Úvod

Léčba lehkého poranění mozku (mTBI) tradičně spočívá v pasivním klidu a postupném obnovování aktivity. Většina pacientů se zotaví do čtyř týdnů, ale až 30 % pacientů má přetrvávající příznaky, které mohou vyžadovat fyzioterapii. Nové výzkumy naznačují, že fyzioterapie po traumatickém poranění mozku by mohla urychlit zotavení, většina důkazů však pochází z nerandomizovaných studií zaměřených na mladé sportovce.

Cílem této studie je zaplnit tuto mezeru zkoumáním dopadu časné fyzioterapie po traumatickém poranění mozku oproti opožděné fyzioterapii na kontrolu rovnováhy u širší populace, včetně dospělých žijících v komunitě, kteří jsou v péči o pacienty s mTBI často opomíjeni.

Integrací symptomů uváděných samotnými pacienty a objektivních měřítek, jako je test centrální senzomotorické integrace (CSMI), výzkumníci zkoumali, zda by mohla být včasná fyzioterapie klíčem k rychlejšímu odstranění symptomů a zlepšení motorické výkonnosti.

Metody

Design studie:

Tato randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) zkoumala vliv načasování fyzioterapie po traumatickém poranění mozku (mTBI) na zotavení. Účastníci byli rozděleni do dvou skupin. Skupina s časnou fyzioterapií zahájila léčbu do týdne od základního testování a skupina s pozdní fyzioterapií po šestitýdenní čekací době. Všichni účastníci podstoupili hodnocení před intervencí a po ní, přičemž skupina s pozdní terapií podstoupila dodatečné hodnocení před zahájením terapie.

Účastníci:

Účastníci byli získáni z klinik v Portlandu ve státě Oregon a museli splňovat následující kritéria: lékařem potvrzená diagnóza mTBI v rozmezí 2 až 12 týdnů, věkové rozmezí 18 až 60 let a středně závažné příznaky se skóre závažnosti SCAT5 15 nebo více (rozmezí skóre závažnosti příznaků : 0-132). Nástroj SCAT5 (Sport Concussion Assessment Tool 5) je standardizovaný nástroj, který hodnotí příznaky otřesu mozku, kognitivní funkce, rovnováhu a neurologické příznaky a pomáhá při rozhodování o zotavení a návratu do hry. Dále se u nich nesměly vyskytnout žádné významné kognitivní poruchy nebo poruchy rovnováhy. Mezi vylučovací kritéria patřila silná bolest, neurologické poruchy, porucha užívání návykových látek, těhotenství nebo současná účast na vestibulární terapii.

Velikost vzorku a randomizace:

Pro zajištění dostatečné statistické síly bylo odhadnuto celkem 160 účastníků (80 na skupinu), přičemž se počítalo s 20% mírou vyřazení. K vyvážení rozložení podle věku a pohlaví byla použita metoda adaptivní randomizace. Vzhledem k očekávané vyšší míře odpadnutí bylo 60 % účastníků zařazeno do skupiny s pozdní fyzioterapií, což vedlo ke 121 pacientům v kontrolní skupině a 82 pacientům v intervenční skupině. Zatímco fyzioterapeuti provádějící intervenci znali skupiny pacientů, hodnotitelé výsledků studie zůstali zaslepeni.

Intervence:

Skupina s časnou terapií absolvovala rehabilitaci během jednoho týdne po testování, zatímco skupina s pozdní terapií obdržela před zahájením terapie pouze vzdělávací brožuru po dobu šesti týdnů. Obě skupiny pak absolvovaly osm 60minutových fyzioterapeutických sezení po dobu šesti týdnů, přičemž první dva týdny probíhala dvě sezení týdně a zbývající čtyři týdny sezení jednou týdně. Rehabilitační intervence, podrobně popsaná v samostatné publikaci, se zaměřila na čtyři klíčové oblasti: rehabilitaci krční páteře, trénink vnímání polohy kloubů, posilovací a motorická cvičení, kardiovaskulární trénink pomocí Buffalo Treadmill Protocol a trénink rovnováhy (statický na proměnlivém povrchu i dynamický).

Cvičení byla postupně upravována podle schopností účastníků a součástí byl i domácí cvičební program.

Výsledná opatření:

Primární výsledek: Dizziness Handicap Inventory (DHI), dotazník, který se vyplňuje sám a který měří postižení související se závratěmi a je spolehlivý při opakovaném testování. Skóre se pohybuje od 0 do 100, přičemž vyšší skóre znamená větší vnímaný handicap způsobený závratěmi.

