Úvod

Toto je první ze dvou článků, které se zabývají nejnovějšími přístupy založenými na důkazech pro rehabilitaci menisků po operaci, přičemž tento díl se zaměřuje na léčbu po meniskomektomii, opravě a rekonstrukci. Pokračování se bude zabývat konzervativní léčbou meniskálních trhlin, čímž bude zajištěn komplexní průvodce pro klinickou praxi.

Operace menisku zůstává jedním z nejčastěji prováděných ortopedických zákroků, avšak rehabilitační protokoly se značně liší - často jsou ovlivněny preferencemi chirurgů, regionálními postupy nebo zastaralými tradicemi. Současná chirurgická filozofie se posunula směrem k upřednostnění zachování menisku (oprava a rekonstrukce) před menisektomií, což vyžaduje aktualizované rehabilitační strategie založené na důkazech, které odrážejí tyto vyvíjející se přístupy. Chyběly však jasné pokyny pro pooperační péči, zejména pokud jde o progresi, zvládání zátěže a funkční zotavení.

První část konsenzu, jejíž přehled naleznete zde, přináší praktická, chirurgicky specifická doporučení pro optimalizaci rekonvalescence po zákrocích na menisku, zatímco druhý přehled, který je naplánován na příští týden, se bude zabývat prevencí, neoperační péčí a kritérii pro návrat ke sportu. Tento konsenzus propojuje výzkum a klinickou aplikaci a umožňuje fyzioterapeutům překonat neoficiální postupy a přizpůsobit se celosvětově schváleným standardům.

Metody

Za účelem vypracování prvních jednotných pokynů EU a USA pro pooperační rehabilitaci menisků svolaly Evropská společnost pro sportovní traumatologii a artroskopii (ESSKA), Americká ortopedická společnost pro sportovní medicínu (AOSSM) a Americká akademie sportovní fyzioterapie (AASPT) různorodou skupinu ortopedických chirurgů, fyzioterapeutů a odborníků na sportovní medicínu z Evropy a Spojených států. Jejich cílem bylo překlenout nedostatky v pooperačních rehabilitačních protokolech pro menisky - od meniskektomie po opravu a rekonstrukci - za použití konsenzu založeného na důkazech.

Transparentní, dvoustupňový přístup

Projekt využil osvědčenou metodiku z předchozích konsensuálních snah ESSKA:

Vývoj otázek: Panel klinických odborníků nejprve určil kritické priority rehabilitace poranění menisku. Následně nezávislý tým pro revizi literatury systematicky vyhodnotil více než 395 studií z MEDLINE, Web of Science a Scopus (bez časového omezení), aby se zabýval specifickými výzkumnými otázkami formulovanými klinickým panelem.

Třídění důkazů: Na základě otázek vznesených "skupinou otázek" byla vypracována doporučení, která byla klasifikována podle úrovně důkazů (LOE) od stupně A (vysoká vědecká podpora), stupně B (vědecké předpoklady), stupně C (nízká úroveň vědecké podpory až po stupeň D (odborný názor).

Proces tvorby pokynů využíval přísnou metodiku. Nezávislá hodnotící komise nejprve hodnotila 29 klinických tvrzení (zabývajících se 19 klíčovými otázkami pooperační rehabilitace menisku) prostřednictvím standardizovaného hodnocení vědecké platnosti a klinické použitelnosti na 9bodové Likertově stupnici. Původní konsenzuální kritéria vyžadovala pro zařazení prohlášení medián skóre ≥ 7 bodů.

Tvrzení, která nedosahovala této hranice (medián skóre <7), prošla druhým kolem cíleného zdokonalování. Po tomto iteračním procesu a konečném schválení řídícími výbory ESSKA, AOSSM a AASPT byly finalizované pokyny pro klinickou praxi optimalizovány pro celosvětovou implementaci.

Následující obrázek znázorňuje systém klasifikace meniskálních trhlin přijatý pro tento konsenzuální pokyn.

