Úvod

Navzdory konsenzu ohledně cvičení při laterální epikondylalgii chybí podrobný popis optimálních složek cvičení, takže je obtížné doporučit "nejlepší" cvičební protokol. Těžký pomalý odporový trénink se objevil jako možnost léčby tendinopatií. Zatímco studií zkoumajících účinnost tréninku HSR na dolní končetině je dostatek, důkazů na horní končetině je málo. Dvě nedávné studie vypracovaly protokol pro zkoumání účinnosti těžkého pomalého odporového tréninku u laterální epikondylalgie. Minulý týden jsme se ponořili do první, pilotní studie Divya Mary et al. (2025), která měla několik metodologických problémů a nedostatků, které závěry studie znehodnotily. Ve druhé části, kterou se budeme zabývat dnes, představíme studii proveditelnosti, kterou provedli Sveinall et al. (2024), která slouží jako příklad toho, jak provádět výzkum. Sveinallova studie chtěla prozkoumat proveditelnost RCT srovnávající těžký pomalý odporový trénink u laterální epikondylalgie s terapií rázovou vlnou nebo pouze s informacemi a radami.

Metody

Tato studie byla studií proveditelnosti, což znamená, že jejím cílem bylo zjistit, zda jsou různé intervence u laterální epikondylalgie (tenisového lokte) prakticky proveditelné a zda je lze přijímat, spíše než definitivně prokázat, která z nich je nejúčinnější. Jedná se o nezbytný první krok před tím, než by měla být provedena RCT se skutečnou nadřazeností.

Dospělí účastníci byli zařazeni v případě, že klinická diagnóza laterální epikondylalgie byla potvrzena 2 z 5 pozitivních provokačních testů:

• Bolest při palpaci
• Cozenův test
• Bolest při silovém úchopu
• Maudsleyho test
• Millův test

Na začátku byly shromážděny základní demografické údaje spolu s informacemi o charakteristikách bolesti a analgetických lécích a předchozí léčbě.

Účastníci byli náhodně zařazeni do jedné ze tří skupin, ale všechny skupiny obdržely stejné písemné a ústní informace o etiologii laterální epikondylalgie, patogenezi, možnostech léčby a prognóze laterální epikondylalgie. Dále byli účastníci informováni, že je bezpečné používat loket i přes bolest, protože bolest není vždy signálem poškození. Byli povzbuzováni, aby používali ruku jako způsob, jak znovu získat a udržet funkci, ale bylo doporučeno řízení zátěže, které by vedlo k postupnému zvyšování funkčnosti v rámci snesitelné bolesti.

Byly porovnávány tři různé léčebné postupy:

• Těžký pomalý odporový trénink

Součásti cvičení byly individuálně a osobně probrány postgraduálním fyzioterapeutem. Byl předepsán 12týdenní domácí cvičební program s požadavkem na trénink 3krát týdně, celkem 36 sezení. Byly prováděny pouze dva cviky: cvičení extenze zápěstí s excentrickou kontrolou a pronace a supinace zápěstí. Byli také poučeni, jak protahovat extenzory zápěstí, a instruováni, aby tento strečink prováděli třikrát denně po dobu tří sérií po 30 sekundách.

Schůzky pod dohledem byly k dispozici podle potřeb účastníka a umožňovaly dohled až jednou týdně, digitálně nebo osobně. Vyplňovali tréninkový deník a byli poučeni o tom, jak zvládat vzplanutí bolesti (viz bod 12 v tabulce níže).

• Radiální extrakorporální terapie rázovou vlnou

Pacienti randomizovaní do této skupiny byli informováni o léčbě rázovou vlnou a absolvovali 3 sezení s odstupem přibližně 1 týdne. V oblasti maximální bolesti nad laterálním epikondylem obdrželi 2000 impulsů o frekvenci 10 Hz s nízkoenergetickou léčbou mezi 1,5 a 3 BAR. Nebyla uvedena žádná omezení po léčbě.

• Informace a poradenství

V rámci jednoho individuálního osobního sezení s postgraduálním fyzioterapeutem byly předány informace a rady podle protokolu. Toto sezení trvalo až 45 minut a obsahovalo stejné rady a informace, které byly poskytnuty ostatním účastníkům. V tomto sezení byli účastníci požádáni, aby specifikovali své primární výzvy a stanovili si vlastní cíle zotavení. Dále se diskutovalo o tempu a řízení zátěže.