Sekundární výsledky: Sekundární výsledky jsou uvedeny v tabulce 1. Hodnocení symptomů podle nástroje Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5), hodnocení symptomů bylo prováděno každý týden po dobu 14 týdnů studie.

Studie porovnávala demografické údaje mezi skupinami s dřívější a pozdější fyzioterapií a k analýze výsledků použila lineární model smíšených efektů (LME) s designem intention-to-treat. Tento model zohledňoval faktory, jako je skupina, doba od úrazu a jejich interakce, a zároveň upravoval kovariáty, jako je věk, pohlaví a počáteční závažnost symptomů SCAT. Aby se studie vypořádala s předčasným ukončením, použila inverzní pravděpodobnostní vážení, které přisuzovalo větší váhu účastníkům, kteří pravděpodobně studii ukončí, a menší váhu těm, kteří ji dokončí, čímž se zajistila reprezentativnost výsledků.

Výsledky byly uváděny jako denní změny s 95% intervaly spolehlivosti (CI) a p-hodnotami interakcí, spolu s mírami změn a průměry ± směrodatnými odchylkami (SD) pro jasný obraz trendů zotavení. K hlubšímu posouzení změn v rámci jednotlivých skupin byly použity párové t-testy a Hedgesovy velikosti efektu G (ESg). Velikost účinku byla kategorizována jako malá (0,2-0,5), střední (0,5-0,8) nebo velká (>0,8), což pomáhá posoudit klinický význam zjištění. Ve všech analýzách byla použita hladina významnosti α = 0,05.

Výsledky

Od července 2018 do března 2023 bylo 203 účastníků randomizováno do skupiny s dřívější fyzioterapií (n = 82) a do skupiny s pozdější fyzioterapií (n = 121). Míra vyřazení byla vyšší v pozdější skupině (48 %) ve srovnání s dřívější skupinou (23 %), přičemž hodnocení po ukončení intervence dokončilo 63 účastníků z každé skupiny.

Primární výsledek (skóre DHI):

U obou skupin došlo k významnému zlepšení, ale u skupiny s dřívější terapií došlo k většímu dennímu snížení skóre DHI (Dizziness Handicap Inventory) ve srovnání s pozdější skupinou. To znamená, že vnímané příznaky závratí se rychleji snižovaly u skupiny, která byla v dřívějším období, s významným snížením skóre DHI od doby před intervencí do doby po ní. U skupiny s pozdější fyzioterapií došlo také k významnému snížení skóre DHI během šestitýdenní čekací doby (od výchozího stavu do stavu před terapií) a od stavu před terapií do stavu po terapii. Na rozdíl od dřívější skupiny však byly velikosti účinků mírné, což naznačuje, že rozsah zlepšení symptomů byl větší u dřívější skupiny.

Sekundární výsledky (pacientem hlášené a klinicky hodnocené ukazatele):

Dřívější skupina vykazovala větší zlepšení v závažnosti symptomů (NSI) a kvalitě života (QOLIBRI) ve srovnání s pozdější skupinou. Obě skupiny se zlepšily ve skóre Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) a Mini-BESTest, ale mezi skupinami nebyl významný rozdíl v míře zlepšení. Údaje z týdenní škály symptomů SCAT5 ukázaly, že ačkoli obě skupiny dosáhly podobné úrovně symptomů po 14 týdnech, dřívější skupina dosáhla této úrovně rychleji, což je v souladu se zjištěními z Dizziness Handicap Inventory (DHI).

Sekundární výsledky (objektivní a mechanistická opatření):

Dřívější fyzioterapeutická skupina vykazovala významně větší denní snížení plochy kývání při rovnováze ve stoji se zavřenýma očima (EcFo) než pozdější skupina. Pozdější skupina nevykazovala žádnou významnou změnu oproti výchozímu stavu před terapií, ale po terapii se zlepšila. U plochy pevného povrchu houpání se zavřenýma očima nebyly zjištěny žádné skupinové rozdíly.

U obou skupin se zlepšila vizuální senzorická váha, což znamená, že se při udržování rovnováhy méně spoléhaly na vizuální podněty. Ve skupině, která se narodila dříve, došlo k významně většímu snížení denní dávky, zatímco ve skupině, která se narodila později, nedošlo k žádným významným změnám. V případě vestibulární senzorické váhy se obě skupiny zlepšovaly podobnou měrou, bez skupinových rozdílů, což naznačuje, že vestibulární funkce se mohou po lehkém TBI spontánně obnovit.

