Úvod

Cervikogenní závrať (CD) je komplexní onemocnění charakterizované nerovnováhou vyvolanou pohyby krku, často doprovázenou bolestí, ztuhlostí a omezeným pohybem krční páteře. Nové důkazy naznačují, že je příčinou senzoricko-proprioceptivní dysfunkce krční páteře, k níž přispívají i poruchy svalového tonu a dysfunkce kloubních receptorů. Příznaky - obvykle nerotační závratě, bolesti šíje a hlavy - mohou trvat několik minut až hodin a zhoršovat se při stresu nebo únavě.

Fyzikální intervence (např. manuální terapie, cvičení, suchá jehla) sice slibují zmírnění symptomů, ale vysoce kvalitní důkazy jsou stále omezené. Tento systematický přehled hodnotí účinnost manuální terapie cervikogenních závratí a objasňuje její úlohu při zlepšování intenzity závratí a krční ROM, což je vodítkem pro klinické rozhodování.

Metody

Dva nezávislí výzkumníci provedli systematické vyhledávání v lékařských databázích, včetně PubMed a Medline. Výzkumníci zahrnuli randomizované kontrolované studie (RCT) s nejméně 20 účastníky, které dosáhly ≥ 7 bodů na stupnici PEDro, se zaměřením na dospělé ve věku 18+ s diagnózou cervikogenní závratě. Způsobilé studie musely hodnotit intervence manuální terapie cervikogenní závratě (jako je mobilizace nebo manipulace) ve srovnání s kontrolními skupinami, které dostávaly placebo, žádnou intervenci nebo alternativní léčbu, a musely uvádět výsledky včetně intenzity závratí, rozsahu pohybu krční páteře, bolesti, postižení nebo četnosti závratí. Výzkumníci vyřadili studie, které se zabývaly jinými než manuálními terapiemi, závratěmi z jiných než krčních příčin nebo studie, které nehodnotily naše primární výsledky intenzity závratí a krční pohyblivosti. Systematicky byly získávány údaje týkající se studované populace, velikosti vzorku a charakteristik pacientů. Výzkumníci použili k hodnocení metodologické kvality studií stupnici PEDro, přičemž vyšší počet bodů z 10 odpovídá lepší kvalitě z hlediska interní validity, externí validity a statistického vykazování. Riziko zkreslení bylo hodnoceno pomocí nástroje Cochrane RoB 2.0, který hodnotí zkreslení výběru, zkreslení výkonu, zkreslení detekce, zkreslení úbytku a zkreslení podávání zpráv.

Výsledky

Po extrakci studií bylo zařazeno 8 publikací. Celkový počet účastníků všech studií byl 312, z toho 140 žen a 138 mužů. Průměrný věk účastníků byl 53,27 let. Studie, které neuváděly konkrétní informace o věku nebo pohlaví, byly z tohoto výpočtu vyloučeny. Z osmi zahrnutých studií čtyři srovnávaly manuální terapii cervikogenních závratí s léčbou placebem. Dvě studie hodnotily trakční protokol v kombinaci s technikou vysokorychlostní manuální terapie. Jedna studie zkoumala účinnost Mulliganových trvalých přirozených apofyzárních skluzů (SNAG), zatímco jiná srovnávala multimodální přístup s přidáním trakčně-extenčního manévru a bez něj.

Podle stupnice PEDro byly všechny zahrnuté studie hodnoceny stupněm "dobrý" nebo vyšším. V žádné ze studií nebyli terapeuti zaslepeni. Ve všech studiích kromě jedné však byli zkoušející zaslepeni. Podrobnější informace o metodologické kvalitě zahrnutých studií jsou uvedeny v tabulce 4. Pokud jde o riziko zkreslení, tabulka 5 zdůrazňuje hlavní obavy, které vyplývají z odchylek od zamýšlených intervencí, což vede k celkově vysokému riziku zkreslení.

Výsledné ukazatele použité ve čtyřech oblastech - rozsah pohybu krční páteře (ROM), intenzita závratí, intenzita bolesti a vnímané postižení - zahrnovaly vizuální analogovou škálu (VAS) pro hodnocení bolesti a postižení a dotazník Dizziness Handicap Inventory pro hodnocení vnímaného postižení. Ne všechny studie v tomto přehledu však hodnotily všechny čtyři oblasti.