Fyzioterapeut se také ptal na jejich přesvědčení o bolesti a strategie zvládání bolesti. Dále byli informováni o robustnosti svého lokte, a to i přes bolest lokte. Byl zdůrazňován přirozený průběh a dobrá prognóza, ale bylo jim řečeno, že to chce čas. Nedostali omezení, ale místo toho byli povzbuzováni, aby lokty používali co nejnormálněji, bez ohledu na bolest.

Výsledky

Primárním výsledným měřítkem byla proveditelnost studie, takže autoři definovali kritéria úspěchu a priori. Pro posouzení proveditelnosti byly hodnoceny následující výsledky:

• Nábor: byl zkontrolován proces, kolik účastníků se podařilo získat, a míra náboru.
• Dodržování termínů: měřeno, kolik sezení bylo dokončenoIntervenční shoda: měřeno, kolik sezení bylo dokončeno.
• Přijatelnost: hodnoceno na 19bodové Likertově stupnici od -9 (nepřijímám svou léčbu) do +9 (zcela přijímám svou léčbu).
• Komplexnost: hodnoceno na 19bodové Likertově stupnici od -9 (nerozumím své léčbě) do +9 (zcela rozumím své léčbě).
• Míra retence: Byla hodnocena úplnost údajů po 3 a 6 měsících.

Na základě těchto výsledků byl použit přístup "stoplight":

1. Green-Go: Pokračujte v RCT
2. Amber-Amend: Pokračovat ve změnách
3. Červená stopka: Nepokračujte, pokud nejsou možné změny

Byla definována tato sekundární výsledná opatření:

• Hodnocení tenisového lokte podle pacienta (PRTEE): vyšší skóre představuje větší postižení
• Quick-Disabilities of the Arm, Rameno, a Ruka (Quick-DASH): od 0 do 100 bodů, přičemž vyšší skóre odráží větší postižení.
• Pětiúrovňový EuroQol-5D (EQ-5D-5L): od 0 (nejhorší představitelný zdravotní stav) do 100 (nejlepší představitelný zdravotní stav).
• Číselná stupnice hodnocení současné bolesti: od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší představitelná bolest).
• Globální hodnocení změny (GROC): od -6(maximální zhoršení) do +6 (úplné uzdravení).
• Síla stisku bez bolesti vyjádřená v kilogramech

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 60 účastníků, z nichž většinu tvořily ženy (68 %). Vzorek měl průměrný věk 47,8 let (SD: 9,3 roku). Devadesát procent z nich mělo průměrnou dobu trvání symptomů delší než 3 měsíce. Přibližně dvě třetiny vzorku již dříve absolvovaly cvičení na laterální epikondylalgii. Do každé skupiny bylo zařazeno dvacet účastníků.

• Nábor:
  • 78 % vyšetřených pacientů bylo způsobilých pro randomizaci (kritérium bylo >75 %).
  • 92 % způsobilých pacientů bylo ochotno být randomizováno (kritérium bylo >90 %). 
  • Míra náboru byla 3,37 účastníků za měsíc, což bylo mírně pod apriorní hranicí úspěšnosti 3,75 účastníků za měsíc. 
• Adherence k návštěvě:
  • Skupina těžkého pomalého odporového tréninku: Dodržování plánovaných kontrolních schůzek v 90 % (38 ze 42 uskutečněných schůzek, úspěšné).
  • Skupina pro terapii rázovou vlnou: Skupina se 100% dodržováním tří sezení terapie rázovou vlnou (60 z 60 dokončených sezení; 3 sezení na každých 20 účastníků).
• Intervention Compliance:
  • Skupina s těžkým pomalým odporovým tréninkem: Pouze 32 % (6 z 19 účastníků) splnilo požadavky tím, že během 12 týdnů provedlo alespoň 30 z 36 doporučených tréninků. To bylo pod pod kritérii úspěšnosti pro dodržování. Hlavním důvodem nedodržení tréninku bylo zhoršení bolesti.
• Přijatelnost a srozumitelnost:
  • Všechny intervence byly účastníky hodnoceny jako nad kritérii úspěšnosti jak pro přijatelnost, tak pro srozumitelnost na začátku a po 3 měsících sledování. To znamená, že účastníci obecně považovali jim přidělenou léčbu za přijatelnou a snadno pochopitelnou.
• Míra retence:
  • Po 3 měsících: Udržení 97% (58 z 60 účastníků), což bylo úspěšná (kritérium >75 %).
  • Po 6 měsících: 68% retence (41 z 60 účastníků), což bylo pod úrovní kritéria úspěšnosti (kritérium >75 %).
• Úplnost dat:
  • Na počátku a po 3 měsících: Úplnost údajů pro všechna primární a sekundární výsledná opatření byla 98-100 %, což bylo úspěšně (>75%).
  • Po 6 měsících: Úplnost údajů zůstala u ponechaných účastníků 100 %. Vzhledem k nižší míře udržení po 6 měsících by však celková úplnost údajů vzhledem k původní velikosti vzorku byla přirozeně ovlivněna.

