Úvod

Toto je druhý díl našeho dvoudílného seriálu o rehabilitaci menisků. Zatímco část 1 se zabývala pooperační péčí, tento článek se zaměřuje na konzervativní léčbu trhliny menisku - kritický přístup první volby u pacientů s poraněním menisku. Chirurgický zákrok s sebou nese rizika, spotřebovává značné prostředky na zdravotní péči a není vždy nezbytný, zejména vzhledem k důkazům, že strukturální poškození není konzistentně spojeno s bolestí.

Konzervativní péče nabízí rámec zaměřený na pacienta, který upřednostňuje funkci, psychosociální faktory a aktivní účast. Tento přístup je v souladu s rostoucím množstvím důkazů, které podporují neoperativní strategie jako cennou možnost léčby trhliny menisku.

Tento přehled se zabývá prevencí založenou na důkazech, neoperační léčbou akutních/degenerativních trhlin a kritérii pro návrat ke sportu s využitím konsenzu ESSKA- AOSSM-AASPT 2024 k optimalizaci konzervativní léčby trhliny menisku v praxi.

Metody

V této studii byla použita stejná metodika jako v části 1 konsenzu o pooperační rehabilitaci menisků. V návaznosti na naši předchozí diskusi o výzkumném přístupu níže stručně nastiňujeme klíčové kroky.

Řídící skupina složená z 26 členů (50 % fyzioterapeutů, 50 % chirurgů z Evropy a USA) určila klíčové otázky, provedla přehled literatury a vypracovala návrh konsenzuálních prohlášení. Nezávislá mezinárodní hodnotící skupina pak tato tvrzení hodnotila ve dvou kolech pomocí 9bodové Likertovy stupnice (0=nepřijatelné, 9=silný souhlas). Neshody byly řešeny prostřednictvím strukturovaných diskusí mezi oběma skupinami.

Vyjádření byla hodnocena podle vědecké síly (A=vysoký důkaz; B=předpoklad; C=nízký důkaz; D=odborný názor) a úrovně konsenzu:

• Relativní shoda: medián skóre >7 (všichni hodnotitelé ≥5)
• Silná shoda: medián >7 (žádné skóre <7)

Tento transparentní proces zajišťuje klinicky relevantní doporučení pro konzervativní léčbu meniskových trhlin při zachování vědecké přísnosti.

Výsledky

Prevence poranění menisků

Můžeme předcházet traumatickým trhlinám menisků?

Neuromuskulární tréninkové programy jako FIFA11+, PEP (Prevent Injury and Enhance Performance) a Knäkontroll mohou pomoci předcházet traumatickým zraněním menisků, přestože byly původně navrženy pro prevenci ACL a obecných zranění dolních končetin. (GRADE C) Relativní shoda: Průměr 7,95 ± 1,63, medián 8,5 (rozmezí 5-9).

Rizikové faktory

Mezi vysoce rizikové činnosti pro poranění menisku patří:

• Sporty zahrnující sekání, otáčení a přistávací manévry
• Pracovní úkoly (zvedání > 10 liber/4,5 kg, klečení, hluboké dřepy)
• Vysoký objem lezení

(GRADE A) Relativní shoda: Průměr 8,38 ± 0,85, medián 8,5 (rozmezí 5-9).

Rehabilitační management NEOPEROVANÝCH akutních trhlin menisků

Rehabilitace vs. chirurgická léčba meniskálních trhlin

Konsenzus neshledal žádná definitivní kritéria rozdělení pro volbu mezi konzervativní léčbou trhliny menisku a chirurgickým zákrokem z důvodu nedostatečných vědeckých důkazů. (GRADE D) Relativní shoda: Průměr 7,85 ± 1,62, medián 8 (rozmezí 5-9).

Chirurgické úvahy

Větší trhliny (kbelíková rukojeť, RAMP léze) a mladší populace pacientů mohou mít větší prospěch z chirurgického zákroku. (GRADE D) Relativní shoda: Průměr 7,85 ± 1,62, medián 8 (rozmezí 5-9).

Výsledky hlášené pacienty

Dvě studie prokázaly rovnocenné výsledky podle vlastního hodnocení mezi chirurgickou a konzervativní léčbou traumatických i netraumatických trhlin menisku. (GRADE A) Relativní shoda: Průměr 7,85 ± 1,62, medián 8 (rozmezí 5-9).

Faktory ovlivňující účinnost rehabilitace

Autoři identifikovali nedostatek vědeckých důkazů pro přesné určení faktorů ovlivňujících výsledky rehabilitace. (GRADE D) Relativní shoda: Průměr 8,04 ± 1,08, medián 8 (rozmezí 6-9).

