Úvod

Porucha způsobená užíváním návykových látek (SUD) je léčitelný neurobehaviorální stav charakterizovaný neschopností kontrolovat užívání drog, alkoholu nebo léků1. Nadměrné předepisování opioidů na chronickou bolest v USA podnítilo ničivou epidemii SUD - přesto je fyzioterapie, obor jedinečně vybavený k řešení bolesti prostřednictvím pohybu a neurovědy, u této populace stále nedostatečně využívaná.

Díky specializovaným odborným znalostem v oblasti funkční rehabilitace a postupujícímu poznání v oblasti vědy o bolesti mají fyzioterapeuti jedinečnou možnost tento škodlivý cyklus přerušit. Pacienti se SUD často trpí snížená kardiovaskulární zdatnost, svalová slabost, a poruchy pohyblivosti-Všechny oblasti spadají do působnosti fyzioterapie.

Ačkoli se tento článek zaměřuje na případy související s opioidy (odrážející krizi v USA), jeho zjištění ukazují, jak může fyzioterapie u poruch způsobených užíváním návykových látek změnit širší psychiatrickou péči. Zpochybňujeme tradiční hranice praxe tím, že:

1. Řešení bolesti bez závislosti na opioidech prostřednictvím nefarmakologických strategií založených na důkazech.
2. Obnovení fyzické funkce v boji proti dekondici související se SUD.
3. Rozšíření role fyzioterapeutů v multidisciplinárních týmech SUD, překlenutí mezer v holistické péči.

Metody

Účastníci

Účastníci byli rekrutováni ze dvou rezidenčních center Addiction Recovery Care (ARC) v rámci stejného amerického zdravotnického systému. Kohortu tvořily výhradně ženy podstupující medikamentózní ambulantní nebo intenzivní ambulantní léčbu poruchy způsobené užíváním návykových látek (SUD), které všechny splňovaly následující kritéria: (1) přítomnost muskuloskeletální bolesti, (2) minimálně 5 dní po detoxikaci od alkoholu nebo drog a (3) aktuální zařazení do medikamentózní detoxikační terapie.

Nábor a postupy

Vhodní pacienti byli odesláni ošetřovatelským personálem a během specializované konzultace jim byla nabídnuta bezplatná fyzioterapie pro poruchy způsobené užíváním návykových látek. Během tohoto sezení účastníci vyplnili základní dotazníky, přičemž následná hodnocení byla podána po 30 dnech.

• ARC1 (intervenční skupina): Fyzioterapie dvakrát týdně po dobu 30 dnů, včetně:
  • Skupinová sezení: Jóga, všímavé dýchání a řízená chůze.
  • Týdenní 30minutové přednášky: Vzdělávání v oblasti neurověd o bolesti (PNE) a obsah související se SUD.
• ARC2 (kontrolní skupina): Obdržel standardní péči (lékařský management, poradenství, vycházky) bez fyzioterapie nebo PNE.

Obě centra poskytovala identické služby s výjimkou fyzioterapie/PNE, čímž se minimalizovalo zkreslení výkonu. Dotazníky byly administrovány osobně vedoucím fyzioterapeutem studie, aby bylo zajištěno porozumění a zodpovězeny dotazy účastníků.

Klinická hodnocení

Všichni účastníci podstoupili komplexní fyzioterapeutické hodnocení, včetně:

• Subjektivní anamnéza: Trajektorie onemocnění, duševní zdraví, charakteristiky bolesti, vzorce užívání látek, vystavení traumatu (např. nepříznivým zážitkům z dětství).
• Objektivní opatření: Aktivní rozsah pohybu, síla, pohyblivost a senzorické testování (hypoalgezie/alodynie palpací).

Výsledná opatření

Studie využívala dvě primární výsledná měřítka pro hodnocení pokroku účastníků.

Centrální inventář senzibilizace (CSI)

Jako první měřítko sloužilo hodnocení centralizace bolesti prostřednictvím 100bodové škály. Skóre bylo rozděleno do pěti úrovní závažnosti: extrémní (60-100), těžká (50-59), středně těžká (40-49), mírná (30-39) a subklinická (0-29).

Index programu zotavení (REP Index) je 70bodový složený nástroj vyvinutý dvěma fyzioterapeuty specializujícími se na poruchy způsobené užíváním návykových látek. Kombinuje položky z více validovaných dotazníků pro hodnocení sebeúčinnosti, spánku, fyzické aktivity a strategií zvládání bolesti. Tento dotazník, který si sami vyplňují, poskytuje skóre v rozmezí od 4 do 70, přičemž nižší hodnoty naznačují větší potenciál k zotavení. Ačkoli vykazuje střední spolehlivost (Cronbachovo α ≥0,70) v populacích, které nejsou závislé na závislosti, je zapotřebí další validace pro kohorty SUD.

