Úvod

Rodičky se během porodu potýkají s řadou překážek, intenzita nepohodlí spojená s porodními kontrakcemi je jistě jednou z nejtěžších. S postupujícím porodem se intenzita nepříjemných pocitů zvyšuje, což způsobuje únavu a úzkost matky, a to může zhoršit kvalitu děložních kontrakcí. Pro tlumení bolesti během porodu doporučuje WHO používat nefarmakologické metody. Jednou z těchto možností je použití švýcarského míče, který pomáhá otevřít pánev. Aktivní pohyby pánví na švýcarském míči mohou rodícím ženám pomoci urychlit postup porodu. Pánev se během porodu neustále přizpůsobuje v důsledku polohy a sestupu plodu. Aktivní pohyby pánví, jako je anteverze, retroverze, nutace a kontranutace, mohou napomoci rozšíření horního a dolního průměru pánve a otevření pánve na začátku porodu, dokud plod nedosáhne perinea. Tyto cviky a biomechanické změny mají zásadní význam pro dosažení rychlého a pohodlného porodu. Dynamické pohyby pánví na švýcarském míči tak mohou napomoci porodu a zlepšit zdraví matky i novorozence. Cílem této studie bylo proto prozkoumat aktivní pohyby pánví během porodu pomocí švýcarského míče a jejich přínos pro výsledky porodu a novorozence.

Metody

Tato pragmatická RCT zahrnovala těhotné ženy, které byly v aktivní fázi první fáze porodu, což znamená, že začaly rodit. Ženy musely mít také nízkorizikové, plné těhotenství, což znamenalo, že neměly žádné závažné zdravotní problémy ani předčasný porod. Studie navíc zahrnovala pouze ženy, které nosily jeden plod hlavičkou, což znamená, že hlavička dítěte se při porodu objeví jako první.

Ženy byly náhodně zařazeny do intervenční nebo kontrolní skupiny. Intervenční skupina používala švýcarský míč a byla vybízena, aby ho používala co nejvíce podle protokolu. Účastníci v kontrolní skupině dostávali běžnou péči. Mohli také používat švýcarský míč, ale nebyli instruováni, aby prováděli konkrétní cviky, ani k tomu nebyli povzbuzováni.

Aktivní pohyby pánví během porodu byly prováděny pomocí švýcarského míče. Intervence v této studii spočívá v použití míče při cvičení biomechaniky pánve. Těhotné ženy v experimentální skupině byly vyzvány k provádění těchto cviků se švýcarským míčem, které byly přizpůsobeny a založeny na vyšetření postupu každé ženy v průběhu porodu, bez ohledu na dilataci děložního hrdla.

Cviky byly přizpůsobeny poloze dítěte v rovinách porodních cest.

Hlavička dítěte dosáhne pánevního vchodu

Fetus Station

Když byla hlavička dítěte v pánevním vchodu, prováděly se následující cviky:

• Ženy seděly na míči na sedacích kostech a nakláněly se dopředu s kyčlemi ohnutými do úhlu více než 90°. V této poloze byli vyzváni k provádění následujících cviků, všechny s kyčlemi v abdukci a zevní rotaci:
• retroverze,
• aktivní náklon pánve,
• a kruhové rotace v kyčlích (od neutrálního postavení pánve a provedení retroverze pánve).

Tato cvičení podporují otevření sakroiliakálních kloubů, čímž se zvyšuje otevření pánevního vchodu, usnadňuje se protisměrný pohyb křížové kosti a podporuje se postup plodu směrem dolů.

Poloha plodu

Pokud se plod nacházel v pravé nebo levé týlní zadní poloze nebo v pravé nebo levé týlní příčné poloze (viz obrázek níže), byly drženy následující polohy pro zrušení gravitace:

• Na všech čtyřech, opřený nebo opřený o švýcarský míč s asymetricky rozevřenýma nohama.
• Kyčle v abdukci a zevní rotaci

Tato cvičení napomáhají rotaci plodu, podporují otevírání sakroiliakálních kloubů a zvyšují otevírání pánevního vchodu, což usnadňuje protisměrný pohyb křížové kosti.