Roli však může hrát několik potenciálních faktorů, včetně nastavení končetiny, BMI, zdravotních komorbidit, psychosociálních a socioekonomických faktorů, spotřeby tabáku, dodržování léčby a úrovně aktivity. Kromě toho by přítomnost osteoartrózy a charakteristiky meniskální trhliny (typ, umístění a velikost) mohly ovlivnit výsledky rehabilitace. (GRADE D) Relativní shoda: Průměr 8,04 ± 1,08, medián 8 (rozmezí 6-9).

Optimální intervence pro konzervativní léčbu menisků

Přestože neexistují žádné intervence speciálně pro rehabilitaci izolovaného menisku, lze použít zásady léčby zranění dolních končetin. Mezi hlavní priority patří vyřešení výpotku v koleni, snížení bolesti, obnovení síly čtyřhlavého svalu a obnovení motoriky specifické pro daný kloub. (GRADE D) Relativní shoda: Průměr 7,16 ± 1,90, medián 8 (rozmezí 5-9).

Doplňkové metody

Autoři navrhují zvážit NMES, TENS, kryoterapii a cvičení s omezením průtoku krve, ačkoli důkazy zůstávají omezené. (GRADE D) Relativní shoda: Průměr 7,16 ± 1,90, medián 8 (rozmezí 5-9).

Rehabilitační zařízení

Při srovnání domácí rehabilitace a rehabilitace pod dohledem s domácím cvičením na míru je shoda ve prospěch programů pod dohledem, přestože nejsou k dispozici žádné důkazy. (GRADE D) Relativní shoda: Průměr 8,26 ± 1,20, medián 9 (rozmezí 5-9).

Plánování rehabilitace

Lékaři by měli při navrhování rehabilitačních plánů přijmout přístup založený na kritériích milníků (v souladu s pooperačními protokoly). (GRADE B) Relativní shoda: Průměr 7,55 ± 1,86, medián 8 (rozmezí 5-9).

Rehabilitace neoperovaných degenerativních lézí menisku

Neoperační léčba vs. Artroskopická parciální menisková plastika u degenerativních lézí Silné důkazy naznačují srovnatelné výsledky mezi konzervativní léčbou a operací degenerativních lézí menisků, což podporuje neoperační léčbu jako léčbu první volby. (GRADE A) Relativní shoda: Průměr 7,87 ± 1,61, medián 8 (rozmezí 5-9).

Chirurgická rozvaha

Pokud jsou příznaky perzistentní po 3-6 měsících konzervativní léčby, lze zvážit chirurgický zákrok navzdory omezeným prognostickým ukazatelům. (GRADE D) Relativní shoda: Průměr 7,87 ± 1,61, medián 8 (rozmezí 5-9).

Faktory ovlivňující účinnost rehabilitace u degenerativních trhlin menisku

Stejně jako u traumatických lézí nebrání zotavení u degenerativních meniskových trhlin žádné jasně identifikovatelné faktory. Vyšší BMI, osteoartritida a delší trvání symptomů však mohou negativně ovlivnit výsledky. (GRADE D) Silná shoda: Průměr 8,23 ± 0,59, medián 8 (rozmezí 7-9).

Doporučené rehabilitační přístupy

Mezi intervence podporované důkazy patří:

• Manuální terapie a techniky mobilizace kloubů
• Cvičení ROM a nervosvalové kontroly
• Progresivní posilování kolen/ kyčlí
• Neuromuskulární elektrická stimulace (NMES)

(GRADE B) Relativní shoda: Průměr 7,62 ± 1,12, medián 8 (rozmezí 5-9)

Doplňkové terapie

• Trénink omezení krevního průtoku pro posilování v raném stadiu
• Kombinované programy cvičení pod dohledem a doma
• Kolenní ortéza pro vnímání stability a zvládání symptomů

(GRADE D) Relativní shoda: Průměr 7,62 ± 1,12, medián 8 (rozmezí 5-9)

Návrat ke sportu po zranění menisku a operaci.

Kritéria a časový rámec návratu ke sportu po poranění menisku

Návrat ke sportu (RTS) po poranění menisku by se měl řídit jak časovým, tak kriteriálním postupem. Podrobné časové rozvrhy hojení naleznete v dokumentu Konsensuální dokument EU-USA o rehabilitaci menisků.

Klíčová kritéria RTS

Kloubní funkce:

• Obnova plného ROM
• Absence výpotku

Silné stránky:

• Síla a aktivace kvadricepsů/hamstringů

Testování výkonnosti:

• Koordinační a stabilizační úkoly
• Hop testy (symetrie končetin ≥90 %)

Psychologická připravenost:

• Důvěra a motivace pacientů

(GRADE C). Relativní shoda: Průměr 7,68 ± 1,39, medián 8 (5-9).

