Možnosti zlepšení bolesti u plantární fasciopatie

Úvod

Mnoho pacientů s plantární fasciopatií dosahuje neuspokojivých výsledků. Z tohoto důvodu je léčba tohoto onemocnění stále obtížná. Toto onemocnění postihuje především jedince mezi dvacátým a šedesátým rokem života a může omezovat jejich schopnost účastnit se každodenních pracovních a jiných aktivit. Nedávný systematický přehled dospěl k závěru, že neexistují žádné přesvědčivé důkazy o tom, jaká léčba plantární fasciopatie je vhodnější. Nezahrnoval však trénink s těžkým a pomalým odporem (HSR), který je podle předběžných důkazů lepší než protahování plantární fascie. Vzhledem k tomu, že trénink odporu může trvat delší dobu, je další možností, kterou lze pacientům nabídnout, injekce kortikosteroidu. Kombinace obou se zdála být proveditelná podle dřívější pilotní studie Riel et al. z roku 2019. Vzhledem k nedostatku studií zkoumajících těžký a pomalý odporový trénink pro plantární fasciopatii byla provedena tato studie.

Metody

Vhodní účastníci byli rekrutováni z ordinací praktických lékařů nebo z Facebooku a trpěli v předchozím týdnu bolestí paty ≥ 30/100 VAS po dobu nejméně 3 měsíců a měli bolest při palpaci mediálního kalkaneálního bulbu nebo proximální plantární fascie. Fasciopatie byla potvrzena ultrazvukem.

Byla porovnávána účinnost tří intervencí. Poradenství pro pacienty a samotný patní kalíšek (PA) versus PA a cvičení dolních končetin (PAX) versus PAX plus injekce kortikosteroidu (PAXI).

Každá skupina obdržela informace o plantární fasciopatii a kalíšek na patu. Poradenství bylo poskytováno ústně i prostřednictvím letáku a zahrnovalo informace o patologii, rizikových faktorech a zvládání zátěže. Podpatěnka byla vyrobena ze silikonu, ale bylo jim umožněno nosit vlastní ortézy na nohu, pokud je upřednostňovali nad podpatěnkou.

Skupiny PAX a PAXI také prováděly těžké pomalé posilovací cviky na vrcholu rady a v patním kalíšku. Prováděli zvedání paty na stupínku se zvednutou špičkou, což odpovídá Rathleffově studii z roku 2015. Zátěž byla co nejtěžší, ale účastníci museli dbát na to, aby dosáhli maxima 8RM. Cvičení bylo možné provádět oboustranně, ale pokud to nestačilo k dosažení 8RM, cvičilo se na jedné noze nebo se zatížením závažím či batohem. Během cvičení byla povolena snesitelná bolest a účastníci byli instruováni, aby cvičení prováděli každý druhý den, dokud symptomy nedosáhnou uspokojivého výsledku podle vlastního hodnocení, a poté po dobu dalších 4 týdnů.

Účastníci randomizovaní do skupiny PAXI postupovali podle stejného protokolu jako skupina PAX, ale do třetího týdne po injekci nesměli přidávat zátěž, aby dosáhli 8RM. Injekce byla vedena ultrazvukem a zavedena do hluboké a povrchové plantární fascie.

Primárním sledovaným výsledkem byla 12týdenní změna v bolesti udávané samotným pacientem, měřená na základě domény bolesti dotazníku FHSQ (Foot Health Status Questionnaire). Tento dotazník se pohybuje od 0, což představuje nejhorší, do 100, což je nejlepší. Minimální důležitý rozdíl ve škále bolesti tohoto dotazníku je 14,1 bodu.

Výsledky

Do této randomizované kontrolované studie bylo zařazeno sto osmdesát osob s plantární fasciopatií. Na počátku studie byly srovnatelné. Při zkoumání primárního koncového ukazatele po 12 týdnech sledování analýza odhalila statisticky významný rozdíl ve vlastním hodnocení bolesti mezi skupinami PA a PAXI, který vyzněl ve prospěch PAXI (upravený průměrný rozdíl: -(95% CI -16,8 až -1,3; p=0,023)). Tento významný rozdíl se udržel i po jednom roce sledování (upravený průměrný rozdíl: -(95% CI -10,4 až -0,1; p=0,045)).

plantární fasciopatie — Od: Riel et al., Br J Sports Med. (2023)

Otázky a myšlenky

Výsledky této studie ukazují, že rady pacientovi v kombinaci s podložkou pod patu, cvičením s těžkým a pomalým odporem a injekcí kortikosteroidu byly statisticky lepší než rady pacientovi a samotná podložka pod patu. Přestože je statisticky významný, průměrný rozdíl nepřekročil MCID 14,1 bodu, což zpochybňuje jeho relevanci. To znamená, že doposud nemůžeme říci, že jedna léčba je lepší než druhá. Proto můžeme nabídnout mnoho platných možností a pokusit se je přizpůsobit preferencím pacienta.