Cervikální efakce/dilatace

Cvičení, která byla prováděna na podporu vyprazdňování děložního hrdla (viz obrázek níže), zahrnovala:

• Retroverse
• Kruhové rotace v kyčlích pomocí aktivních pohybů o 180° ve směru retroverze pánve.
• K podpoře dilatace pravého a levého děložního hrdla byly podporovány pohyby kyčlí do stran s abdukcí a zevní rotací.

Časné nutkání k tlačení

V případě, že rodička měla předčasné nutkání tlačit - tedy nutkání tlačit dolů, když bylo dítě ještě ve vyšší poloze a před dosažením 8-10 cm dilatace - byla vyzvána, aby prováděla následující cviky na zrušení gravitace:

• na všech čtyřech, opřete se o míč, kyčle jsou v abdukci a vnější rotaci.

Tato poloha snižuje tlak váhy plodu a snižuje nutkání tlačit brzy.

Hlavička dítěte dosáhne pánevního vývodu

Fetus Station

Ženy seděly na míči, na sedacích kostech, v předklonu a s úhlem kyčle-koleno > 90°.

Byli povzbuzováni, aby vystupovali:

• Cvičení anteverze,
• Sklon a
• Kruhová rotace v kyčlích (začíná se v neutrální pánvi a provádí se anteverze pánve) s abdukcí a vnitřní rotací kyčlí.

Tato cvičení podporují sestup plodu a otevření sedací kosti při nutačním pohybu křížové kosti.

Stojí za zmínku, že pohyb jemného poskakování na míči nebyl do zásahu zahrnut. Výzkumníci předpokládali, že při tomto cvičení dochází k většímu zatížení měkkých tkání v pánevní oblasti, což může přispívat ke vzniku otoků. Je to proto, že hlavička dítěte již překonává svaly pánevního dna.

Poloha plodu

Pokud se plod nacházel v pravé nebo levé týlní zadní poloze nebo v pravé nebo levé týlní příčné poloze (viz obrázek níže), byly drženy následující polohy pro zrušení gravitace:

• Na všech čtyřech, opření o míč a/nebo opření o míč ve stoji, předklon trupu, dolní končetiny asymetricky od sebe.
• Kyčle v abdukci a zevní rotaci. Tato cvičení napomáhají rotaci plodu a otevření sedacích kloubů, což usnadňuje pohyb sakrální nutace a zvětšuje průměr pánve.

Cervikální efakce/dilatace

Pro zvýšení výtoku v přední a zadní části děložního hrdla se doporučují následující pohyby:

• Anteverze
• Kruhová rotace v kyčlích (počínaje neutrální pánví)

Pro zvýšení výtoku z pravého a levého děložního hrdla se doporučují následující pohyby:

• Pohyby kyčlí do stran s abdukcí a vnitřní rotací kyčlí.

Kontrolní skupině byla poskytnuta pouze běžná péče, která zahrnovala sledování známek a příznaků postupu porodu a nefarmakologickou léčbu bolesti. Těmto ženám bylo umožněno využít švýcarský míč, ale nedostaly žádné zvláštní pokyny. Dále se mohli postavit, chodit a sprchovat se teplou vodou.

V obou skupinách byla snaha zachovat co nejpřirozenější prostředí, proto byl zvolen pragmatický pokus. Nikdo z intervenční skupiny nebyl v žádném případě nucen provádět určité cvičení, ani nikdo z kontrolní skupiny neměl zakázáno provádět některé pohyby na švýcarském míči.

