Úvod

Trénink s těžkým pomalým odporem (HSR) se stal jednou z možností léčby tendinopatií. Zatímco u dolních končetin existuje velké množství studií zkoumajících účinnost tréninku HSR, u horních končetin je důkazů málo. Dnes se podíváme na výsledky pilotní studie o tréninku HSR při laterální epikondylalgii. Nejprve jsem chtěl napsat něco o této pilotní studii, abych se dozvěděl o předběžných výsledcích této pilotní studie a o tom, jakým směrem se mohou ubírat důkazy o HSR u laterální epikondylalgie. Když jsem si však článek přečetl, ukázalo se několik chyb a nedostatků a narazil jsem na jinou studii, která se rovněž zabývala proveditelností HSR pro stejný stav. Proto jsem se zaměřil na tento přehled výzkumu jako na první část dvoudílné série. V této první části přehledu výzkumu se budeme zabývat pilotní studií zkoumající účinnost HSR u laterální epikondylalgie neboli tenisového lokte jako výchozího bodu pro shromažďování důkazů o této tréninkové a rehabilitační metodě na horní končetině. Na základě tohoto článku však také probereme jeho metodologické nedostatky a způsoby, jak se vyhnout běžným nástrahám výzkumu.

Metody

Dnes se budeme zabývat pilotní studií Divya Mary et al. (2025), která srovnává účinky tréninku HSR s běžným cvičením u osob s jednostrannou laterální epikondylalgií. Pilotní randomizovaná kontrolovaná studie probíhala od ledna do dubna 2022 v indickém městě Chennai. Hlavním cílem bylo zjistit převahu tréninku HSR nad běžným cvičením při léčbě laterální epikondylalgie.

Do studie bylo zařazeno 24 osob s jednostrannou laterální epikondylalgií, které byly rekrutovány z ambulantního fyzioterapeutického oddělení. Účastníci byli ve věku 45 až 65 let a měli klinickou diagnózu laterální epikondylalgie, ověřenou pozitivními Cozenovými a Millovými testy, s příznaky trvajícími déle než rok.

Pomocí prostého náhodného výběru byli účastníci rovnoměrně rozděleni do dvou skupin: skupina s těžkým pomalým odporovým tréninkem (n=12) a skupina s běžným cvičením. Intervence trvala 12 týdnů, během nichž se třikrát týdně cvičilo 30 minut.

Sběr dat zahrnoval hodnocení před intervencí a po ní v týdnu 0 a v týdnu 12 pomocí tří primárních výsledných ukazatelů:

1. Dotazník pro hodnocení tenisového lokte hodnoceného pacientem (PRTEE): 15položkový dotazník pro vlastní hodnocení bolesti předloktí (5 položek) a funkčních omezení (10 položek, rozdělených na specifické činnosti a obvyklé činnosti), hodnocených na stupnici 0-10. Nižší skóre znamená menší bolest a postižení.
2. Funkční škála specifická pro pacienta (PSFS)
3. Test bezbolestného úchopu (PFGT): Měřeno pomocí ručního dynamometru, přičemž nejlepší ze tří pokusů byl zaznamenán po maximálně 1minutové přestávce mezi testy. PFGT je považován za klinicky účinnější pro laterální epikondylalgii než testování maximálního úchopu, protože úchop je typickou činností vyvolávající bolest.

Výsledky

Studie zjistila statisticky významné zlepšení v obou skupinách po 12 týdnech, přičemž skupina HSR vykazovala vyšší účinnost.