Výsledky

Pokyny pro rehabilitaci jsou uvedeny v tabulce 1 a 2.

Rehabilitační management po parciální meniskektomii

V současné době neexistuje standardizovaný rehabilitační protokol založený na důkazech po parciální meniskéktomii, ale doporučuje se přístup založený na kritériích se zaměřením na funkční milníky. Pacientům je obvykle povoleno okamžité plné zatížení (FWB) a plný rozsah pohybu, jak je tolerováno, s vedením symptomů (stupeň C).

Ačkoli jsou významné výpotky po operaci neobvyklé, mohou se vyskytnout u některých skupin obyvatelstva - například u starších osob, osob s vysokým BMI nebo u pacientů s komorbiditami - a mohou vést k inhibici kvadricepsu, což může vyžadovat dočasné asistenční pomůcky (stupeň D).

K řešení deficitů síly a neuromuskulární kontroly by rehabilitace měla zahrnovat neuromuskulární elektrickou stimulaci (NMES), cvičení otevřeného kinetického řetězce a uzavřeného kinetického řetězce, podobně jako protokoly používané po ACL rekonstrukci (stupeň C). Shoda: Průměr 8,4 ± 1,45, Medián 8 (5-9), Relativní shoda.

Při srovnání mediální a laterální parciální meniskéktomie neexistují žádné odlišné rehabilitační protokoly. U laterálních menisků však může dojít k většímu počtu pooperačních komplikací, včetně perzistentního otoku, bolesti a vyššího rizika časné chondrolýzy, což by mohlo oddálit návrat k aktivitám s vysokou zátěží ve srovnání s mediální meniskem (stupeň D). Shoda: Průměr 7,8 ± 1,36, Medián 8 (5-9), Relativní shoda.

Pokud jde o traumatické versus degenerativní léze menisků (DML), neexistují žádné důkazy podporující rozdílné rehabilitační protokoly. Pacienti s degenerativními lézemi však mohou vyžadovat pomalejší postup při rehabilitaci vzhledem k faktorům, jako je věk, kvalita tkáně a související degenerace kloubů (stupeň D). Shoda: Průměr 8,3 ± 1,51, Medián 8 (5-9), Relativní shoda.

Doporučení pro nošení zátěže zdůrazňují, že plné nošení zátěže je povoleno bezprostředně po operaci (stupeň A), ačkoli někteří pacienti mohou dočasně využívat berle, dokud se chůze nenormalizuje (stupeň D). Shoda: Průměr 8,4 ± 1,00, medián 8 (5-9) Relativní shoda).

Délka rehabilitace se liší, většina pokynů navrhuje dobu 4 až 12 týdnů pro návrat k chůzi, práci a sportu. Zotavení by se však mělo řídit spíše funkčními milníky (např. vymizení výpotku, obnovení ROM, přiměřená síla kvadricepsu a neuromuskulární kontrola) než přísnými časovými kritérii (stupeň B). Perzistentní příznaky, jako je bolest, opakující se výpotek, ztuhlost, funkční nestabilita, mechanické příznaky nebo známky infekce/DVT, jsou důvodem k odeslání k chirurgovi (stupeň B). Nedosažení očekávaných klinických milníků by mělo rovněž vést k přehodnocení (stupeň D). Shoda: Průměr 7,8 ± 1,02, Medián 8 (5-9), Relativní shoda.

Management rehabilitace po reparaci menisku

Ačkoli nebyl stanoven jediný rehabilitační protokol založený na důkazech, který by byl lepší, pooperační rehabilitace by měla být přizpůsobena na základě několika faktorů: typu a umístění meniskální trhliny, kvality a vaskularity tkáně, techniky chirurgické opravy a faktorů specifických pro pacienta, které mohou ovlivnit hojení (stupeň D).

U izolovaných oprav menisků neexistují žádné přesvědčivé důkazy ve prospěch specifických protokolů nebo doplňkových terapií. Pokud je však oprava menisku prováděna společně s jinými zákroky (např. rekonstrukcí ACL), může neuromuskulární elektrická stimulace (NMES) napomoci časné reaktivaci kvadricepsu (stupeň D).

