Predikce zlepšení u temporomandibulárních poruch

Úvod

Cílem této studie bylo zjistit faktory předpovídající zlepšení u temporomandibulárních poruch. Zjištění faktorů souvisejících s výsledky léčby je důležité, protože může být vodítkem pro volbu nejvhodnější léčby. Účinnost manuální terapie u temporomandibulárních poruch byla již dříve prokázána v několika studiích. Zlepšení příznaků bolesti lze obvykle očekávat v průběhu jednoho měsíce. Není však známo, jaké léčebné postupy jsou lepší, a proto tato studie, která hodnotí prediktory dobrých výsledků po manuální terapii, může pomoci při rozhodování, zda u určitého pacienta zvolit manuální terapii, či nikoli.

Metody

S cílem zjistit, které faktory předpovídají zlepšení u temporomandibulárních poruch, byla v italské stomatologické nemocnici provedena prospektivní observační kohortová studie. Dospělí ve věku od 18 let mohli být zařazeni do studie, pokud u nich byla diagnostikována porucha temporomandibulárního kloubu podle kritérií DC/TMD. V předchozích 6 měsících se jim nedostalo intervence pro jejich poruchu.

Fyzioterapeut nezávisle zhodnotil každého účastníka na začátku a po jednom měsíci. Během tohoto období se uskutečnila čtyři manuální terapeutická sezení v délce 20 až 30 minut (1 sezení týdně). Techniky manuální terapie byly zaměřeny na temporomandibulární klouby, spánkové svaly, žvýkací svaly, pterygoidní svaly a suprahyoidní svaly. Tato sezení vedli 2 fyzioterapeuti, kteří měli více než 5 let zkušeností s temporomandibulárními poruchami a prošli speciálním školením.

Primárním sledovaným parametrem byla intenzita bolesti, která byla hodnocena na stupnici VAS podle aktuální bolesti, průměrné bolesti a nejhorší bolesti za poslední týden. Minimální klinicky významný rozdíl byl 30 % a zlepšení pod touto úrovní bylo považováno za špatné výsledky.

Výsledky

Celkem bylo přijato 120 účastníků a 90 z nich dokončilo celou studii. Dva z vyřazených začali užívat nesteroidní antirevmatika, 1 byl přeložen za prací a 9 muselo svou účast zrušit kvůli omezením cestování v rámci COVID.

Pro predikci zlepšení u temporomandibulárních poruch lze podle predikčního modelu použít následující faktory: bolest při otevírání úst, centrální senzitizace měřená pomocí CSI, očekávání léčby a počet bolestivých míst. Podle autorů tyto prediktory vykazovaly vysoký vysvětlený rozptyl (R2 = 64 %) a diskriminaci (AUC = 0,90).

predikce zlepšení u temporomandibulárních poruch — Od: Asquini et al.,Musculoskelet Sci Pract (2022)

Prediktory byly použity k vytvoření screeningového nástroje, který byl sestaven jako nomogram. Uvedením výsledků základního hodnocení je možné vypočítat pravděpodobnost dobrého výsledku u pacienta, který se podrobí intervenci.

Otázky a myšlenky

Jak tedy může tento nástroj pomoci při předpovídání zlepšení u temporomandibulárních poruch? Následující citace vysvětluje:

"Pokud pacient uvede pozitivní očekávání léčby MT, získá za tento prediktor 33 bodů. Toto skóre se vypočítá výběrem odpovídající základní hodnoty prediktoru (v tomto případě: "Ano") a určení odpovídajících bodů na řádku "Body" v horní části grafu. Hodnotu "Celkový počet bodů prediktorů" lze získat, pokud se stejný postup opakuje pro každý prediktor a jednotlivé body se sečtou. Poté se z čáry "Celkový počet predikčních bodů" do čáry "Pravděpodobnost dobrého výsledku" ve spodní části grafu nakreslí svislá čára, která odhadne pravděpodobnost dobrého výsledku."

Samotný graf je poněkud obtížně čitelný, protože linie bodů není tak jasně zobrazena. Může vám však pomoci při prognóze a poskytnout vám představu o tom, zda manuální terapie může být pro tohoto pacienta přínosná. Je vidět, že vysoké skóre CSI (indikující přítomnost centrální senzibilizace) spolu s negativním očekáváním léčby a větší bolestí při otevírání úst než 2/10 povede k pravděpodobnosti dobrého výsledku menší než 10 %. U pacientů s komponentou centrální senzibilizace lze skutečně očekávat lepší výsledky, pokud se zohlední jejich biopsychosociální kontext, a ne pouze biomechanické problémy. Chcete-li se o tom dozvědět více, doporučuji vám, abyste s námi absolvovali kurz Jo Nijse! Zvláště zajímavé mi přišlo, že místo standardizované léčby se tato studie snažila léčbu personalizovat, a přestože tato studie nezkoumala účinnost léčby, tento způsob péče velmi podporuji!

Mluv se mnou jako s nerdem

Výběr možných prediktorů vycházel z předchozího výzkumu v temporomandibulární oblasti, ale byly vybrány širší kandidátní prediktory ze změněné modulace bolesti u muskuloskeletálních poruch. Soubor prediktorů, které byly v rámci studie zvažovány, tak zahrnoval širokou škálu možných faktorů biopsychosociálního prostředí. To je důležité zejména proto, že dnes víme, že muskuloskeletální potíže nemají pouze biomedicínskou příčinu, a skutečnost, že byla vybrána široká škála možných faktorů, je velmi poučná.

Předpověď zlepšení u temporomandibulárních poruch je možná pomocí uvedeného nomogramu. Je však třeba poznamenat, že zkoumaný vzorek tvořily osoby navštěvující zubní kliniku a nemusí být přímo zobecnitelný na pacienty odeslané na fyzioterapii. Při zkoumání těchto výsledků je třeba mít na paměti, že faktory předpovídající zlepšení temporomandibulárních poruch byly identifikovány a testovány na stejném vzorku. Lepší by bylo, kdyby byl predikční model testován na novém vzorku pacientů. To však lze provést i nadále a optimální by bylo, kdyby se tato nová populace skládala z osob se širokým spektrem temporomandibulárních poruch.

Model prošel několika kontrolami, v rámci kterých byla ověřena multikolinearita, křížová validace a interní validace. Hosmer-Lemeshowův index byl nesignifikantní, což ukazuje, že tento model dobře vyhovuje. Model měl relativně dobrý vysvětlený rozptyl, což znamená, že model může do značné míry vysvětlit pozorovaný rozptyl dat. Při interní validaci však vysvětlený rozptyl klesl na 40 %, což není tak pozitivní. Zajímalo by mě, jak by tento predikční model fungoval u nepříbuzného souboru lidí.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato kohortová studie poskytuje zajímavý pohled na prediktory výsledků bolesti po manuální terapii temporomandibulárních poruch. Terapie byla podávána na základě klinické úvahy, což představuje běžnou praxi. Byl vypracován nomogram, který zjišťuje pravděpodobnost úspěchu manuální léčby poruch temporomandibulárního kloubu. Posouzením bolesti při otevírání úst, centrální senzitizace měřené pomocí CSI, očekávání léčby a počtu bolestivých míst můžete získat představu o pravděpodobnosti dobrého výsledku. Nyní by měl být tento model ověřen na nepříbuzném vzorku, aby se určila klinická hodnota predikčního modelu.