Úvod

Bolest ramene související s rotátorovou manžetou (RCRSP) je ve fyzioterapeutické praxi velmi častý. V minulosti se v pracích hodně používaly termíny jako "subakromiální impingement syndrom" a zaměřovaly se na konkrétní ortopedické testy k určení problému. Nedávný výzkum však platnost těchto tradičních představ zpochybnil, protože mnoho asymptomatických jedinců má také strukturální abnormality v rotátorové manžetě a operace zaměřené na "opravu" impingementu nevykazují trvale lepší výsledky než cvičení nebo dokonce placebo postupy. Z toho vyplývá zásadní otázka: jak . bychom měli hodnotit a chápat RCRSP? Dvě důležité delfské studie naznačily posun směrem ke zkoumání rozsahu pohybu ramene (ROM) a pohybů s odporem (Littlewood et al. 2019 a Requejo-Salinas et al. 2022). Víme, že u RCRSP je často přítomna omezená ROM a slabost, ale přesně. jak oslabení a co znamenají, je stále předmětem diskusí. Navíc se objevují důkazy, že klíčovým ukazatelem může být bolest v deltové oblasti a že k ní mohou přispívat myofasciální spoušťové body (TrPs). Přesto chybí spolehlivé údaje, které by konkrétně mapovaly bolest u RCRSP, a stále není známo, jak ovlivňuje ROM, sílu a bolest. Tato studie proto měla zásadní význam pro porovnání ROM, síly, vzorců bolesti a TrPs mezi osobami s RCRSP a osobami bez RCRSP s cílem lépe porozumět RCRSP.

Metody

V této studii byl použit průřezový, jednoduše zaslepený design a byli do ní zařazeni pacienti z čekací listiny RCRSP ve španělské nemocnici. Pacienti s RCRSP byli dospělí, kteří byli postiženi nejméně 3 měsíce a u kterých byla diagnóza stanovena ortopedem nebo rehabilitačním lékařem na základě klinického vyšetření a zobrazovacích nálezů. Pacienti s RCRSP byli porovnáni se zdravými a bezbolestnými kontrolami z hlediska věku, pohlaví a proměnných týkajících se dominantní paže. 

Španělská verze Index bolesti a postižení ramene (SPADI) byl v den hodnocení vyplněn popis charakteristik bolesti ze skupiny RCRSP. K popisu intenzity bolesti v klidu a při pohybu v posledním týdnu byla použita stupnice VAS.

Před fyzikálním vyšetřením proběhlo standardizované zahřátí, které rameno připravilo na klinické testování. Klinické testování zahrnovalo následující:

Rozsah pohybu (ROM) byl hodnocen pomocí digitálního inklinometru:

• V sedě pro aktivní flexi ramene a lopatky 
• Pasivní vnitřní a vnější rotace ROM při 0°, 45° a 90° abdukci byla měřena v poloze na zádech.
• Pasivní horizontální addukce ROM byla hodnocena podle Tylera et al. (1999). Subjekty leží na boku na podstavci, na délku pažní kosti od okraje, kolena a kyčle jsou pokrčeny v úhlu 90°, plně se dotýkají stolu, akromie jsou kolmé, netestovaná paže je pod hlavou, páteř je neutrální. Mediální epikondyl je označen. Testující pasivně pohybuje pažní kostí do 90° abdukce, nulové rotace a stabilizuje lopatku v retrakci. Humerus je poté jemně horizontálně addukován, dokud se pohyb nezastaví nebo nedojde k rotaci humeru, což znamená konec flexibility zadní tkáně. Vedle označeného epikondylu se kolmo ke stolu položí 60cm tesařský čtverec a zapisovatel označí úroveň spodní hranice epikondylu. Vzdálenost od spodní části čtverce ke značce se měří v centimetrech, přičemž větší vzdálenost znamená menší pružnost a kratší vzdálenost větší pružnost.

• Aktivní poloha ruky za zády (HBB) byla měřena podle Satpute et al. (2016). Ve stoje účastníci natáhli ruku za záda co nejvýše podél páteře, přičemž hřbet ruky drželi na trupu a vyhýbali se pohybu ramen nebo páteře. Byl změřen nejvyšší bod jejich palce. Bublinkový inklinometr na vřetenní kosti určoval ROM, přičemž pohyb končil při bolesti nebo maximálním dosahu. Nulový stupeň flexe v lokti znamenal nulový pohyb, zatímco větší flexe znamenala větší ROM.

Síla byla měřena izometricky pomocí ručního dynamometru. Měření probíhala ve stejné poloze jako příslušná hodnocení ROM. Přesto byla síla pro vnitřní a vnější rotaci měřena pouze v úhlech 0° a 90°. Pomocí testu "make" byl měřen průměr 3 pětisekundových opakování, dokud nebyl omezen bolestí nebo slabostí. Mezi třemi opakováními byl povolen desetivteřinový odpočinek a mezi jednotlivými pozicemi se odpočívalo 3 minuty. 