V skupině s těžkým pomalým odporovým tréninkem, pět účastníků uvedlo jako nežádoucí příhodu zhoršení bolesti po cvičení. Osm účastníků uvedlo, že důvodem nedodržování léčby bylo zhoršení bolesti. Tři účastníci z této skupiny vyhledali během tříměsíčního období sledování alternativní léčbu, další tři pak po 6 měsících. 

Ve skupině skupině rázové vlny jeden účastník uvedl, že během 3měsíčního sledování vyhledal další léčbu, ale žádný z nich během 6měsíčního sledování. 

Deset účastníků z informační a poradenské skupiny chtělo po 3měsíčním sledování zkříženou léčbu. Šest z nich se rozhodlo pro terapii rázovou vlnou a čtyři z nich dali přednost těžkému pomalému odporovému tréninku. Jeden účastník hledal alternativy léčby po 3 měsících a dva po 6 měsících. 

Sekundární změny v rámci skupiny odhalily, že všechny skupiny se v průběhu 3 a 6 měsíců zlepšily v ukazatelích výsledků uváděných pacientem a v síle stisku bez bolesti. Všechny skupiny překročily minimální zjistitelnou změnu pro PRTEE (MDC: 8,9) a Quick-DASH (MDC: 11.2). Dvě třetiny účastníků uvedly zlepšení, zatímco 10 % uvedlo zhoršení svého stavu.

Otázky a myšlenky

Skupiny byly před randomizací informovány o možných variantách léčby. Očekávání pacientů však nebyla hodnocena. Vzhledem k tomu, že většina účastníků již dříve vyzkoušela cvičení, je realistické předpokládat, že jejich očekávání od cvičení, protože předtím nedosáhli vyřešení příznaků, byla na spodní hranici. Jelikož tato skutečnost nebyla zohledněna, jedná se o potenciální matoucí faktor, který by měl být zohledněn v RCT v plném rozsahu. 

Byl použit jednoduchý přístup ke cvičení, žádné módní cviky nebo vybavení, ale jen základy: postupné zatěžování a důslednost. Zkouška však ukázala, že pro mnohé bylo obtížné dodržovat plán, protože jeho dodržování bylo nízké. 

• Adherence se v této studii konkrétně týkala dodržování schůzek. Pacienti se mohli rozhodnout pro osobní schůzky, pokud to považovali za nezbytné. Adherence v této studii měřila, zda se účastníci skutečně dostavili na plánovaná osobní sezení a následné schůzky.
  • Pro skupinu rázové vlny, byla adherence měřena podle toho, zda se účastníci zúčastnili tří sezení terapie rázovou vlnou. Zde měli 100% adherenci.
  • Pro skupinu s těžkým pomalým odporovým tréninkem, byla adherence měřena podle toho, zda účastníci navštěvovali plánované kontrolní schůzky. Těch se účastnili z 90 %.
  • V podstatě se adherence týkala dostavení se na plánované interakce s výzkumníky nebo terapeuty.
• Compliancese na druhé straně týkala dodržování intervence, konkrétně pro domácí program těžkého pomalého odporového tréninku. Měřilo se, zda účastníci dokončili doporučený počet tréninků doma během 12 týdnů.
  • Protokol doporučoval 36 sezení (3krát týdně po dobu 12 týdnů). Studie stanovila kritérium shody jako provedení alespoň 30 z těchto 36 sezení.
  • Výsledkem bylo, že toto kritérium shody splnilo pouze 32 % skupiny HSR, tj. 6 z 19 účastníků.
  • Compliance se týkala provádění předepsané činnosti podle pokynů, zejména v případě samostatně řízeného programu domácího cvičení.