Doporučuje se kombinovaný přístup založený na čase a kritériích, přičemž do plánu je zahrnuta léčba výpotku. Délka rehabilitace se liší podle typu trhliny - vertikální trhliny obvykle vyžadují alespoň 4 měsíce, zatímco komplexní, radiální, kořenové avulze (kdy se meniskus oddělí od tibiálního uložení) nebo horizontální trhliny mohou vyžadovat 6-9 měsíců strukturované rehabilitace (stupeň D). Shoda: Průměr 8,3 ± 1,59, Medián 8 (5-9), Relativní shoda.

Postup rehabilitace specifické pro trhliny (Tear-Specific Rehabilitation Progression)

Umístění a stabilita trhliny významně ovlivňují průběh rehabilitace. Vertikální podélné trhliny často umožňují plnou zátěž (FWB) s omezeným ROM po dobu 6 týdnů, zatímco komplexní, horizontální, radiální a kořenové opravy obvykle vyžadují 4-6 týdnů omezené zátěže a omezení ROM (stupeň C). Léze rampy, často spojené s poraněním ACL, se řídí rehabilitačními protokoly podle primárního postupu (stupeň C).

Na rozdíl od parciální meniskéktomie, která se opírá pouze o milníky, musí rehabilitace po meniskální reparaci vyvažovat jak časové fáze hojení, tak funkční kritéria: výpotek, ROM, síla kvadricepsu, neuromuskulární kontrola (stupeň D). Shoda: Průměr 7,2 ± 1,96, Medián 8 (5-9), Relativní shoda.

Omezení cvičení

V zájmu ochrany hojící se tkáně je třeba se vyhnout některým pohybům. Hluboké dřepy, skoky a rotační zatížení kolene jsou kontraindikovány po dobu nejméně 4 měsíců. U vertikálních podélných trhlin se doporučuje řízená progrese:

• Týdny 4-8: Mini dřepy do 30° flexe
• Týdny 8-12: Pokrok ve 45° flexi
• Týdny 13-16: Pokrok ve flexi 60-90° (stupeň D).

Shoda: Průměr 7,6 ± 1,34, Medián 8 (5-9), Relativní shoda.

Mediální vs. Laterální opravy

Rehabilitační protokoly jsou podobné pro mediální a laterální opravy, přičemž typ trhliny (např. radiální, kořenová, vertikální) je primárním faktorem ovlivňujícím progresi spíše než lateralita menisku (stupeň C). Shoda: Průměr 7,8 ± 1,70, Medián 8 (5-9), Relativní shoda.

Rehabilitační fáze a kritéria

Pooperační rehabilitace menisků by měla být rozdělena na ochrannou, regenerační a návratovou fázi s jasnými kritérii pro postup:

• Obnovovací fáze: Zahájení, jakmile pacient dosáhne téměř úplného pasivního ROM, minimálního výpotku a neuromuskulární kontroly kvadricepsu.
• Fáze návratu k činnosti: Vyžaduje plný aktivní ROM, ≥ 80 % síly ve srovnání s kontralaterální končetinou a stabilní dynamickou kontrolu jedné nohy.Síla by měla být objektivně hodnocena v každé fázi pomocí izokinetické nebo ruční dynamometrie (stupeň D).

Shoda: Průměr 7,9 ± 1,44, Medián 8 (5-9), Relativní shoda.

Souběžná rekonstrukce ACL

Pokud je plastika menisku provedena spolu s rekonstrukcí ACL, rehabilitace se řídí podobnými zásadami, ale může oddálit návrat ke sportu (RTS) kvůli časovým lhůtám pro zotavení ACL. Většina stabilních vertikálních trhlin nemění standardní rehabilitaci ACL, ačkoli opravy vyžadující nošení váhy nebo omezení ROM mohou protokol modifikovat (stupeň C).