Statistická analýza

Pro základní srovnání byly použity nezávislé t-testy (spojité údaje) a chí-kvadrát testy (kategoriální údaje). Normalita skóre CSI a indexu REP byla potvrzena pomocí Shapiro-Wilk. Primární analýza využívala 2×2 ANOVA s opakovanými měřeními (mezifaktor: skupina [fyzioterapie+PNE vs kontrola]; v rámci faktoru: čas [před/po]) s post-hoc testy s Bonferroniho korekcí (α=0,05). Velikost účinku byla vypočtena pomocí Cohenova d (malý<0,20; střední≥0,50; velký≥0,80). Analýza NNT identifikovala klinicky významné zlepšení (snížení CSI o ≥ 10 bodů + snížení kategorie závažnosti u pacientů s výchozím CSI>29). Analýzy provedené v programu SPSS v28 (kromě Cohenova d prostřednictvím online kalkulátoru). Podrobná statistická vysvětlení naleznete v části "Talk Nerdy to Me".

Výsledky

Charakteristika účastníků

Studie zahrnovala 84 žen v obou skupinách ARC1 (fyzioterapie+PNE) a ARC2 (kontrolní). Demografické údaje byly mezi skupinami srovnatelné (obrázek 1), s výjimkou rozložení bolesti: Účastníci ARC2 uváděli rozsáhlejší bolesti (71 % mělo ≥ 3 postižené oblasti těla) ve srovnání s ARC1 (74 % mělo 2 postižené oblasti). Pozoruhodné je, že téměř všichni účastníci v obou skupinách měli předepsané léky na úzkost/depresi a detoxikaci.

Výsledky centrálního senzibilizačního inventáře (CSI)

ANOVA s opakovanými měřeními odhalila významné interakce mezi časem a skupinou pro skóre CSI:

• ARC1 (Fyzioterapie+PNE): Velké zlepšení velikosti účinku (*d* > 0,80)
• ARC2 (kontrola): Mírné zlepšení velikosti účinku (*d* > 0,50)

Obě skupiny vykazovaly v průběhu času zlepšení, ale skupina Fyzioterapie + PNE vykazovala výrazně lepší klinické výsledky. Počáteční úroveň závažných symptomů (CSI >40) byla mezi skupinami srovnatelná (ARC1: 81 % oproti ARC2: 84%). Po léčbě dosáhlo 77 % pacientů s fyzioterapií + PNE klinicky významného zlepšení (snížení CSI o ≥ 10 bodů plus zlepšení kategorie závažnosti), což je téměř dvojnásobek oproti kontrolní skupině (44 %). Tato vyšší účinnost se odráží v NNT 3, což znamená, že stačí, aby byli tři pacienti léčeni fyzioterapií + PNE, aby jeden další pacient měl smysluplný prospěch ve srovnání se standardní péčí.

Index zotavovacích cvičebních programů (REP Index)

Skóre indexu REP před testem se mezi skupinami významně lišilo (*p* < 0,05), což lze potenciálně přičíst jednorázovému kurzu Neurovědy o bolesti, který ARC1 absolvoval před studií. Post-hoc analýza s Bonferroniho korekcí potvrzena:

• ARC1: Velká velikost účinku (*d* > 0,80)
• ARC2: Střední velikost účinku (*d* > 0,50)

Otázky a myšlenky

Přestože studie prokazuje slibné výsledky při využití fyzioterapie + PNE při zotavování ze SUD prostřednictvím fyzioterapie poruch způsobených užíváním návykových látek, je třeba diskutovat o několika metodologických faktorech. Absence standardizovaného protokolu a předstírané intervence přináší potenciální zmatení způsobené placebo efekty (zlepšení v důsledku očekávání léčby), kontextovými faktory (nespecifické prvky, jako je terapeutické prostředí nebo pozornost lékaře) a zkreslením sugesce (ovlivnění výsledku komunikací s výzkumníkem). Hawthornský efekt (změny v chování na základě povědomí o pozorování) mohl být obzvláště významný, protože účastníci ARC1 měli častější interakce s výzkumným fyzioterapeutem Kromě toho výhradní vzorek žen a krátký 30denní časový rámec omezují zobecnitelnost.

Pozoruhodné je, že u obou skupin došlo ke zlepšení CSI, což potenciálně odráží nekontrolované účinky léků (detoxikace/psychotropní látky), přirozené trajektorie zotavení nebo nespecifické terapeutické faktory. Autoři se těmito omezeními zabývali prostřednictvím statistického nástroje Number Needed to Treat (NNT). Statistické metody budeme dále zkoumat v části Talk Nerdy to Me, abychom objasnili, jak tyto nástroje formují závěry studie. Jak je podrobně uvedeno níže, NNT 3 - vypočtené na základě přísných kritérií klinického zlepšení (≥ 10bodové snížení CSI + snížení závažnosti) - poskytují přesvědčivé důkazy o účinnosti fyzioterapie u poruch způsobených užíváním návykových látek prostřednictvím kombinovaných intervencí Fyzioterapie+PNE. Toto zjištění je v souladu se zavedenou literaturou o účinnosti PNE u chronických bolestí bez SUD ( systematický přehled naleznete na tomto odkazu).

