Úvod

Doporučuje se prevence OA (kolenního kloubu), protože se jedná o nejčastější kloubní onemocnění u lidí na celém světě. OA kolene je multifaktoriální onemocnění, často však vzniká v důsledku akutních poranění kolene, jako jsou poranění menisků a zkřížených vazů. Kromě roztržení ACL existují důkazy s nízkou až střední mírou jistoty, že různá jednoduchá a vícestrukturální poranění kolene zvyšují riziko vzniku příznaků OA. Mezi tato zranění patří také poranění menisku. V tomto světle je nesmírně důležité jednat správně v případě, že mladší jedinec utrpí trhlinu menisku. Terapeutické možnosti by proto měly zabránit i dalším změnám. V současné době se předpokládá, že dva hlavní způsoby léčby (cvičení a artroskopická operace) rovněž souvisejí s rizikem vzniku a progrese OA. Cílem této studie bylo zjistit, zda zvolená počáteční strategie léčby souvisí s rozvojem strukturálních změn kolenního kloubu. Jaký typ léčby menisku, aby se zabránilo progresi OA, by měl být zvolen?

Metody

Tato studie byla sekundární analýzou studie DREAM, v níž bylo srovnáváno cvičení s artroskopickou operací menisku u mladých dospělých, kteří utrpěli meniskální trhlinu. Do studie se mohli zapojit účastníci, kteří měli meniskální trhlinu potvrzenou magnetickou rezonancí a byli ve věku 18-40 let. Vrozené diskoidní menisky nebo přemístěné trhliny kbelíku, které vedly k akutnímu zablokování kolene nebo k deficitu extenze, byly vyloučeny.

Za účelem studia optimální léčby menisků, která by zabránila progresi OA, jim bylo náhodně přiděleno cvičení nebo artroskopie. Cvičení se skládalo z 12týdenního programu se 2 sezeními týdně pod dohledem. Tito účastníci byli vzděláváni na začátku a na konci programu. Součásti cvičebního programu jsme popsali v jednom z našich předchozích přehledů výzkumu. Stručně řečeno, program se skládal z:

• Zahřátí
• Snížení otoků a zvýšení rozsahu pohybu
• Neuromuskulární cvičení: senzomotorická kontrola a funkční stabilita kloubů
  • Pokrčení kolen, zvedání pánve, prkna, boční prkna, výstup do schodů, cviky na vnější a vnitřní stranu stehen s využitím cvičební gumy, výpady do stran s klouzavým pohybem.
• Posilovací cvičení: zvýšení svalové síly a hmotnosti
  • Tlak na jedné noze, natahování kolen na jedné noze, ohýbání kolen na jedné noze a švihy s činkami.

Neuromuskulární cviky byly přizpůsobeny potřebám každého pacienta a měly dva až šest stupňů obtížnosti a dvě až tři série po 10 až 15 opakováních. Neuromuskulární cvičení byla zahájena na úrovni, kterou určil fyzioterapeut na základě vizuální kontroly kvality pohybu a senzomotorické kontroly; zatímco minimální námahu, bolest během cvičení a pocit kontroly nad pohybem určil pacient.

U posilovacích cviků byly na začátku použity dvě série po 15 opakováních, poté tři série po 12 opakováních, tři série po 10 opakováních a nakonec tři série po 8 opakováních. Posilovací cviky byly prováděny podle principu +2, což znamená, že v každé sérii bylo provedeno méně opakování a větší váha byla zavedena, když pacient dokázal v poslední sérii provést dvě opakování navíc.

Artroskopie zahrnovala buď částečnou meniskotomii, nebo opravu menisku.

Primárním sledovaným výsledkem byl rozdíl ve zhoršení strukturálního poškození kolene mezi skupinou, která podstoupila artroskopii nebo cvičení. To bylo ověřeno porovnáním MRI na začátku a po dvou letech. Strukturální poškození bylo definováno pomocí modifikované verze skóre ACLOAS (Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score), což je semikvantitativní výsledek založený na MRI.

• Poškození chrupavky se hodnotí od 0 do 6 bodů ve 14 podoblastech.
• Osteochondrální poškození se hodnotí od 0 do 4 bodů ve 14 podoblastech.
• Osteofyty jsou hodnoceny od 0 do 7 bodů ve 12 lokalitách.

Skóre poškození chrupavky, osteochondrálního poškození a osteofytů se sčítalo. Zhoršení jednotlivých znaků MRI zahrnuje nové nebo progresivní poškození v jedné podoblasti a progresi v počtu postižených podoblastí. Vedle těchto výsledků byly zvažovány také léze kostní dřeně, výpotek/synovitida kolenního kloubu a stav vazů. Jako výsledek hodnocený pacientem byl zahrnut dotazník KOOS na začátku a po dvou letech. To byl primární výsledek primární studie DREAM.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 121 pacientů s meniskálními trhlinami, kteří byli randomizováni k artroskopii nebo cvičení. Z nich 82 souhlasilo s účastí v následné studii po dvou letech. Bylo jim v průměru 29,5 roku a většina z nich byla aktivní. Délka trvání příznaků se pohybovala v rozmezí 0-12 měsíců a většinou se jednalo o (polo)traumatický začátek úrazu. Na počátku byly obě skupiny podobné, s výjimkou věku a mírně lepšího skóre KOOS ve skupině operované.