• Skóre PRTEE: Mezi skupinami nebyl pozorován žádný významný rozdíl ve skóre před testem PRTEE. Zatímco ve výsledcích post-testu byl zjištěn statisticky významný rozdíl, přičemž skupina HSR vykazovala větší snížení symptomů. Velikost účinku (Cohenovo d) pro výsledky post-testu PRTEE mezi skupinami byla -1,49, což znamená, že výsledky post-testu PRTEE byly nižší než výsledky post-testu PRTEE. velký účinek ve prospěch cvičení HSR, což naznačuje podstatně účinnější snížení symptomů.
• Skórovací systém pro specifické aktivity pacienta (PSFS): Výsledky post-testu odhalily statisticky významný rozdíl mezi skupinami. Velikost účinku (Cohenovo d) byla -0,11, což znamená, že se jedná o malý účinek ve prospěch skupiny HSR, což naznačuje jen mírně větší zlepšení funkčních aktivit specifických pro pacienta ve srovnání s CE.
• Síla úchopu: Skupina HSR vykázala vyšší průměrné hodnoty po testu ve srovnání se skupinou CE, přičemž ve skupině HSR došlo k významnému nárůstu. Velikost účinku (Cohenovo d) pro sílu stisku byla 0,33, což ukazuje na malé až střední zlepšení pro skupinu HSR.
• Klinický význam (NNT): Na základě zlepšení skóre PRTEE byla hodnota NNT pro HSR 5. To znamená, že na každých 5 pacientů léčených pomocí HSR dojde u jednoho dalšího pacienta k významnému klinickému zlepšení ve srovnání s CE, což poukazuje na silný praktický dopad HSR.

Otázky a myšlenky

Časopis Health Care Science, ve kterém byl tento článek publikován, je nový a zatím není indexován podle impakt faktoru. Zajímalo by mě, jak se tento článek dostal do tisku, ale předpokládám, že to může být způsobeno tím, že relativně nový časopis chce často publikovat. Již v názvu článku je překlep, který se může zdát nepodstatný, ale slovo "konvenční" bylo chybně napsáno jako "konvekční", což dává zcela jiný význam. Dále v článku autor opakuje stále stejný text a článek se čte obtížně, jak je vidět na dvou úryvcích níže. 

V celém článku jsou chyby, 35,21 % + 45,05 % se rovná 80,26 % a ne 100 %. To mě přivádí k myšlence, zda byly subjekty záměrně vyloučeny z analýzy dat.

Trénink HSR pro laterální epikondylalgii předpokládá, co je v názvu, těžký protokol odporu. Ačkoli autoři usilují o těžkou váhu, nechali účastníky provést 3×15 opakování, což naznačuje, že byla použita nižší váha. To znehodnocuje protokol o školení HSR, který byl cílem tohoto výzkumu. 

Kromě toho text obsahuje podivná vysvětlení ke cvičením, např.:

• Používání anatomické terminologie a orientačních bodů by zlepšilo srozumitelnost. Místo toho autoři popisují pohyby a pozice zvláštním jazykem:
  • "V pravém úhlu je loket ohnutý."
  • "Loket je ohnutý v přímém úhlu, ruka je natažená směrem ven, dlaň směřuje vzhůru a zápěstí je ohnuté dovnitř směrem k tělu."
• Koncept těžkého pomalého odporového tréninku nemá nic společného s věkem a nutností provádět pomalejší cvičení.
  • "Využití pomalého tréninku je velmi účinnou strategií pro jedince středního a vyššího věku, jak zvýšit svalovou sílu."

Mluv se mnou jako s nerdem

Je toho hodně, o čem by se dalo diskutovat v souvislosti s Divya Mary et al. (2025) zveřejnění. 

Za prvé, studie neuvádí žádnou registraci studie ani registrační číslo. Jedná se o závažné opomenutí, protože registrace studií je zásadní pro transparentnost, prevenci selektivního podávání zpráv a snížení publikační chyby.

Za druhé, ačkoli abstrakt a diskuse zmiňují, že byly zavedeny postupy zaslepení, studie neuvádí, kdo byl zaslepen (např. účastníci, terapeuti, hodnotitelé výsledků) nebo jak bylo zaslepení provedeno. 

Za třetí, ve studii chybí podrobný vývojový diagram, který by znázorňoval počet účastníků v každé fázi. Základní schéma sice ukazuje n=24 randomizovaných do dvou skupin po 12 účastnících, ale chybí v něm počáteční fáze náboru účastníků, včetně toho, kolik z nich bylo prověřeno, způsobilých a vyloučených s uvedením konkrétních důvodů. Tyto chybějící informace brání jasnému pochopení reprezentativnosti vzorku a možného zkreslení výběru. V tabulce 1 je uvedeno 12 účastníků ve skupině HSR a 12 účastníků v konvenční skupině a celkový soubor studie je sečten na 36 účastníků, což naznačuje, že došlo k možnému zkreslení při selektivním náboru.

Za čtvrté, vysvětlení týkající se výpočtu a zdůvodnění velikosti vzorku je poněkud rozporuplné a nejasné. 

