmonální výkonnosti byla podobně vysvětlena normalizací na beztukovou hmotu. Významnými výjimkami byly skok do výšky v poměru k tělesné hmotnosti, kde transgenderové ženy dosahovaly horších výsledků ve srovnání s cisgenderovými ženami i transgenderovými muži, a mírný zbytkový rozdíl v anaerobním prahu (upraveném o hmotnost bez tuku) mezi cisgenderovými muži a transgenderovými ženami. Studie navíc upozorňuje na rozdíly ve složení těla a rozložení tukové hmoty, které mohou být ovlivněny hormonální terapií potvrzující pohlaví.

Tato studie poskytuje průkopnické empirické důkazy o výkonnostních ukazatelích transgenderových sportovců a nabízí zásadní fyziologické poznatky pro politiku účasti ve sportu. Tato zjištění jsou obzvláště důležitá ve světle nedávné literatury, která ukazuje, že jedinci ze sexuálních a genderových menšin často zažívají diskriminaci ve zdravotnických zařízeních, což může přispívat k rozdílům v péči a výkonnostních výsledcích.

Přestože tato studie poskytuje cenné poznatky, určitá metodologická omezení ovlivňují zobecnitelnost jejích výsledků. Za prvé, vzorek byl relativně malý (*n* = 75) a rozdělený do čtyř skupin (cisgender muži, cisgender ženy, transgender muži a transgender ženy), což snižuje statistickou sílu pro srovnání mezi skupinami. Navíc metoda náboru - prostřednictvím sociálních médií - mohla způsobit zkreslení výběru a zkreslení vzpomínek, protože účastníci sami uváděli svou zdravotní anamnézu a úroveň trénovanosti. Zásadní je, že typy provozovaných sportů a sportovní zkušenosti nemusely být dostatečně kontrolovány - faktory, o nichž je známo, že významně ovlivňují výkonnostní ukazatele, jako je síla stisku a VO2max.

Vzhledem k tomu, že se debaty o začlenění transgender sportovců do soutěžního sportu často soustředí na fyziologické rozdíly, vybízí tato studie k zamyšlení nad multifaktoriální povahou sportovního výkonu. To sice zdůrazňuje roli tělesného složení a rozložení tukové hmoty, ale zároveň vyvolává otázku, jaké další faktory mohou ovlivňovat výsledky výkonnosti. Ze společenskovědního hlediska existuje stále více výzkumů, které naznačují, že diskriminace, stres menšin a omezený přístup k tréninkovému prostředí mohou negativně ovlivnit účast a rozvoj transgender sportovců. Například nedávný přehled o společenské diskriminaci a duševním zdraví transgender sportovců zjistil, že vyloučení a stigmatizace mohou vést ke snížení frekvence tréninku, nižšímu sebevědomí a horšímu duševnímu zdraví - faktorům, které pravděpodobně ovlivňují výsledky fyzické výkonnosti.

Pokud bychom tuto úvahu posunuli dále, mohli bychom tvrdit, že naše současné chápání sportovního výkonu je stále neúplné, zejména pokud jde o vzájemné působení sociálních, psychologických a fyziologických faktorů. Zmapování celé škály vlivů na výkon by mohlo pomoci komplexněji vysvětlit - a možná i předvídat - sportovní výsledky. To však také vyvolává hlubší etickou otázku: opravdu chceme tímto způsobem plně "vysvětlovat" a kvantifikovat výkonnost? To nás může vést k úzkému zaměření na měřitelné znaky a mohlo by to zkomplikovat snahy o spravedlivé zařazení nebo vyloučení sportovců ze soutěže. Například bezpečnost může být také důležitým aspektem, který je třeba zvážit; ve sportech, jako je box, je nezbytné, aby soupeři měli v průměru stejnou sílu a aby nikdo nepřekročil limity povolené v dané kategorii. To poukazuje na to, jak musí spravedlnost i bezpečnost ovlivňovat naše definice rovnosti v soutěžích. Spíše než spoléhání se pouze na klasifikaci podle pohlaví tento pohled naznačuje, že klíčové ukazatele přímo spojené s výkonem - jako je síla, rychlost nebo vytrvalost - by mohly potenciálně sloužit jako relevantnější a spravedlivější klasifikační kritéria. Uvědomění si komplexní souhry faktorů, které stojí za sportovním výkonem, by nakonec mohlo posunout konverzaci za hranice jednoduchých binárních srovnání směrem k diferencovanějším a inkluzivnějším politickým rozhodnutím.