Primární cílový ukazatel byl stanoven na 12 týdnů. Účastníkům, kteří trpí bolestmi, se to může zdát dlouhé, ale mně se to zdálo krátké, zejména proto, že studie srovnává injekci kortikosteroidu, která by měla přinést krátkodobý prospěch, s protokolem odporového tréninku, který může potřebovat čas, aby vedl ke zlepšení. Téměř každá studie srovnávající injekce a cvičení ukazuje krátkodobý přínos ve prospěch injekcí, zatímco víme, že cvičení vyžaduje více času, aby vedlo k dobrým výsledkům. Zde 12týdenní analýza neupřednostnila jednu léčbu před druhou, a proto bychom se tím neměli znepokojovat. Myslím si však, že bychom si měli položit otázku, zda můžeme skutečně srovnávat cvičení a injekce v krátkodobém horizontu. Osobně se domnívám, že 8-12 týdnů je málo na porovnání výsledků těchto dvou různých intervencí. Například Brown et al. v roce 2017 poskytli případovou zprávu o 8 týdnech intenzivního silového tréninku se dvěma aktivními muži. Maximální dobrovolná kontrakce zde vykazovala jen malý nárůst ve srovnání s výchozí hodnotou v 8. týdnu. Pokud je tedy prováděna posilovací intervence s cílem posílit chodidlo, a tím snížit bolest, nemůžeme porovnávat účinek na snížení bolesti, když ještě nedošlo ke zvýšení síly. Proto podle mého názoru nemůžeme srovnávat účinky injekcí, které se u mnoha stavů ukázaly jako krátkodobě účinné, s cvičením, které potřebuje delší čas, aby vedlo ke zlepšení.

Samozřejmě, že lidé s bolestí mohou dát přednost "rychlému řešení", a proto můžeme předpokládat, že někdo raději zvolí injekci. Přesto kvalitativní analýza odhalila mnoho rozdílných názorů pacientů s plantární fasciopatií na preferovanou možnost léčby. Šest účastníků bylo po ukončení studie vyzpovídáno a byly jim předloženy skupinové výsledky 12týdenního sledování. Byli dotázáni, jakou léčbu by doporučili svému příteli s plantární fasciopatií. Pět z nich uvedlo, že by doporučili těžký a pomalý odporový trénink, čtyři uvedli, že by doporučili injekci kortikosteroidu, ale ne jako první možnost, a dva z nich by doporučili používání lepší obuvi.

Účastníci se shodli na tom, že provádění těžkých pomalých odporových cvičení je vhodné, protože to považovali za drobnou investici, kterou by měli vynaložit pro možnost změny, přestože měli takové bolesti, že by jakékoli zlepšení uvítali. Když byli účastníci seznámeni s dlouhodobými výsledky po 26 a 52 týdnech, pouze dva z nich by doporučili použití kortikosteroidní injekce, a to v závislosti na vysoké intenzitě bolesti a silném přání akutní úlevy od bolesti. Dva z nich by jako preferovanou léčbu zvolili těžký a pomalý odporový trénink. Čtyři účastníci uvedli, že volba léčby není důležitá, pokud jsou dlouhodobé výsledky stejné, což znamená, že léčba není nutná, pokud jsou osoby trpící plantární fasciopatií dostatečně trpělivé.

Mluv se mnou jako s nerdem

Ve většině studií s injekcemi kortikosteroidů bylo zjištěno zlepšení do 6-8 týdnů po injekci, ale ne déle. V této studii bylo pozorováno zlepšení již od 4 týdnů do 12 týdnů. Autoři se domnívají, že to může odrážet účinek kombinace posilovacího programu s injekcí kortikosteroidu.

Tři pacienti v rozhovorech odpověděli, že provádění těžkého pomalého odporového tréninku by muselo zlepšit skóre bolesti FHSQ pouze o 2 body, což byl rozdíl mezi PA a PAX ve 12. týdnu ve srovnání průměrných skupin, jeden účastník odpověděl, že by muselo zlepšit skóre bolesti FHSQ o 10 bodů, a jeden účastník odpověděl, že by muselo zlepšit skóre bolesti FHSQ pouze o několik bodů. MCID v testu bolesti FHSQ byla vykázána na 14,1 bodu. Zde však autoři uvedli, že MCID byla vypočtena v jiném prostředí a u Australanů pomocí dotazníku FHSQ a skóre globálního hodnocení změny, které účastníkům umožňují hodnotit jejich aktuální příznaky a to, jak moc se od začátku léčby zlepšily. Používání GROC se dostalo pod palbu kritiky kvůli zkreslení při odvolávání. MCID by mohla být dále testována v nadcházejících studiích.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Po dvanácti týdnech byla skupina PAXI statisticky významně lepší než skupina, která dostávala rady a patní kalíšek, a než skupina, která kombinovala rady, patní kalíšek a těžký pomalý odporový trénink. Přesto rozdíl mezi skupinami nepřekročil MCID. To znamená, že se neprokázala převaha žádné intervence nad druhou. Ve 26. a 52. týdnu byly výsledky intervenčních skupin srovnatelné. To naznačuje, že čas může být důležitým faktorem při zotavování z plantární fasciopatie.