Pooperační preventivní opatření

• Zatížení: Liší se podle typu trhliny - některé opravy vyžadují částečné nošení váhy (PWB) nebo nenošení váhy (NWB) po dobu 4-6 týdnů, zatímco jiné umožňují okamžitý FWB s berlemi pro normalizaci chůze (stupeň C).
• Omezení ROM: Často uloženo na 4-6 týdnů, v závislosti na stabilitě trhliny.
• Ortéza: Použití uzamčené nebo měkké ortézy může být v určitých případech indikováno, i když důkazy jsou omezené (stupeň C).

Shoda: Průměr 8,1 ± 1,39, Medián 9 (6-9), Relativní shoda.

Rehabilitace po rekonstrukci menisku (transplantace nebo skelet)

Rehabilitace po rekonstrukci menisku - ať už pomocí technik založených na scaffoldech (syntetický implantát) nebo transplantací alograftu (dárce) - probíhá na podobných principech, přičemž mezi oběma přístupy nejsou významné rozdíly v protokolu (stupeň D).

Postup by měl zahrnovat jak fáze hojení založené na čase, tak progresi založenou na kritériích, přičemž je třeba vzít v úvahu, že zotavení často přesahuje 12 měsíců, než se začne uvažovat o návratu ke sportu (RTS). Shoda: Průměr 7,6 ± 1,82, Medián 8 (5-9), Relativní shoda.

Doporučený přístup kombinuje milníky založené na čase a kritériích, strukturované do tří fází:

• Ochranná fáze (časná): Nenášení váhy (NWB) po dobu 6 týdnů. (Stupeň C)
• Rekonstrukční fáze (střední): Postupný přechod k plné zátěži (FWB) do 8 týdnů. (stupeň C). Shoda pro obě tvrzení: Průměr 8,1 ± 1,46, medián 9
• Návrat ke sportu (RTS): Ne dříve než za 12 měsíců (stupeň D). Souhlas: Průměr 8,4, Medián 9 (7-9), Silný souhlas.

Je pozoruhodné, že tyto protokoly platí stejně pro rekonstrukce mediálního i laterálního menisku (stupeň D). Shoda: Průměr 7,9 ± 1,00, Medián 8 (6-9), Relativní shoda.

Postupné zatěžování vyžaduje přísnou opatrnost, protože předčasná zátěž zvyšuje riziko extruze štěpu. Současné důkazy podporují udržování stavu bez nošení váhy (NWB) po dobu prvních 6 pooperačních týdnů, následované postupným nošením váhy omezeným výhradně na cvičení s extenzí kolene (stupeň C).Shoda: Průměr 8,1 ± 1,46, Medián 9 (7-9), Silná shoda.

 Současně by měl být rozsah pohybu omezen na 90 stupňů flexe během období NWB, ačkoli tyto parametry mohou být upraveny na základě souběžných postupů (stupeň D). Shoda: Průměr 8,1 ± 1,21, Medián 8 (6-9), Relativní shoda.

 Pokud jde o ortézu, konsenzus neshledal dostatek důkazů pro doporučení rutinního použití, a ponechal tak toto rozhodnutí na preferenci chirurga a zvážení konkrétního případu (stupeň D). Shoda: Průměr 8,3 ± 1,11, Medián 9 (6-9), Relativní shoda.

Otázky a myšlenky

Současné důkazy, kterými se řídí rehabilitace menisku po operaci - ať už jde o opravu, rekonstrukci nebo transplantaci - jsou stále omezené a většina doporučení se opírá spíše o konsenzus odborníků než o výzkum na vysoké úrovni. Tento konsenzus sice poskytuje strukturovaný rámec, ale také upozorňuje na mezery v našem chápání.

Konsenzuální prohlášení, ačkoli nejsou vždy podložena důkazy, nabízejí cenné klinické vedení díky syntéze odborných poznatků. Jejich vysoké skóre shody (např. medián 8-9/9 pro klíčová doporučení) naznačuje pragmatickou užitečnost, i když zdůrazňuje potřebu dalšího výzkumu. Např:

• Rehabilitace v rané fázi (např. omezení nošení váhy, omezení ROM) je relativně dobře definována, což odráží širokou klinickou shodu.
• Pozdější stádia, zejména RTS, postrádají specifičnost vzhledem k různorodosti cílů, sportovních nároků a trajektorií uzdravování pacientů.