Tak, shrnuto:

• Adherence = dostavení se na schůzku na schůzky/sezení.
• Compliance = Provádění domácích cvičení dle doporučení podle doporučení.

Do studie byl zapojen panel pacientů, který poskytl doporučení ke zvýšení srozumitelnosti informací a materiálů studie. To pomáhá zajistit, že návrh studie a materiály byly zaměřeny na pacienta a byly pragmatické. Jako taková je považována za silnou stránku studie, protože zvyšuje pravděpodobnost, že se výzkum zabývá otázkami důležitými pro pacienty a je prováděn způsobem, který je pro ně přijatelný a srozumitelný.

Autoři použili přístup stoplight, který je nezbytný pro snížení plýtvání výzkumem. Tento přístup pomáhá výzkumným pracovníkům určit připravenost a nezbytné úpravy pro větší studii, což je v podstatě cílem studie proveditelnosti.

Mluv se mnou jako s nerdem

Jelikož jsem chtěl porovnat tuto studii proveditelnosti s pilotní studií od Divya Mary et al. (2025), kterou jsme si prohlédli minulý týden, si můžeme všimnout následujícího:

1. Návrh a hlášení studií:

• : Sveinall et al:
  • Jasně uvádí, že se jedná o randomizovaná kontrolovaná studie proveditelnosti s paralelním designem. Podává zprávy podle 26položkového kontrolního seznamu z prohlášení CONSORT 2010: rozšíření na randomizované pilotní studie a studie proveditelnosti. To je vynikající a dokonale to odpovídá osvědčeným postupům pro vykazování takových studií. Jasně definuje své a priori kritéria úspěšnosti pro výsledky proveditelnosti.
• : Divya Mary et al:
  • Přestože se prohlašuje za RCT (úroveň důkazu 1), v názvu a abstraktu se označuje jako "pilotní studie", která obvykle předchází plné RCT a často má odlišná metodologická očekávání (např. výpočty velikosti vzorku se týkají proveditelnosti, nikoli účinnosti). Zprávy, zejména pokud jde o randomizaci a zaslepení, jsou vágní. Chybí jasné prohlášení o dodržování jakýchkoli pokynů pro podávání zpráv (jako je CONSORT), což ztěžuje komplexní posouzení jeho kvality.

2. Randomizace a zaslepení:

• : Sveinall et al:
  • Podrobnosti a počítačem generovaná randomizační sekvence s bloky proměnlivé velikosti, které ošetřující fyzioterapeut nezná. Jedná se o robustní metodu.
  • Výslovně uvádí, že vzhledem k povaze intervencí (cvičení vs. rázová vlna vs. poradenství), nemohl být fyzioterapeut ani účastníci zaslepeni.. Toto omezení je pro pragmatické studie zahrnující odlišné intervence neodmyslitelné, ale je otevřeně přiznáno. Proveditelnost hodnotitele což je menší omezení pro sekundární výsledky.
• : Divya Mary et al:
  • Uvádí se, že "Účastníci... byli náhodně zařazeni buď do skupiny HSR, nebo do skupiny CE.", ale chybí zásadní podrobnosti o procesu náhodného výběru (např. metoda generování, skrytí přidělení). Bez toho nelze potvrdit skutečnou randomizaci a zabránit zkreslení výběru. Je zde o zaslepení není zmínka účastníků, terapeutů nebo hodnotitelů výsledků, což je pro studii účinnosti zásadní metodický nedostatek, který může vést ke zkreslení výkonu a zkreslení detekce.

3. Účastníci a nábor:

• : Sveinall et al:
  • Podrobné kritéria pro zařazení a vyloučení, včetně klinických provokačních testů. Pragmatická vylučovací kritéria odrážející skutečné pacienty. Uvádí míru úspěšnosti pro způsobilost a ochotu být randomizován.
  • Míra náboru mírně pod a priori cílem.
• : Divya Mary et al:
  • Poskytuje kritéria pro zařazení/vyřazení.
  • Malá velikost vzorku (N=24 celkem, 12 na skupinu) je zmíněna jako "více než dostatečná" na základě výpočtu síly pro 40% rozdíl v účinku, což je pro pilotní studii nerealisticky velká a je velmi náchylná k náhodným zjištěním. Jejich demografické údaje (45-65 let, jednostranná LE, příznaky > 12 měsíců) jsou poměrně specifické, což potenciálně omezuje zobecnění.