Intenzita závratí

Tento výsledek byl uveden v šesti zahrnutých studiích. Jedna studie uvádí statisticky významné rozdíly mezi intervenční a kontrolní skupinou po 48 hodinách a po jednom měsíci po léčbě manuální terapií. Podobně tři studie provedené stejnými autory zaznamenaly pozitivní výsledky při porovnání údajů před intervencí s výsledky po 6 a 12 týdnech po léčbě SNAGs. Stejný výzkumný tým zkoumal Maitlandovu mobilizaci jako alternativní přístup a zjistil klinicky významné zlepšení, které se udrželo po dobu 12 týdnů sledování. Jiná výzkumná skupina uvedla srovnatelné výsledky po 10 týdnech po léčbě a po jednom roce sledování.

Cervikální ROM

Tato proměnná byla hodnocena u všech osmi skupin, přičemž statisticky významné výsledky byly ve prospěch intervencí manuální terapie oproti kontrolním skupinám. V jedné ze studií byly porovnávány dvě různé intervenční skupiny - Mulliganovy SNAGs a Maitlandovy mobilizace - přičemž větší přínos byl pozorován ve skupině SNAGs.

Intenzita bolesti

Jedna studie uvádí nízké skóre intenzity bolesti 48 hodin po léčbě v intervenční skupině, přičemž v kontrolní skupině nebyl pozorován žádný významný účinek. Podobná zjištění popsala ve své studii i další skupina výzkumníků.

Vnímaný stupeň postižení

Ve všech studiích, které měřily tento výsledek, bylo skóre DHI (Dizziness Handicap Inventory) po manuální terapii významně nižší v intervenční skupině. Pouze jedna studie uvádí podobné výsledky mezi intervenční a kontrolní skupinou při 10týdenním sledování.

Otázky a myšlenky

Tento systematický přehled je sice cenný, ale má svá omezení, která snižují sílu jeho závěrů. Zahrnuté studie vykazovaly značnou heterogenitu ve více oblastech, což ztěžuje vyvození jednoznačných klinických závěrů. Studované populace se především značně lišily věkem (průměrný věk se pohyboval od 43 do 62 let), přičemž další demografické nebo klinické charakteristiky byly omezené. Tato rozmanitost populace pravděpodobně přinesla značnou klinickou heterogenitu, kterou současné analýzy nemohou plně zohlednit.

Samotné intervence představovaly další vrstvu složitosti, neboť ve studiích byly použity výrazně odlišné přístupy manuální terapie, včetně trakčních/distrakčních technik, Maitlandových mobilizací a SNAG. Tato technická variabilita odráží různé cíle léčby, což dále zvyšuje heterogenitu studií. Taková různorodost terapeutických přístupů ztěžuje určení, které konkrétní techniky by mohly být nejúčinnější, nebo zobecnění poznatků napříč klinickou praxí.

Dalším významným problémem byla metodologická kvalita. Šest z osmi zahrnutých studií vykazovalo vysoké riziko zkreslení, především kvůli odchylkám od zamýšlených intervencí, zatímco zbývající dvě vyvolávaly v této oblasti určité obavy. To vytváří značnou nejistotu ohledně konkrétních intervencí, které účastníci během těchto studií podstoupili. Obzvláště znepokojující je, že nejsme schopni určit, zda intervence, jako je vzdělávání pacientů nebo psychosociální podpora - známé faktory při zvládání závratí - byly v jednotlivých skupinách podávány rozdílně.

Navzdory těmto omezením přehled ukazuje na konzistentní trend, který naznačuje, že manuální terapie cervikogenních závratí má přednost před žádnou léčbou nebo předstíranými intervencemi u cervikogenních závratí. Současné důkazy však nedokážou stanovit velikost tohoto přínosu (protože velikost účinku nebyla uvedena), určit, kteří pacienti reagují nejlépe, ani stanovit optimální parametry léčby. Ačkoli se zdá, že přínosy jsou konzistentní napříč věkovými skupinami, jak uvádí tento systematický přehled, chybí nám přesné informace o tom, které techniky jsou nejlepší pro konkrétní klinické prezentace.