Shoda zdůrazňuje účinnost neuromuskulární elektrické stimulace (NMES) při řešení pooperační inhibice kvadricepsu po operaci menisku. Nové výzkumy naznačují, že terapie s omezením průtoku krve (BFR) může mít srovnatelné výhody a představuje slibnou alternativu pro rehabilitaci menisků po operaci. Pro komplexní analýzu těchto modalit doporučujeme tento článek.

Výzva návratu ke sportu

Protokoly RTS jsou obzvláště mlhavé. Zatímco jsou navrhovány časové rámce (např. 4-12 měsíců), milníky založené na kritériích (síla, neuromuskulární kontrola, testování specifické pro daný sport) jsou uplatňovány nejednotně. Tato nejasnost vyžaduje:

1. Lepší nástroje pro hodnocení: Validované dotazníky jako KOOS a funkční testy jsou začátkem, ale nemusí zachytit připravenost pro konkrétní sport.
2. Kreativní řešení problémů: Terapeuti se musí ptát: Co tento sport vyžaduje? Jak můžeme překlenout propast mezi klinickou regenerací a dynamickým výkonem? 
   • • Příklad: Fotbalista po opravě laterálního menisku by mohl potřebovat progresivní cvičení s důrazem na řezání, otáčení a excentrické zatížení - úkoly, které nejsou řešeny v obecných protokolech.
3. Přijmout nejistotu: Rehabilitace musí pacienty připravit na nepředvídatelnost reálných činností. To vyžaduje odstupňované vystavení variabilitě (např. nerovným povrchům, reaktivním pohybům), aby se vybudovala odolnost a jistota tkání.

Moving Forward: Výzkum a reflexe

Cílem nadcházejícího druhého konsensuálního přezkumu je tyto otázky hlouběji prozkoumat. Do té doby mohou terapeuti:

• Prosazujte standardizaci: Používejte stávající kritéria (např. ≥ 80 % symetrie končetin, kloub bez výpotku) a zároveň prosazujte kritéria specifická pro daný sport.
• Výstupy dokumentu: Sdílení údajů o případech s cílem vytvořit důkazní základnu pro to, co funguje (nebo selhává) v komplexních scénářích RTS.
• Zaměření na kreativitu zaměřenou na pacienta: Kromě protokolů by se rehabilitace měla přizpůsobit fyzické a psychické připravenosti jednotlivce a spojit vědu s klinickou intuicí.

Zatímco konsenzus poskytuje lešení, je v podstatě na lékařích, aby postavili most mezi zotavením a plnou funkcí - jednoho pacienta po druhém.

Mluv se mnou jako s nerdem

Tato pooperační rehabilitace menisku vyniká svým přísným přístupem k minimalizaci předsudků a zároveň syntézou klinických odborných znalostí. Proces aktivně řešil dvě klíčová metodologická úskalí:

Aby se minimalizovalo zkreslení výběru (zkreslení, ke kterému dochází při výběru nereprezentativních vzorků), použil konsenzus přísná kritéria výběru a sestavil skupinu více než 100 odborníků - včetně ortopedických chirurgů, lékařů a fyzioterapeutů - z celých Spojených států a Evropy. Tento proces dále oddělil řídící skupinu (vývoj otázek) od skupiny pro hodnocení (hodnocení důkazů), čímž se zabránilo dominanci jednoho klinického pohledu nebo regionální praxe. Tato struktura zajistila, že byly zastoupeny různé úhly pohledu, nikoli pouze odborníci, kteří by mohli sdílet podobné předsudky.