Kresby bolesti byly vybarveny pacienty RCRSP na elektronické 3D mapě se 4 různými pohledy. Celá jejich bolest byla zvýrazněna a zbarvena.

Spouštěcí body byly hodnoceny podle (1) přítomnosti hmatného napnutého pruhu v kosterním svalu; (2) přítomnosti nadměrně dráždivého citlivého místa v rámci napnutého pruhu; (3) lokální záškubové reakce vyvolané palpací napnutého pruhu a (4) přítomnosti referované bolesti v reakci na kompresi TrP. Spouštěcí body byly klasifikovány jako aktivní, a to na základě toho, zda aplikace tlaku kopírovala symptomy bolesti subjektu (lokalizované a přenesené) a subjekt bolest rozpoznal, nebo latentní pokud tlak vyvolal lokalizovanou a přenesenou bolest, ale nevyvolal příznaky, které subjekt rozpoznal. Byly hodnoceny tyto svaly: 

• Horní trapézy
• Supraspinatus
• Infraspinatus
• Teres minor
• Přední deltový sval
• Laterální deltový sval

Všechny proměnné byly porovnány mezi skupinami pomocí nezávislých t-testů a hodnocení velikosti účinku pomocí Cohenova d. K analýze vztahů mezi proměnnými byly provedeny Pearsonovy korelační testy a k určení prediktivní schopnosti síly ramene na variabilitu ROM byly použity vícenásobné zpětné lineární regresní modely se zaměřením na flexi ramene, skapci a HBB ROM. 

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 72 účastníků se stejným počtem v obou skupinách. Medián nástupu příznaků RCRSP byl 42 měsíců (IQR: 24-60 měsíců). Mezi skupinami byl na počátku významný rozdíl, pokud jde o BMI. 

Ve srovnání s ostatními skupinami vykazovala skupina RCRSP významně menší ROM ramene v několika aktivních a pasivních pohybech, včetně aktivní flexe, skaptu a HBB, pasivní zevní a vnitřní rotace při 90° abdukci a pasivní horizontální addukce, všechny s velkou velikostí efektu. Při 45° abdukci byla pasivní zevní a vnitřní rotace rovněž významně menší ve skupině RCRSP se střední velikostí účinku. Významný rozdíl s malou velikostí účinku byl zjištěn u pasivní zevní rotace při 0° abdukci."

Významné rozdíly s velkou velikostí účinku byly prokázány u síly vnitřní a vnější rotace při 0° a 90° abdukci ramene a flexi ramene.

Pacienti s RCRSP měli v průměru 2,56 spoušťových bodů. Aktivní spoušťové body měli v průměru v 1,69 svalu a 0,86 svalu s latentními spoušťovými body. Kontrolní skupina měla pouze latentní spoušťové body. Také celkový počet svalů se spoušťovými body byl významně vyšší ve skupině pacientů s RCRSP, ale v počtu latentních spoušťových bodů nebyl mezi skupinami žádný rozdíl.

Nejčastěji se aktivní spoušťové body nacházely v infraspinátu, předním deltovém svalu a středním deltovém svalu.

Mapy četnosti bolesti u skupiny RCRSP ukazují následující rozložení bolesti.

Regresní analýza ukázala, že síla vnější rotace při 90° byla významným prediktorem aktivní flexe ramene ROM a aktivní HBB ROM, zatímco síla vnitřní rotace při 90° byla významným prediktorem abdukce ramene ROM (v textu byla místo abdukce uvedena lopatka). 

Otázky a myšlenky

Na první pohled to může vypadat jako maličkost, ale pacienti s RCRSP byli zařazeni v případě, že do 48 hodin po vyšetření neužili žádný analgetický lék nebo NSAID. V klinické praxi se často setkáte s pacienty, kteří již před konzultací s vámi užívali léky proti bolesti nebo kteří při výskytu příznaků dostali zkušební analgetickou medikaci, ale nedostali například žádné poradenství nebo radu ohledně změny aktivity. Měli bychom také poznamenat, že tato populace trpěla bolestmi poměrně dlouhou dobu, protože medián nástupu příznaků byl 42 měsíců, v rozmezí od 24 do 60 měsíců. To je 2 až 5 let! Léky proti bolesti se často upravují podle toho, zda se jedná o chronickou nebo akutní bolest. Tyto faktory nebyly vzaty v úvahu, a proto, abyste zobecnili doporučení hodnocení pro vaši praxi, mohli byste zvážit kontaktování pacientů před konzultací a probrat s nimi možnost neužívání léků proti bolesti 48 hodin před návštěvou.