Tato omezení zdůrazňují zásadní potřeby budoucího výzkumu, včetně standardizovaného vykazování velikosti účinku, důsledné kontroly souběžných intervencí a zkoumání faktorů specifických pro pacienta, které ovlivňují výsledky. Následující část se bude zabývat metodologickými přístupy, které by mohly pomoci překonat tato omezení - jak k prohloubení našeho porozumění účinkům manuální terapie, tak k vybavení fyzioterapeutů nástroji pro kritické hodnocení statistických konceptů (např. velikosti účinku, heterogenity) v budoucím výzkumu.

Mluv se mnou jako s nerdem

Metodologická omezení uvedená v naší předchozí diskusi poukazují na několik příležitostí, kde by silnější statistické přístupy mohly významně posílit zjištění tohoto systematického přehledu. Studie sice získala základní parametry včetně věku pacientů, rozdělení do skupin, terapeutických intervencí a výsledných ukazatelů (jak je uvedeno v tabulce 3), ale chyběla jí zásadní metodologická transparentnost. Především absence dostatečně zdokumentovaného protokolu o získávání údajů (včetně toho, které charakteristiky pacientů kromě věku byly zjišťovány) zamlžuje, jaké údaje o populaci výzkumníci získali. Kromě toho se hlášení výsledků soustředilo pouze na p-hodnoty a vynechalo klíčové ukazatele velikosti účinku, které jsou pro klinickou interpretaci zásadní.

Významná heterogenita pozorovaná napříč studiemi, která pramení z rozdílných populací a intervenčních přístupů, představovala důležitou příležitost pro hlubší analýzu. Formální kvantifikace této variability pomocí statistiky I2 by poskytla cenné informace o konzistenci účinků léčby. Kromě toho mohly plánované analýzy podskupin zkoumající faktory, jako je typ techniky nebo věkové rozmezí, pomoci identifikovat potenciální moderátory ovlivňující výsledky. Takové přístupy by objasnily, zda přínosy manuální terapie zůstávají konzistentní v různých klinických scénářích, nebo jsou specifické pro různé kontexty.

Pro klinické použití je zřejmě nejkritičtější, že v přehledu chyběly příležitosti smysluplně kvantifikovat účinky léčby. Uvádění standardizovaných průměrných rozdílů (SMD) nebo hodnot Cohenova d by fyzioterapeutům umožnilo lépe pochopit skutečnou velikost očekávaných přínosů léčby. Tato měření velikosti účinku jsou obzvláště cenná, protože pomáhají lékařům převést výsledky výzkumu do léčebných očekávání pro jejich pacienty. Ačkoli se v přehledu podařilo identifikovat statisticky významné výsledky pomocí p-hodnot, absence těchto doplňujících ukazatelů omezuje naši schopnost posoudit klinický význam manuální terapie cervikogenních závratí.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Současné důkazy naznačují, že manuální terapie může pomoci snížit bolest, závratě, zlepšit funkci (ROM) a vnímaný stupeň postižení u cervikogenních závratí, ale síla tohoto závěru je omezená. Přestože četné studie ukazují statisticky významný přínos manuální terapie cervikogenních závratí, velká variabilita léčebných technik a populací pacientů ji činí nejasnou:

• Které konkrétní techniky fungují nejlépe
• Jak velké jsou skutečné účinky léčby
• Kteří pacienti budou s největší pravděpodobností reagovat

Dokud nebudou k dispozici kvalitnější studie se standardizovanými metodami a vykazováním (zejména velikostí účinku), měli by lékaři:

1. Zvažte manuální terapii jako potenciální možnost léčby cervikogenních závratí.
2. Kombinujte ji s cvičením a vzděláváním (nejlepší současné důkazy podporují multimodální péči).
3. Pečlivě sledujte reakce jednotlivých pacientů
4. Zůstaňte kritičtí k tvrzením o nadřazenosti jedné techniky.

Chcete zvládnout léčbu cervikogenních závratí? Tento průvodce Physiotutors přináší diagnostiku a léčebné strategie založené na důkazech, které můžete použít již dnes.

Odkaz

Účinnost manuální terapie na intenzitu závratí a rozsah pohybu krční páteře u pacientů s cervikogenními závratěmi: Systematický přehled. Casado-Sánchez, Adrián a kol. Journal of Bodywork and Movement Therapies, ročník 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021