Po jednom roce přešlo 16 z 61 pacientů (26 %) ze skupiny cvičení na artroskopii. Mezi 1 a 2 lety přešli další 2 pacienti na artroskopii, zatímco 4 pacienti ze skupiny s artroskopií podstoupili druhou operaci kolene.

Vzhledem k výsledkům nebyly na počátku mezi skupinami zjištěny žádné rozdíly v typu slz. Na magnetické rezonanci bylo pozorováno pouze několik strukturálních změn. Během dvouletého období studie se u 9 % účastníků zhoršilo poškození chrupavky a u 3 % účastníků se objevily osteofyty. Toto zhoršení bylo stejné ve skupině s cvičením i ve skupině s artroskopií. U většiny účastníků se léze kostní dřeně, výpotek/synovitida kolene, Hoffova synovitida a Bakerovy cysty nezměnily, přičemž mezi skupinami nebyly žádné rozdíly.

Stejně tak nebyly mezi skupinami zjištěny žádné významné rozdíly ve výsledcích KOOS od počátku do dvou let. Autoři uvádějí, že hrubý a upravený rozdíl mezi skupinami byl ve prospěch skupiny cvičících, nebyl však významný. Většiny zlepšení bylo dosaženo během prvních 6 měsíců. Po dvou letech se skupina s artroskopií zlepšila o 16,4 bodu (95% CI 10,4-22,0) a skupina s cvičením o 21,5 bodu (95% CI 15,0-28,0), což se odrazilo v různých subškálách KOOS. Zlepšení ve škále WOMET podpořilo výsledky KOOS.

Otázky a myšlenky

Tato studie zjistila méně závažné zhoršení kolenního kloubu než srovnatelné studie. To mohlo být způsobeno relativně mladou populací, zatímco jiné studie většinou zahrnují osoby s degenerativnějšími lézemi menisků namísto akutnějších traumatických poranění v této studii. Kritéria pro zařazení navíc umožňovala pouze osoby bez ruptury vazů. Ve studii Pedersena a kol. (2020), kompletní přetržení ACL a současné poranění menisků vede k horší funkci kolene při sportu a rekreaci 2 až 10 let po rekonstrukci ACL. Zde byl meniskus jedinou poraněnou tkání, která může mít lepší prognózu než kombinovaná poranění. Výsledky této studie byly v souladu se studií van der Graaffa et al. (2022) a Damsted et al. (2023), který jsme již v minulosti recenzovali.

Mluv se mnou jako s nerdem

Jednalo se o sekundární analýzu studie DREAM, která srovnávala cvičení s artroskopií u poranění menisku u mladých dospělých. Původní studie zjistila, že časná operace menisku není přínosnější pro cvičení a vzdělávání než volitelná odložená operace u mladých, aktivních dospělých s poraněním menisku.

Shoda a spolehlivost hodnocení magnetické rezonance mezi jednotlivými posuzovateli byla podle zpráv značná až téměř dokonalá.

Výsledky MRI odpovídaly primárním výsledkům původní studie.

Významná část účastníků byla ztracena z následného sledování (32 %), ačkoli mezi sledovanými a ztracenými účastníky nebyly žádné základní rozdíly.

Vzhledem k tomu, že cvičení vede ke stejným výsledkům jako chirurgický zákrok, bylo by cvičení vhodnější léčbou menisku, aby se zabránilo progresi OA, protože související komplikace jsou ve srovnání s chirurgickým zákrokem potenciálně méně závažné.

Závěrečné zprávy

Tato studie podporuje výsledky studie DREAM a dalších souvisejících studií(STARR), které zjistily, že cvičení a vzdělávání by měly být základem léčby poranění menisku. Srovnání vedlo k přínosu cvičebního programu pro výsledky hlášené pacientem a co je důležité, nevedlo ke zhoršení strukturálních výsledků kolene, jako je poškození chrupavky a rozvoj osteofytů. Dokonce i u mladých dospělých s (semi)traumatickým začátkem bylo dvouleté zhoršení strukturálního poškození definovaného pomocí MRI omezené a podobné u těch, kteří byli léčeni operací nebo cvičením s volitelnou odloženou operací. U obou skupin došlo k podobnému klinicky relevantnímu zlepšení KOOS, což naznačuje, že volba léčebné strategie nemá vliv na dvouleté strukturální poškození kolene ani na výsledky pacientů. Cvičení by mělo být první možností léčby roztrženého menisku, aby se zabránilo progresi OA u mladých dospělých.

Odkaz

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Dvouleté strukturální poškození definované pomocí MRI a výsledky hlášené pacientem po operaci nebo cvičení v případě meniskálních trhlin u mladých dospělých. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.