• Ve studii se uvádí: "Z první publikované zprávy bylo odhadnuto, že 15 pacientů v každé skupině stačí k detekci 40% rozdílu v účinku cvičení a zlepšení jeho skóre mezi skupinami před a po cvičení při p<0,05 s 80% silou." Dále uvádí: "Použili jsme však vzorek 24 pacientů, který byl více než dostatečný. Velikost vzorku byla rovněž vypočtena podle vzorce.. a byla zjištěna síla 0,80."
• Ačkoli uvádějí, že síla 0,80 byla dosažena u 24 pacientů, přesná delta (rozdíl), kterou chtěli zjistit při této velikosti vzorku pro každé (PRTEE, PSFS, síla stisku) není výslovně uveden. Tvrzení o "40% rozdílu" zřejmě odkazuje na předchozí studii, nikoli nutně na jejich vlastní konkrétní výpočet pro 24 účastníků.
• Uvádí se, že 24 pacientů "bylo více než dost", což naznačuje, že se možná snažili o něco jiného, než nakonec získali. Chybí zde jasnost.

Za páté, pokud jde o základní údaje, tabulka 1 ukazuje významný rozdíl mezi skupinami v případě věku, což naznačuje, že že randomizací nebylo dosaženo srovnatelných skupin na počátku. V tabulce 2 jsou demografické údaje uvedeny jako procenta z celkového vzorku, nikoliv zvlášť pro každou skupinu, což znemožňuje potvrdit, zda byly ostatní důležité základní charakteristiky srovnatelné. Rozdíl ve věku mezi skupinami znehodnocuje výsledky, protože tento nepoměr znamená, že závěr "HSR je lepší" může být silně ovlivněn tím, že skupina HSR je výrazně mladší a pravděpodobně má lepší potenciál k zotavení bez ohledu na intervenci.

Za šesté, není uvedeno, jak bylo u obou skupin sledováno dodržování cvičebních protokolů, což je u 12týdenní domácí části zásadní a ztěžuje to důvěru, že intervence byla provedena tak, jak bylo zamýšleno. U dvanáctitýdenní domácí složky (naznačené slovy "lze provádět kdykoli během dne bez odborného dohledu") je zásadní dodržování pravidel a při její absenci je těžké věřit, že intervence byla provedena tak, jak bylo zamýšleno.

Za sedmé, článek neuvádí žádné nežádoucí příhody nebo poškození, které by se vyskytly u účastníků v obou skupinách. Přestože se jedná o pilotní studii, hlášení jakýchkoli potíží, zhoršení bolesti nebo jiných negativních důsledků je důležité pro bezpečnost a zobecnění.

A konečně, i když diskuse uznává omezení vyplývající z toho, že studie byla provedena v jediné instituci, značná věková nerovnováha mezi oběma skupinami představuje mnohem větší hrozbu pro zobecnění a naznačuje, že závěr může být silně ovlivněn tím, že skupina HSR je výrazně mladší. Přesto se o této hrozbě nehovoří jako o omezení.

Závěrečné zprávy

Závěrem lze říci, že zatímco studie Divya Mary et al. (2025) se pokouší porovnat dva cvičební přístupy a prezentuje některé pozitivní výsledky pro trénink těžkého pomalého odporu pro laterální epikondylalgii, jeho dodržování pokynů CONSORT je slabé nebo žádné, zejména pokud jde o úspěšnost randomizace, podrobné zaslepení a komplexní hlášení základních charakteristik a průběh náboru. Významný věkový rozdíl mezi skupinami, který nebyl v rámci omezení zohledněn, je závažným metodologickým nedostatkem, který ohrožuje platnost a interpretovatelnost zjištění. Příští týden probereme další pilotní studii o vlivu tréninku HSR na laterální epikondylalgii a o tom, jak provádět výzkum!

Odkaz

Divya Mary SM, Paul J, Hema Suresh V, Senthil P. Impact of Heavy Slow Resistance vs. Konvekční cvičení u laterální epikondylitidy - pilotní studie. Health Care Sci. 2025 Mar 30;4(2):71-81. doi: 10.1002/hcs2.70004. PMID: 40241983; PMCID: PMC11997458.

Zjistěte více

Léčba laterální tendinopatie lokte (tzv. tenisového lokte): přehled