Potvrzovací zkreslení (tendence upřednostňovat informace potvrzující již existující přesvědčení) bylo systematicky řešeno pomocí tří klíčových mechanismů: (1) nezávislé rešerše literatury prováděné specializovaným týmem za použití předem definovaných rešeršních strategií, (2) několik kol strukturované debaty vyžadující zdůvodnění všech hodnocení a (3) transparentní archivace všech podpůrných i protichůdných důkazů. To přinutilo odborníky, aby se zabývali zpochybňujícími perspektivami namísto selektivního odkazování na údaje podporující jejich předpoklady.

Při interpretaci těchto konsenzuálních prohlášení je důležité pochopit, co tato metodika zaručuje a nezaručuje. Vysoké skóre shody (medián 8-9/9 u mnoha doporučení) naznačuje silnou klinickou shodu mezi odborníky, ale nerovná se důkazům na vysoké úrovni. Představují současný nejlepší úsudek oboru v oblastech, kde chybí důkladné studie. Transparentní proces znamená, že můžeme přesně vidět, jak se dospělo k závěrům, ale nemůžeme kompenzovat mezery v podkladovém výzkumu.

Představuje zlatý standard pro vytváření konsenzu v případě, že chybí definitivní důkazy. Poskytuje důvěryhodný klinický rámec a zároveň jasně určuje, kde je zapotřebí dalšího výzkumu - což je zvláště cenné pro komplexní rehabilitační rozhodnutí vyžadující individuální posouzení. Síla metodiky nespočívá v odstranění všech nejistot, ale v systematické minimalizaci zkreslení při mapování hranic současných znalostí.

Závěrečné zprávy

Částečná meniskektomie:

• Okamžitá plná zátěž a plný rozsah pohybu dle tolerance (stupeň C)
• Sledování výpotků u vysoce rizikových pacientů (starší osoby, vysoký BMI), které mohou vyžadovat dočasná pomocná zařízení (stupeň D).
• Laterální meniskektomie mohou vykazovat pomalejší zotavení s vyšším rizikem perzistentního otoku (stupeň D)
• Pokrok založený spíše na funkčních milnících než na přísných časových osách, obvykle 4 až 12 týdnů (stupeň B)

Oprava menisků:

• Vertikální trhliny: Povolení plné zátěže s omezením rozsahu pohybu po dobu 6 týdnů (stupeň C)
• Složité trhliny (kořenové, radiální, horizontální): Udržujte stav bez zátěže po dobu 4 až 6 týdnů s chráněným rozsahem pohybu (stupeň C).
• Vyhněte se hlubokým dřepům, skokům a otáčivým pohybům po dobu minimálně 4 měsíců (stupeň D)
• Při kombinaci s ACL rekonstrukcí: Dodržujte protokol ACL a zároveň respektujte opatření týkající se menisků.

Rekonstrukce menisků (transplantace/kafandr):

• Striktní nenášení váhy po dobu 6 týdnů s rozsahem pohybu zpočátku omezeným na 90 stupňů (stupeň C/D)
• Návrat ke sportu se obvykle odkládá nejméně na 12 měsíců po operaci (stupeň D)

Základní klinické úvahy:

1. Včasná ochrana má zásadní význam pro opravy/rekonstrukce versus urychlené funkční zotavení u meniskektomií
2. Postupujte podle objektivních milníků: odstranění výpotku, obnovení rozsahu pohybu, přiměřené obnovení síly.
3. Vraťte se k chirurgovi v případě: mechanických příznaků, perzistentního otoku nebo nedosažení očekávaných milníků.
4. Tyto protokoly poskytují strukturu, ale vždy individualizují postup na základě léčebné odezvy každého pacienta.

Physiotutors klinická příručka poskytuje na důkazech založené strategie pro optimalizaci hodnocení a intervence meniskových patologií.

Odkaz

Pujol N, Giordano AO, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Formální konsenzus EU-USA o rehabilitaci menisků 2024: Iniciativa ESSKA-AOSSM-AASPT: Část I-Rehabilitační management po operaci menisků (meniskektomie, reparace a rekonstrukce). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-12.