4. intervence:

• : Sveinall et al:
  • Protokol těžkého pomalého odporového tréninku je uváděn s použitím šablony CERT (Consensus on Exercise Reporting Template)., který poskytuje vynikající podrobnosti pro replikaci (např. průběh zátěže, sady/opakování, tempo, vedení k bolesti). Protokol rázové vlny je rovněž podrobný. Všechny skupiny obdržely stejné společné obecné informace.
  • "Dobrovolný dohled" pro skupinu těžkého pomalého odporového tréninku a různorodé využití by mohly vnést nekonzistenci.
• : Divya Mary et al:
  • Popisy jsou méně podrobné než u CERT, což ztěžuje přesnou replikaci. Například těžký pomalý odporový trénink v této studii zmiňuje "vyšší intenzitu... 70-80 % 1RM", ale pak "zahájení s... 15RM", což si protiřečí, pokud 1RM je jediný maximální zdvih. Skupina konvenčních cvičení zahrnuje širokou škálu cviků (rotace se zátěží/bez zátěže, zdvihy, shyby, protažení, stlačení, zkroucení), což ztěžuje určení toho, co přispívá k pozorovaným účinkům, ačkoli účinnost nelze vzhledem k povaze studie a jejím nedostatkům stanovit.

5. Výsledky: Měření výsledků a sběr dat:

• : Sveinall et al:
  • Jasně definované a priori kritéria proveditelnosti pro úspěch. Používá validovaná výsledná měřítka (PRTEE, Quick-DASH, EQ-5D-5L, síla stisku bez bolesti). Vysoká úplnost údajů po 3 měsících.
  • Míra retence po 6 měsících pod kritérii úspěšnosti. Žádné zdravotně-ekonomické dotazníky, které by mohly zvýšit dojem úplnosti údajů.
• : Divya Mary et al:
  • Používá validovaná výsledná měřítka (PRTEE, PSFS, síla stisku), ale do značné míry se spoléhá na sebehodnocení s menším důrazem na objektivní nebo zaslepené hodnocení. Zdá se, že primárním výsledkem je spíše statistický rozdíl než metrika proveditelnosti pilotní studie. "Studie se zaměřila na krátkodobá zlepšení... a vyhnula se dlouhodobému sledování z důvodu zátěže účastníků a omezení zdrojů," což je přijatelné pro pilotní studii, ale omezuje to klinický pohled na trvalé přínosy.

Část 2: Požadavky na zkoušku proveditelnosti a získané zkušenosti

• : Sveinall et al:
  • Zaměření proveditelnosti: Tato studie je učebnicovým příkladem dobře provedené studie proveditelnosti. Výslovně stanovuje a priori kritéria úspěšnosti pro nábor, adherenci, compliance, akceptaci, retenci a úplnost údajů.
  • Klíčové výsledky proveditelnosti:
    • Úspěšný: Způsobilost, ochota k randomizaci, dodržování termínů (zejména rázové vlny), přijatelnost/srozumitelnost intervencí. všech intervence, retence/úplnost údajů po 3 měsících.
    • Náročné: Míra náboru mírně pod cílovou hodnotou. Zásadní je nízká shoda s těžkým pomalým odporovým tréninkem u laterální epikondylalgie (32 %) z důvodu zhoršení bolesti. Retence po 6 měsících rovněž poklesla.
  • Získané poznatky: Než bude možné uvažovat o RCT s plnou účinností, je třeba provést významné úpravy (např. větší dohled, pečlivá léčba bolesti, pomalejší postup). Rázovou vlnu a poradenství je možné dále studovat, ale rázová vlna potřebuje falešnou kontrolu. Metoda 6měsíčního sledování (pomocí e-mailů) by mohla vyžadovat revizi.
• : Divya Mary et al:
  • Zaměření studie proveditelnosti: Ačkoli je nazvána "pilotní studií", její explicitní závěr se týká účinnosti ("těžké pomalé odporové cvičení vykazuje vyšší účinnost než konvenční cvičení"). Jedná se o zásadní nesoulad s účelem pilotní studie/studie proveditelnosti, která má hodnotit procesy studie, nikoliv účinnost léčby.
  • Klíčové aspekty proveditelnosti (implicitně odvozené):
    • Nábor 24 účastníků byl zdánlivě dosažen.
    • Dodržování/adherence nejsou uváděny jako primární výsledky, ale skutečnost, že byla provedena 12týdenní intervence, naznačuje, že se podařilo dokončena pro 24 účastníků naznačuje, že to bylo možné, i když bez konkrétních ukazatelů.
  • Poučení: Tato studie navzdory svým zjištěním zdůrazňuje úskalí předčasných tvrzení o účinnosti na základě pilotních údajů.. Její primární hodnota je možná jako malý, časný signál, ale ne jako definitivní důkaz nadřazenosti těžkého pomalého odporového tréninku.