Rehabilitace v terénu pro sportovce

Sportovci vyžadují na míru šité rehabilitační programy na hřišti, které zahrnují komplexní analýzu úkolů a protokoly postupného návratu ke sportu. (GRADE D) Relativní shoda: Průměr 8,08 ± 1,25, medián 9 (rozmezí 5-9).

Faktory ovlivňující časový plán návratu ke sportu

Doba potřebná k návratu ke sportu je ovlivněna mnoha faktory, včetně typu, umístění a velikosti léze a případně i chirurgické techniky. Kromě toho mohou časový průběh RTS dále ovlivnit souběžná zranění a specifické chirurgické postupy. (GRADE D) Relativní shoda: Průměr 8,13 ± 1,21, medián 9 (rozmezí 5-9).

Výsledky aktivit a kontraindikace pro návrat ke sportu

Výsledky aktivity po poranění nebo operaci menisku jsou do značné míry závislé na charakteristikách poranění, včetně typu, velikosti a umístění trhliny. Návrat ke sportu (RTS) by měl být zvažován pouze v případě, že jsou splněny všechny stanovené klinické milníky; naopak, RTS se nedoporučuje, pokud tyto rehabilitační referenční hodnoty zůstávají nedosaženy. (GRADE D) Relativní shoda: Průměr 7,84 ± 1,60, medián 8 (rozmezí 5-9).

Opatření a hodnocení výsledků uváděné pacienty.

Jaké výsledky, které si pacient sám hlásí, by se měly používat po natržení menisku nebo operaci?

Po poranění menisku nebo operaci by měli lékaři používat validované hodnotící nástroje včetně: Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) a International Knee Documentation Committee (IKDC) pro specifickou funkci kolene; Tegner Activity Scale a Marx Activity Rating Scale pro úroveň aktivity; a Visual Analog Scale (VAS) pro měření bolesti. (GRADE B) Shoda: Průměr 8,39 ± 1,02, medián 9 (rozmezí 5-9).

Klinická hodnotící opatření pro sledování meniskální rehabilitace

Pro objektivní hodnocení během rehabilitace po úrazu nebo po operaci by měli lékaři zahrnout více oblastí hodnocení. Měření rozsahu pohybu (ROM) a kvantifikace výpotku poskytují základní ukazatele stavu kloubu, zatímco ruční dynamometrie nabízí praktické hodnocení síly flexe/extenze kolene. Funkční pokrok by měl být hodnocen pomocí standardizovaných testů skákání, přičemž rehabilitace v pokročilé fázi by měla zahrnovat měření vzdálenosti interpretované pomocí výpočtů indexu symetrie končetin. (GRADE D) Relativní shoda: Průměr 7,78 ± 1,20, medián 8 (rozmezí 5-9).

Indikace k odeslání po poranění menisku

Pacienti by měli být odesláni k chirurgickému vyšetření, pokud se u nich projeví perzistentní bolest nereagující na konzervativní léčbu, opakující se ztuhlost kloubu nebo výpotek, mechanické příznaky (zablokování/chytání), přetrvávající nestabilita nebo neočekávané neurologické projevy. (GRADE C) Navíc nedosažení předem definovaných rehabilitačních milníků v očekávaných termínech vyžaduje konzultaci se specialistou. (GRADE D) Relativní shoda: Průměr 8,24 ± 1,0, medián 9 (rozmezí 6-9).

Otázky a myšlenky

Tento konsenzus upozorňuje na činnosti, jako je klečení a dřepování, jako na potenciální rizika, ale musíme tato zjištění uvést do kontextu - správná progrese zátěže a zotavovací protokoly pravděpodobně zmírňují rizika více než absolutní vyhýbání se jim. Při konzervativní léčbě natržení menisku bychom se měli zaměřit spíše na vytváření odolných pohybových vzorců než na posilování kineziofobie prostřednictvím příliš restriktivních doporučení.

Použití kritérií GRADE (od vysoce kvalitních důkazů [A] po odborný názor [D]) si zaslouží vyjasnění. Jak se tato hodnocení kvantitativně určují? Ačkoli konsenzus poskytuje cenné vodítko, lékaři, kteří provádějí konzervativní strategie léčby trhlin menisku, by měli kriticky zhodnotit, zda doporučení nižšího stupně (jako je kryoterapie v této konsenzuální studii) odpovídají novým paradigmatům, jako jsou zásady PEACE & LOVE, které zpochybňují tradiční protokoly ledování.