Výslednými ukazateli byly:

• Doba trvání první doby porodní, počínaje přijetím do porodnice, při dilataci alespoň 5 cm až do dosažení dilatace 10 cm. To byl primární výsledek
• Intenzita bolesti, VAS 0-10, byla měřena před zákrokem a po 30, 60 a 90 minutách.
• Spokojenost matek, 0-10, přičemž 0 vyjadřuje nejhorší míru spokojenosti.
• 15položkový Dotazník vnímání porodní únavy matkou, kde skóre 15-50 bodů bylo klasifikováno jako nízká únava a 51-75 bodů jako vysoká únava. MCID je 7 bodů.
• Úzkost matek byla měřena pomocí 18položkového dotazníku State-Trait Anxiety Inventory; skóre se pohybovalo v rozmezí 18-72 bodů a vyšší skóre představovalo větší úzkost. MCID je 5 bodů.
• Bylo zaznamenáno Apgar skóre v 5. minutě, které popisuje stav novorozence.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno dvě stě žen, které byly náhodně rozděleny do intervenční a kontrolní skupiny. Na začátku studie měly ženy podobné charakteristiky.

Pokud jde o primární výsledek, první fáze porodu trvala v intervenční skupině 392 minut a v kontrolní skupině 571 minut. To znamená, že se doba trvání v intervenční skupině zkrátila o 179 minut.

S ohledem na sekundární výsledky:

• Experimentální intervence zkrátila druhou dobu porodní o 19 minut (95% CI 13 až 25).
• Experimentální intervence snížila intenzitu bolesti o 2,7 bodu (95% CI 2,3 až 3,0) po 30 minutách, o 2,1 bodu (95% CI 1,8 až 2,4) po 60 minutách a o 2,0 bodu (95% CI 1,6 až 2,3) po 90 minutách.

• Experimentální intervence snížila únavu matek o 18 bodů (95% CI: 16 až 21) na stupnici od 15 do 75. Tento průměrný výsledek a jeho 95% interval spolehlivosti překonal nejmenší hodnotný efekt o 7 bodů. Experimentální intervence snížila úzkost matek o 9 bodů (95% CI: 8 až 11) na stupnici od 18 do 72 (tabulka 4). Tento průměrný výsledek a jeho 95% interval spolehlivosti překonal nejmenší hodnotný účinek 5 bodů.
• Experimentální intervence snížila pravděpodobnost císařského řezu o 14 % (ARR 0,14, 95% interval spolehlivosti 0,03 až 0,25; NNT 7, 95% interval spolehlivosti 4 až 32).

• Obě skupiny se shodovaly v nutnosti instrumentálního porodu, epiziotomie, použití epidurální analgezie a otoku děložního hrdla. Počet stehů použitých v každé skupině byl srovnatelný. Předpokládaný účinek užívání oxytocinu byl nejistý.
• Experimentální skupina měla stejnou nebo nižší pravděpodobnost vzniku perineálních trhlin a nutnosti šití jako kontrolní skupina. Ve výzkumné skupině se však výskyt otoku vulvy snížil o 11 % (ARR 0,11, 95% CI 0,03 až 0,19; NNT 99, 95% CI 5 až 31).
• Pokud jde o spokojenost žen a podpůrných osob, obě skupiny dosáhly poměrně podobného skóre. Spokojenost intervenční skupiny byla 9,7 z 10 (SD 0,6).
• Obě skupiny byly podobné, pokud jde o neonatální koncové body

Otázky a myšlenky

Dva Cochrane přehledy Lawrence et al., 2013 a Gupta et al., 2017 dospěly k závěru, že použití poloh dle volby matky může urychlit dobu porodu o více než 1 hodinu. To potvrdila i tato studie a zkrácení doby trvání v této konkrétní studii ji dokonce překročilo. Ve studii Cochrane byla povolena volnost pohybu a byla podporována chůze. V této studii platilo to první, ale ženy byly také povzbuzovány, aby prováděly specifické cviky přizpůsobené fázi porodu, ve které se nacházely, a poloze dítěte.

Vyloučeny byly ženy, u nichž byl plánován císařský řez nebo které dostávaly epidurální analgezii či oxytocin. V případě potíží s udržením vzpřímené polohy nebo úmrtí plodu byly ženy z této RCT rovněž vyloučeny.