U dřívější skupiny došlo také k významně většímu dennímu zlepšení časového zpoždění pro podmínky vizuální okolí/otevřené oči (VS/EO) a kombinovaný podnět: stojná plocha + vizuální okolí/otevřené oči (SS + VS/EO), zatímco u pozdější skupiny nebyly zaznamenány žádné významné změny.

U parametrů motorické aktivace (tuhost a tlumení) ve stavu SS + VS/EO se u dřívější skupiny neprojevily žádné změny, zatímco u pozdější skupiny se denně výrazně zhoršovaly. To naznačuje, že pozdější skupina kompenzovala "vzpírání", aby si během tohoto úkolu udržela stabilní rovnováhu. U pozdější skupiny se také zhoršila tuhost u stavu VS/EO od výchozího stavu do stavu před terapií. V neposlední řadě se u dřívější skupiny projevilo významně větší denní zlepšení v měřeních kývání centra hmotnosti vyvolaného podnětem a vnitřního smyslového šumu ve srovnání s pozdější skupinou, což naznačuje, že kontrola motoriky je důležitým cílem časné fyzioterapie po traumatickém poranění mozku.

Otázky a myšlenky

Podle údajů 19 účastníků z dřívější skupiny (23 %) a 58 účastníků z pozdější skupiny (48 %) nedokončilo hodnocení po intervenci, což naznačuje, že účastníci z pozdější skupiny studii častěji přerušili. Autoři uvádějí, že hlavními důvody pro přerušení účasti byly v pořadí podle důležitosti časová zaneprázdněnost u obou skupin a nemoc u skupiny, která účast ukončila později. Někteří účastníci z pozdější skupiny po randomizaci také odstoupili. Tato nízká adherence může odrážet vnímání pacientů o jejich symptomech a schopnostech, což vede k tomu, že podceňují svá omezení a vnímají fyzioterapeutickou intervenci jako méně potřebnou. K odstranění těchto překážek by mohly přispět strategie, jako jsou kratší sezení, flexibilní plánování nebo lepší vzdělávání pacientů, které by zlepšily dodržování pravidel a umožnily intervenci v reálném prostředí.

Studie navíc zaznamenala nízkou míru dodržování programu domácího cvičení (52,1 % u dřívější skupiny a 50,9 % u pozdější skupiny), což by mohlo v klinické praxi představovat významný problém. Tato nízká adherence může být způsobena tím, že intervenční protokol obsahuje příliš mnoho cvičení nebo nedostatečné sledování. Zlepšení skóre DHI (Dizziness Handicap Inventory) u obou skupin, navzdory maladaptivním motorickým aktivačním vzorcům u pozdější skupiny, naznačuje možný nesoulad mezi vnímanými schopnostmi pacientů a jejich skutečnými funkčními omezeními. To poukazuje na potřebu lepšího vzdělávání pacientů a důkladnějšího sledování, aby se zajistilo přesné sebehodnocení a dodržování léčby.

Studie sice prokázala přínosy včasné fyzioterapie po traumatickém poranění mozku, ale design intervence vyvolává praktické obavy. Každé sezení trvalo 60 minut, což může být v mnoha klinických podmínkách, kde jsou následná sezení obvykle kratší (např. 30 minut), nereálné. Tento rozpor by mohl omezit použitelnost výsledků studie v každodenní praxi.

Mluv se mnou jako s nerdem

Studie použila kombinaci pokročilých statistických nástrojů k analýze vlivu časné a pozdní fyzioterapie na výsledky zotavení. Primární metodou byl lineární model se smíšenými efekty (LME) s plánem ITT (intention-to-treat). LME je zvláště vhodná pro longitudinální studie, protože zvládá opakovaná měření v čase a zohledňuje jak fixní efekty (např. zařazení do skupiny, doba od úrazu), tak náhodné efekty (např. individuální variabilitu). Přístup ITT zajišťuje, že všichni účastníci jsou analyzováni podle svého původního zařazení do skupiny, i když vypadnou nebo se odchýlí od protokolu, čímž se minimalizuje zkreslení. Modely LME zahrnovaly fixní efekty pro skupinu (dřívější vs. pozdější terapie), dobu od úrazu a jejich interakci, přičemž pozdější skupina sloužila jako referenční. Pro kontrolu jejich možného vlivu na výsledky byly zahrnuty kovariáty, jako je věk, pohlaví a počáteční závažnost symptomů SCAT. Pro zohlednění korelací v rámci jednotlivých účastníků byly zahrnuty náhodné intercepty. Pro řešení chybějících údajů z důvodu vyřazení z výzkumu bylo použito inverzní vážení pravděpodobnosti (IPW). IPW přiřazuje účastníkům váhy na základě jejich pravděpodobnosti dokončení studie, přičemž zvyšuje váhu těm, kteří pravděpodobně studii opustí, a snižuje váhu těm, kteří ji pravděpodobně dokončí, čímž zajišťuje, že analýza zůstane reprezentativní pro celou studovanou populaci. Byly provedeny analýzy citlivosti, aby se potvrdila robustnost přístupu IPW.