Mluv se mnou jako s nerdem

Studie porovnávala charakteristiky účastníků v jednotlivých centrech pomocí nezávislých *t*-testů pro spojité proměnné (např. věk, výchozí skóre) a chí-kvadrát testů pro kategorické proměnné (např. pohlaví). Tyto testy zajistily, že skupiny byly před intervencemi statisticky podobné, čímž se snížily matoucí účinky.

Shapiro-Wilkův test posuzoval, zda výsledné ukazatele (CSI a REP Index) odpovídají normálnímu rozdělení (symetrická křivka zvonovitého tvaru, kde se většina datových bodů shlukuje kolem průměru, s předvídatelnými pravděpodobnostmi pro hodnoty vzdálenější). Obě proměnné toto kritérium splňují, což odůvodňuje parametrické testy, jako je ANOVA. Nenormální data by vyžadovala neparametrické alternativy (např. Wilcoxonovy testy).

Účinky léčby byly analyzovány pomocí ANOVA s opakovanými měřeními, přičemž byly hodnoceny jak rozdíly mezi skupinami (fyzioterapie+PNE vs. standardní péče), tak změny uvnitř skupiny v čase (před léčbou a po ní). Bonferroniho korekce byla použita pro post-hoc srovnání, aby se kontrolovala chyba typu I (falešně pozitivní výsledky: závěr, že účinek existuje, i když neexistuje). Úpravou prahu významnosti (např. z *p* ≤ 0,05 na *p* ≤ 0,025 pro dva testy) zajišťuje tato metoda konzervativnější a spolehlivější výsledky.

Cohenovo *d* kvantifikuje velikost rozdílů mezi skupinami nebo časovými body. Hodnoty byly interpretovány jako malé (*d* < 0,20), střední (*d* ≥ 0,50) nebo velké (*d* ≥ 0,80). To doplňuje hodnoty *p* tím, že ukazuje, zda jsou rozdíly klinicky významné, nikoli pouze statisticky významné.

Studie použila k měření reálného dopadu léčby ukazatel "Number Needed to Treat" (NNT). Zde byla hodnota NNT 3, což znamená, že na každé 3 pacienty léčené fyzioterapií + PNE (oproti žádné léčbě) dosáhl 1 další pacient významného zlepšení - definovaného jako snížení skóre bolesti o ≥ 10 bodů a posun o jeden stupeň závažnosti příznaků. Hodnota NNT 3 je považována za velmi účinnou. Pro kontext: nižší NNT (např. 2) znamená, že léčba pomáhá více lidem (lépe), zatímco vyšší NNT (např. 10+) naznačuje, že léčba má omezený přínos. NNT však nemůže plně oddělit jedinečný příspěvek PNE od účinků cvičení kvůli nekontrolovaným lékům a omezením plánu studie (např. chybějící falešná skupina).

Zprávy, které si můžete odnést domů

Navzdory metodologickým omezením (např. potenciální placebo účinky, nekontrolované kontextové faktory) tato studie o fyzioterapii u poruch způsobených užíváním návykových látek zdůrazňuje dva zásadní poznatky pro klinickou praxi:

Nově vznikající role fyzioterapeuta v SUD/psychiatrické péči

• Prokázané klinicky významné zlepšení (NNT=3) s fyzioterapií+PNE u žen se SUD, a to i na pozadí komplexních biopsychosociálních faktorů.
• Shoduje se s rostoucím množstvím důkazů, že vzdělávání v oblasti neurověd o pohybu a bolesti může řešit jak fyzické zdraví, tak zdraví v oblasti chování.

Obhajoba fyzioterapeutické odbornosti

• Fyzioterapeuti mají větší význam v multidisciplinárních týmech SUD, zejména pro:
  • Léčba Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti Bolesti
  • Řešení dekondice související se SUD
  • Prolomení cyklu bolesti a užívání návykových látek
• Požaduje kvalitnější studie, které by izolovaly konkrétní účinky fyzioterapeutů a zároveň využily tato předběžná zjištění z reálného světa.

Tato zjištění mohou pomoci informovat diskuse o začlenění fyzioterapie poruch způsobených užíváním návykových látek do léčebných programů a zároveň uznat omezení studie jako součást vyváženého přístupu založeného na důkazech.

Pokud se chcete dozvědět, jak může fyzioterapie snížit předepisování opioidů při bolestech dolní části zad, viz Friedman et al. (2020) pro důkazypodporující tuto nefarmakologickou alternativu.

Odkaz

Účinky Léčby Bolesti a Bolesti Bolesti u pacientů s muskuloskeletální bolestí podstupujících rehabilitaci pro poruchu způsobenou užíváním návykových látek [Účinky fyzioterapeutického managementu a vzdělávání v oblasti neurovědy u pacientů s muskuloskeletální bolestí podstupujících rehabilitaci pro poruchu způsobenou užíváním návykových látek]): Projekt zvyšování kvality. Holly Johnson, Ramona Carper, Robert English, Yuyan Xia a Tim L. Uhl.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8