Navrhovaný mechanismus účinku rychlejšího porodu spočívá podle autorů v pohybech, které pomáhají křížové kosti nutovat a kontranutovat, aby se otevřela pánev a rozšířil se její průměr, takže dítě může snadněji sestoupit a otáčet se. Předpokládá se, že při zevní rotaci kyčlí dochází k uvolnění neurofilament v sakroiliakálních kloubech, což vede ke zmírnění bolesti. Odkazovaným zdrojem však byla RCT zkoumající účinek tepelné terapie křížové kosti a perinea na bolest a tato studie neuvádí nic o navrhovaném mechanismu účinku.

Jelikož se jednalo o pragmatickou studii, byly ženy povzbuzovány, aby cvičily na švýcarském míči, ale nebyly k tomu nuceny. Bohužel netušíme, kolik žen přijalo jiné strategie/chování než ty, které byly uvedeny v intervenční skupině, a v čem spočívaly.

Mluv se mnou jako s nerdem

Změny v sekundárních výsledcích (únava a úzkost) překročily MCID, a jsou tedy klinicky relevantní. Totéž platilo i pro výsledky bolesti, které byly ve stejnou dobu o 2,7 až 2 body nižší než u kontrolní skupiny. Skutečnost, že ženy během stresujících a bolestivých okamžiků doprovázel někdo zkušený, měla pravděpodobně pozitivní vliv na tyto dva výsledky.

Spokojenost byla hodnocena 24 hodin po porodu. Je velmi pravděpodobné, že je to ovlivněno štěstím a je pravděpodobně ovlivněno extrémními pocity štěstí po narození, a tak dává přednost v pozitivním smyslu.

Při hodnocení klinické studie je jedním z kritérií ověření, zda se s intervenční a kontrolní skupinou zacházelo stejně, s výjimkou postupů pro intervenční skupinu. Například by bylo nutné mít stejná měření ve stejnou dobu. V této studii byla kontrolní skupina znevýhodněna, protože neměla k dispozici profesionálního fyzioterapeuta, který by ji doprovázel po celou dobu porodu. I kdyby jim nebyla poskytnuta žádná intervence, jejich přítomnost v intervenční skupině ve srovnání s jejich nepřítomností v kontrolní skupině by mohla mít význam. Autoři však zajistili, aby péče v kontrolní skupině byla poskytována v souladu s doporučeními Světové zdravotnické organizace.

Dodržování pravidel bylo zaznamenáno na 100 %, což je velmi dobré, ale ne překvapivé, protože tyto ženy byly během porodu sledovány pouze v jednom případě. Kromě provádění doporučených cvičení se po nich mnoho nežádalo. Vyšetřovatelům se podařilo dosáhnout cílové velikosti vzorku a tento vzorek udržet po celou dobu studie, protože nedošlo k žádné ztrátě při sledování.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie zkoumala aktivní pohyby pánve během porodu s použitím švýcarského míče a zkoumala délku trvání první doby porodní. Bylo zjištěno, že ve srovnání s kontrolní skupinou se doba trvání první doby porodní zkrátila o 179 minut. To je velký rozdíl, který je v souladu s přehledem Cochrane z roku 2013. Interval spolehlivosti je poměrně úzký a dolní hranice nepřesahuje nulovou hodnotu, proto je pravděpodobné, že účinek je pravdivý a důležitý.

Odkaz

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Aktivní pohyby pánví na švýcarském míči zkrátily dobu trvání porodu, bolest, únavu a úzkost u rodiček: randomizovaná studie. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub před tiskem. PMID: 38036399. 

Další odkazy

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Polohy a pohyblivost matky během první doby porodní. Cochrane Database of Systematic Reviews. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Poloha ve druhé době porodní u žen bez epidurální anestezie. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Účinek tepelné terapie křížové kosti a perinea na bolest v aktivní fázi porodu a spokojenost klientek: randomizovaná, kontrolovaná studie. Pain Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.