Mluv se mnou jako s nerdem

Výzkumníci použili různé statistické metody v závislosti na tom, zda data splňovala určité předpoklady, konkrétně normalitu (data se řídí normálním rozdělením) a homogenitu rozptylu (podobné rozložení dat napříč skupinami). Pro data, která splňovala tyto předpoklady, použili jednocestnou analýzu rozptylu (ANOVA). Tento test se běžně používá ke zjištění, zda existují statisticky významné rozdíly mezi průměry tří nebo více nezávislých skupin. V tomto případě to autorům umožnilo porovnat míry, jako je síla a aerobní kapacita, ve čtyřech různých skupinách: cisgender muži, cisgender ženy, transgender muži a transgender ženy.

Když byl pomocí ANOVA zjištěn významný rozdíl, provedli výzkumníci Bonferroniho post hoc testy, aby provedli párová srovnání mezi skupinami. Bonferroniho korekce je metoda používaná ke kontrole chyby typu I (falešně pozitivních výsledků), která se může vyskytnout při vícenásobném porovnávání. Toho se dosáhne úpravou prahové hodnoty p v závislosti na počtu srovnání, čímž se test stane konzervativnějším, ale spolehlivějším při zjišťování skutečných rozdílů.

Pro data, která nesplňovala předpoklady normality nebo rovnosti rozptylů, použili výzkumníci Kruskal-Wallisovu ANOVU, neparametrickou alternativu jednocestné ANOVY. Tento test porovnává mediány mezi skupinami spíše než průměry a nevyžaduje, aby data odpovídala normálnímu rozdělení. Pokud byly touto metodou zjištěny významné rozdíly, použili Dwass-Steel-Critchlow-Flignerův (DSCF) post hoc test. Tento test je speciálně navržen pro vícenásobná neparametrická porovnání a udržuje vhodnou kontrolu nad chybou typu I při porovnávání více skupin, podobně jako Bonferroniho metoda, ale přizpůsobená pro nenormální údaje.

V celé analýze byla pro určení statistické významnosti použita hladina alfa 0,05, což znamená, že výsledky s hodnotou p menší než 0,05 byly považovány za statisticky významné. Studie se řídila kontrolním seznamem pro statistické hodnocení lékařských prací, standardizovaným pokynem, který zajišťuje, že statistické analýzy jsou prováděny a uváděny důsledně a transparentně. Toto dodržování posiluje důvěryhodnost a reprodukovatelnost zjištění.

Zprávy domů

• Rozdíly v silové a aerobní kapacitě mezi transgenderovými a cisgenderovými sportovci jsou do značné míry vysvětlovány tělesným složením (např. hmotností bez tuku) a antropometrickými ukazateli spíše než samotnou genderovou identitou.
• Genderově potvrzující hormonální terapie může významně ovlivnit svalovou hmotu, rozložení tuku a ukazatele fyzické výkonnosti. Fyzioterapeuti by měli tyto faktory zohlednit při tvorbě rehabilitačních nebo tréninkových plánů, zejména u sportovních populací.
• Ačkoli tato studie poskytuje důležité fyziologické poznatky, její omezení - včetně malé velikosti vzorku, úrovně trénovanosti uváděné samotnými uživateli a nedostatečné specifičnosti sportu - podtrhují potřebu opatrné interpretace a dalšího výzkumu.
• Psychosociální faktory, jako je diskriminace, přístup k péči a obavy o duševní zdraví, mohou u transsexuálních osob ovlivnit soustavnost tréninku, zotavení a celkové fyzické fungování. Ty by měly být integrovány do biopsychosociálních hodnocení a péče zaměřené na pacienta.
• V klinických a sportovních zařízeních mají fyzioterapeuti hrát roli při podpoře inkluzivního prostředí a prosazování rovného přístupu k péči a účasti na sportu, přičemž si uvědomují, že výkonnost je ovlivněna jak biologickými, tak sociálními determinanty.

Vzhledem k tomu, že populace sexuálních menšin často čelí diskriminaci v systémech zdravotní péče, stává se péče zaměřená na pacienta klíčovým přístupem. Tyto dva články na blogu Physiotutors o péči zaměřené na pacienta a sdíleném rozhodování poskytují informace připravené k použití pro zlepšení vašich klinických dovedností.

Odkaz

Hamilton B, Brown A, Montagner-Moraes S, et al Síla, výkon a aerobní kapacita transgender sportovců: průřezová studieBritish Journal of Sports Medicine 2024;58:586-597.