Studie neobsahovala specifický soubor kroků pro řešení bolesti během testu síly při 90 stupních abdukce. Způsob, jakým se chovali k bolesti během testů rozsahu pohybu, však naznačuje, že věděli, že bolest může někomu zabránit v plném pohybu. Můžeme tedy odhadnout, že pokud by osoba s RCRSP měla příliš velké bolesti na to, aby se dostala do polohy abdukce 90 stupňů nebo v ní setrvala při testu síly, měření by ukázalo tyto obtíže.

Je důležité vědět, že pro převedení těchto výsledků do vaší pracovní oblasti byli vyloučeni pacienti s jinými onemocněními ramene (glenohumerální nestabilita/dislokace, operace ramene v anamnéze, zmrzlé rameno, těžká artritida, dysfunkce AC-kloubu), cervikální radikulopatie, systémové (např. diabetes) a neurologické poruchy. Nebylo konkrétně popsáno, jakým způsobem bylo zmrzlé rameno vyloučeno, což se zdá být důležité vzhledem k dlouhodobé povaze příznaků, které tito pacienti pociťovali. Přesto při zkoumání tabulek vidíme, že omezení ROM se přímo neshodují s omezeními pozorovanými u pacientů se zmrzlým ramenem, přestože se zmrzlé rameno v průběhu času také zlepšuje. 

Mluv se mnou jako s nerdem

O zobrazovacích nálezech, které byly nutné pro stanovení diagnózy RCRSP, nebylo nic uvedeno. Existovaly různé jednotky RCRSP (např. více související s burzou nebo více související s trhlinou) a lišily se výsledky hodnocení síly a ROM mezi potenciálními různými jednotkami? Tyto různé klinické jednotky proto nebyly v analýze zohledněny. Ačkoli by zobrazovací vyšetření nebylo nutné, bylo by informativní porozumět více zobrazovacím prvkům používaným k diagnostice tohoto stavu. 

Účastníci byli vybráni z čekací listiny nemocnice, což může omezovat zobecnění na pacienty, které vídáte v praxi. Nebyli však zařazeni na čekací listinu pro operaci. Široké spektrum dalších onemocnění bylo vyloučeno, ale autoři připouštějí, že mohly být zahrnuty i osoby s neuropatickou bolestí, protože ta nebyla předmětem screeningu. 

Průřezový design omezuje vyvozování příčinných souvislostí, protože data byla získána v jednom konkrétním časovém okamžiku. Nicméně nám může říci, které proměnné jsou vzájemně propojeny, v tomto případě ROM a síla, ale nemůžeme odvodit směr asociace mezi těmito proměnnými. Kromě toho může asociace ovlivnit mnoho matoucích proměnných. Například bolest při určitém pohybu by mohla ovlivnit ROM a sílu, ale může jít o více faktorů, zejména když víme, že byly hodnoceny pouze 3 prediktivní proměnné. Dalším důležitým zjištěním byl výchozí rozdíl v BMI mezi skupinami, který může rovněž ovlivňovat účinky. 

Bolest byla měřena v průměru za poslední týden, což může být zatíženo zkreslením vzpomínek. Kromě toho izometrická síla, ačkoli je orientační, není plně reprezentativním měřítkem skutečné funkčnosti. Pozorované slabosti mohou být způsobeny bolestí, strachem, artrogenní svalovou inhibicí atd. Spouštěcí body hodnotil zkušený hodnotitel, nicméně toto hodnocení zůstává subjektivní. Jedná se o skutečné spoušťové body, nebo se v těchto svalech vyskytuje nějaká ochrana, která způsobuje bolest v důsledku sníženého tlakového prahu? 

Závěrečné zprávy

Síla vnější rotace při 90° abdukci ramene byla významným prediktorem toho, jak daleko dokáže člověk zvednout paži dopředu. Lidé se silnější vnější rotací v tomto specifickém úhlu měli tendenci mít lepší ROM flexe ramene. Podobně, síla vnitřní rotace při 90 stupních abdukce ramene byla významným prediktorem toho, jak daleko dokáže člověk zvednout ruku do strany. Silnější vnitřní rotace v tomto úhlu znamenala lepší ROM lopatky. Síla vnější rotace při 90 stupních abdukce ramene vysvětlovala značnou část variability v HBB ROM. Jinými slovy, velká část toho, jak daleko může člověk dosáhnout za záda, souvisí s jeho silou vnější rotace v tomto úhlu. Tato zjištění mohou pomoci lépe porozumět RCRSP a účinně přizpůsobit léčbu zjištěným poruchám.

Odkaz

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Lokalizace bolesti a asociace s deficitem síly a rozsahu pohybu u bolesti ramene související s rotátorovou manžetou vs. asymptomatická: Průřezová studie s kontrolou případů. Musculoskelet Sci Pract. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub před tiskem. PMID: 40398072.