U výsledků, které porušovaly předpoklady normality (což znamená, že jejich data byla zkreslená a nesledovala křivku ve tvaru zvonu), byla použita logaritmická transformace. Díky této matematické úpravě byla data rozložena normálněji, což zajistilo platnost a spolehlivost statistických testů. Výsledky z lineárních modelů se smíšenými efekty (LME) byly uvedeny jako odhadované změny za den (např. o kolik se denně zlepšila závažnost příznaků) spolu s 95% intervaly spolehlivosti (CI), které poskytují rozsah pravděpodobných hodnot skutečné změny. Kromě toho byly uvedeny p-hodnoty interakcí, aby se ověřilo, zda se míra změny mezi skupinami významně liší (např. časná vs. pozdní terapie). Významná p-hodnota interakce (např. p < 0,05) by naznačovala, že se skupiny v průběhu času zlepšovaly různou rychlostí.

Pro doplnění výsledků LME, které se zaměřují na trendy na úrovni populace, byly použity párové t-testy k posouzení změn uvnitř skupiny (např. před terapií a po ní) u účastníků, kteří dokončili všechny časové body studie. Tyto testy porovnávají stejné osoby ve dvou časových bodech, aby se zjistilo, zda došlo k významné změně. Například párový t-test může ukázat, že závažnost symptomů se ve skupině s časnou terapií významně snížila v období před terapií a po ní. Pro kvantifikaci velikosti těchto změn byly vypočteny velikosti účinku podle Hedgese G (ESg). Velikost účinku byla interpretována jako malá (0,2-0,5), střední (0,5-0,8) nebo velká (>0,8), což poskytlo kontext, zda byly pozorované změny nejen statisticky významné, ale také klinicky významné.

Souhrnně lze říci, že navzdory vysokému počtu vyřazených pacientů způsobenému pandemií COVID-19, jak autoři poznamenali, byly ve studii použity robustní statistické metody, které minimalizují zkreslení. Chybějící údaje nebyly extrapolovány ani imputovány; místo toho byly v lineárních modelech se smíšenými efekty (LME) použity všechny dostupné pozorované údaje k odvození trendů na úrovni populace, aniž by byly předpovídány jednotlivé chybějící hodnoty. Analýzy citlivosti potvrdily robustnost výsledků a ukázaly, že zjištění jsou spolehlivá i za různých předpokladů. Kromě toho byla použita velikost účinku (Hedgesovo G) ke kvantifikaci velikosti dopadu intervence na symptomy pacientů, což umožnilo nahlédnout do statistické významnosti i klinické relevance.

Závěrečné zprávy

Včasná fyzioterapie po traumatickém poranění mozku vede k rychlejšímu zlepšení klíčových výsledků, zejména v oblasti motorické aktivace a kontroly rovnováhy. Tato studie poukazuje na cenné klinické nástroje, jako jsou SCAT5, Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), Mini-BESTest a Central Sensorimotor Integration Test (CSMI), které lze snadno začlenit do klinické praxe pro účely počátečního hodnocení i opakovaného testování. Tyto nástroje pomáhají zajistit komplexní hodnocení pokroku v zotavení.

Před povolením návratu pacientů k aktivitám je nezbytné posoudit jak vymizení příznaků, tak funkční zotavení. Pacient nemusí udávat žádné příznaky, ale přesto může vykazovat funkční omezení, což ho vystavuje riziku opětovného zranění. To podtrhuje potřebu důkladného, vícerozměrného hodnocení při léčbě mTBI.

Tato zjištění posilují přínos fyzioterapie po traumatickém poranění mozku a zdůrazňují význam prosazování role fyzioterapeutů v systému zdravotní péče. Podporou včasného přístupu k péči a využitím nástrojů založených na důkazech mohou fyzioterapeuti sehrát klíčovou roli při optimalizaci zotavení a snižování rizika dlouhodobých komplikací.

Odkaz

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, In People With Subacute Mild Traumatic Brainjury, Earlier Physical Therapy Improved Symptoms at a Faster Rate Than Later Physical Therapy: Randomized Controlled Trial, Physical Therapy, Volume 105, Issue 2, February 2025, pzae180,