Jak jsme navrhli v 1. části rehabilitace menisků, rozhodování o návratu ke sportu (RTS) je stále klinicky náročné kvůli omezeným důkazům o optimálním postupu. Ruční dynamometrie a izokinetické testování jsou sice cenné pro kvantifikaci síly, ale nedokážou zachytit dvojí nároky na zátěž při sportu: vnější zátěž (měřitelné biomechanické zatížení - řez, skok a síly při otáčení) a vnitřní zátěž (fyziologická odezva sportovce, včetně tolerance tkání, kardiorespirační zátěže a vnímané námahy). Aby se tato mezera vyřešila, musí se rehabilitace vyvinout od izolovaných silových metrik ke sportovně specifickému testování, které replikuje vnější zátěž a zároveň důsledně sleduje vnitřní reakce na zátěž. Pouze integrací obou dimenzí - prostřednictvím progresivních cvičení, která simulují soutěžní požadavky, a fyziologického hodnocení v reálném čase - mohou lékaři stanovit objektivní milníky RTS přizpůsobené kapacitě uzdravených tkání, neuromuskulární kontrole a psychologické připravenosti sportovce.

Mluv se mnou jako s nerdem

Zatímco metodický přístup byl podrobně popsán v naší předchozí publikaci, tato analýza konkrétně zkoumá rámec pro hodnocení důkazů aplikovaný na jednotlivá konsenzuální prohlášení.

Metodika konsenzu využívá přísnou hierarchii důkazů k přiřazení úrovní GRADE (A-D) každému klinickému tvrzení. Základem tohoto systému je pyramida medicíny založené na důkazech, kde jsou návrhy studií rozvrstveny podle jejich vědecké robustnosti. Randomizované kontrolované studie (RCT) a metaanalýzy zaujímají vrchol jako důkazy úrovně 1 a poskytují nejsilnější podporu pro klinická doporučení prostřednictvím svých kontrolovaných experimentálních plánů, které stanovují příčinnou souvislost. Ty tvoří základ pro doporučení GRADE A, jako je například dobře prokázaná účinnost konzervativní léčby degenerativních trhlin menisku.

Postupem po pyramidě dolů představují velké prospektivní kohortové studie důkazy úrovně 2, které nabízejí cenné korelační údaje, jež obvykle vedou k doporučením GRADE B. Retrospektivní studie případů a kontrol představují důkazy úrovně 3 a 4 a obecně odpovídají stupni GRADE C, zatímco ojedinělé kazuistiky a názory odborníků tvoří důkazy úrovně 5, které jsou základem doporučení GRADE D. Konsenzuální panel hodnotil při přidělování těchto stupňů tři kritické dimenze: souhrnné riziko zkreslení napříč dostupnými studiemi, konzistenci zjištění mezi studiemi a přímou použitelnost důkazů v klinické praxi.

Tento systematický přístup vysvětluje, proč některé běžné intervence dostávají skromné známky - jejich klinickému přijetí může předcházet solidní důkazní podpora. Například trénink omezování krevního průtoku je v současné době klasifikován stupněm GRADE D z důvodu omezeného počtu vysoce kvalitních studií, a to navzdory slibným klinickým pozorováním. Systém klasifikace neslouží k odmítnutí doporučení nižšího stupně, ale k uvedení jejich důkazní základny do souvislostí a k vhodnému klinickému provádění.

Systém stratifikace důkazů, upravený ze základní práce Forresta a Millera a následně modifikovaný pro konsenzuální metodiku ESSKA, ilustruje hierarchický přístup autorů ke klasifikaci úrovní důkazů.

Závěrečné zprávy

1. Prevence

• Specifický program, jako je PEP, FIFA11+ a Knäkontroll, může snížit riziko zranění, i když není specifický pro zranění menisku.
• Vysoce rizikové pohyby, jako je řezání s velkými silami nebo opakované hluboké dřepy,zvedání těžkých břemen, zvyšují riziko patologií menisků.

2. Konzervativní a chirurgický management.

• Žádná jasná pravidla pro operaci vs. rehabilitaci, ale větší trhliny (např. rukojeť kbelíku) mohou vyžadovat operaci (stupeň D).
• Degenerativní trhliny? Rehabilitace - první operace pouze v případě, že příznaky jsou perzistentní po 3-6 měsících (stupeň A).

3. Rehab Essentials

• Časné zaměření: Snížit bolest/efuzi, obnovit ROM a sílu kvadruplegií, poté zlepšit motorickou kontrolu.
• Nástroje: NMES, BFR, cvičení pod dohledem + domácí cvičení.
• Pokrok na základě milníků a času.

4. Návrat ke sportu (RTS)

• Test síly, hopsání, psychické připravenosti před odbavením.
• Rehabilitace na hřišti by měla být specifická pro daný sport.

Při perzistentní bolesti a neřešených příznacích se obraťte na chirurga.

Odkaz

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Formální konsenzus EU-USA o rehabilitaci menisků 2024: Iniciativa ESSKA-AOSSM-AASPT. Část II- Prevence, neoperační léčba a návrat ke sportu. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-11