Shrnutí

• : Sveinall et al:
  • Jasný návrh studie, explicitní cíle proveditelnosti s a priori kritérii úspěšnosti, robustní proces randomizace, podrobné hlášení intervencí (CERT) a zapojení pacientů a veřejnosti do návrhu studie. Její transparentnost v omezeních podávání zpráv (např. nedostatečné zaslepení, nízké dodržování HSR) je hlavní předností.
  • Poskytuje cenné informace pro navrhování budoucího definitivní studie.
  • Nízká compliance těžkého pomalého odporového tréninku je klíčovým zjištěním, které je třeba řešit.
  • Snížené udržení po 6 měsících (upozorňuje na problémy při delším sledování).
  • Chybí skupina s falešnou rázovou vlnou (omezuje závěry o účinnosti rázové vlny, ale jednalo se o studii proveditelnosti, takže je v tomto kontextu přijatelná).
• : Divya Mary et al:
  • Pokusy o zkoumání těžkého pomalého odporového tréninku u laterální epikondylalgie, kde jsou důkazy nedostatečné. Používá relevantní výsledná měřítka (PRTEE, síla stisku), ale samotnou ambici tvrdit, že "vyšší účinnost" z tak malého pilotního projektu nelze schválit.
  • Významné metodologické nedostatky: Nejasná randomizace a nedostatečné utajení přidělení, žádné zaslepení účastníků, terapeutů nebo hodnotitelů.
  • Nevhodný výpočet velikosti vzorku a nároky na efektivitu pro pilotní studii.
  • Méně podrobné zprávy o intervencích, což ztěžuje replikaci.

Závěrečné zprávy

Studie zjistila vysokou adherenci k osobním schůzkám na cvičení a k sezením s rázovou vlnou, což naznačuje, že účastníci byli ochotni a schopni účastnit se osobních interakcí. Dodržování domácího programu však bylo nízké, což naznačuje, že zatímco účastníci mohli přijmout myšlenku těžkého pomalého odporového tréninku při laterální epikondylalgii (vysoká přijatelnost), důsledné provádění cviků doma se ukázalo jako náročné, a to především kvůli zhoršení bolesti. Rázová vlna může být platnou alternativou, ale vzhledem k proveditelnosti studie by měla být nejprve důkladně vyhodnocena pomocí falešné kontrolované RCT. 

V případě, že chcete provádět odporový trénink u pacientů s laterální epikondylalgií, můžete vzít v úvahu několik problémů, na které se v této studii narazilo:

• Vzhledem k tomu, že dodržování odporového tréninku bylo úspěšné, možná byste měli zvážit osobní schůzky namísto pouhého předepisování domácích cvičení nebo alespoň předepisování domácích cvičení s povinnou kontrolní schůzkou každý týden.
• Monitorujte bolest a pokračujte v edukaci pacienta o tvrdohlavosti laterální epikondylalgie. Ale zdůrazňujte, že bolest se nerovná poškození, a opakujte! Zejména proto, že bolest byla nejdůležitějším faktorem pro to, aby lidé byli méně kompliantní.
• Nepřekombinovávejte rehabilitaci; raději se zaměřte na korekci chování a poznávání bolesti, zejména pokud jsou maladaptivní.
• Neplýtvejte předepsanými sezeními, protože víte, že přirozený průběh laterální epikondylalgie vyžaduje čas

Odkaz

Sveinall H, Brox JI, Engebretsen KB, Hoksrud AF, Røe C, Johnsen MB. Těžký pomalý odporový trénink, radiální extrakorporální terapie rázovou vlnou nebo poradenství pro pacienty s tenisovým loktem v norské sekundární péči: randomizovaná kontrolovaná studie proveditelnosti. BMJ Open. 2024 Dec 20;14(12):e085916. doi: 10.1136/bmjopen-2024-085916. PMID: 39806585; PMCID: PMC11667321. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39806585/