Úvod

Všichni víme, že osteoartróza (OA) je u starších osob běžná a představuje pro ně velkou zátěž v každodenním životě. U některých osob s OA glenohumerálního kloubu v konečném stadiu se volí artroplastika ramenního kloubu. Provádějí se tři různé typy operací: hemiartroplastika, anatomická totální artroplastika ramene a reverzní totální artroplastika ramene, z nichž každá má své (ne)výhody a klinické indikace. Jako v každé patologii je samozřejmě nutná rehabilitace založená na důkazech, ale k tomu přispívá i prudký nárůst počtu těchto operací. Tento přehled se proto zabývá faktory, které vedou k lepším výsledkům po artroplastice ramene.

Metody

Cílem tohoto výzkumu bylo shrnout důkazy o faktorech spojených s lepšími výsledky po artroplastice ramenního kloubu. S větší znalostí souvislostí mezi (ne)modifikovatelnými faktory po fyzioterapeutické rehabilitaci je cílem zvýšit úspěšnost těchto ramenních artroplastik.

PICO bylo definováno takto:

• P: Artroplastika ramene
• I: Pooperační fyzioterapie
• C: Faktory ovlivňující terapii
• O: Výsledek léčby

Výsledky léčby se týkaly funkčnosti ramene, bolesti, ROM, ADL aktivit, svalové síly, spokojenosti a kvality života.

Výsledky

Do přehledu bylo zahrnuto 14 studií, z nichž 4 byly RCT, 1 nerandomizovaná kontrolovaná studie a 9 studií bylo observačních (2 prospektivní, 4 retrospektivní a 3 kombinace kohortových studií a studií případů a kontrol). U většiny studií bylo riziko zkreslení vysoké (86 %) a u dalších 2 studií bylo riziko zkreslení střední.

Vzhledem k hemiartroplastice byly nemodifikovatelnými faktory integrita měkkých tkání rotátorové manžety a typ implantátu. Předběžné údaje ukazují, že u pacientů s neporušenou rotátorovou manžetou před hemiartroplastikou došlo po 6 měsících k většímu zlepšení aktivní flexe a abdukce než u pacientů s přetrženou rotátorovou manžetou. Pacienti po operaci hemiartroplastiky měli po 8,7 letech menší ROM v přední flexi a vnitřní rotaci než pacienti, kterým byla provedena anatomická totální artroplastika ramene. Ve výsledcích zevní rotace nebyl zjištěn žádný rozdíl. Typ implantátu také souvisel s pevností, pacienti po hemiartroplastice byli po 8,7 letech méně pevní než pacienti po anatomické totální artroplastice ramene.

Modifikovatelnými faktory u pacientů po hemiartroplastice byly předoperační funkce a ROM a využití telemedicíny. Předběžné údaje naznačují, že u osob s nižší předoperační funkcí došlo k většímu zlepšení funkce ramene. Podobně u osob s menším předoperačním aktivním vnějším rotačním ROM došlo po operaci k většímu zlepšení funkce ramene. Použití telemedicíny vedlo po 8 týdnech k většímu zlepšení funkce, zevního ROM, bolesti a kvality života.

Mezi nemodifikovatelné faktory u pacientů po anatomické totální endoprotéze ramene patřilo pohlaví, integrita měkkých tkání rotátorové manžety, hojící se osteotomie subskapulární kosti a typ implantátu. U mužů došlo po 3 letech od operace k menšímu zlepšení vnitřní rotace ROM. Stav měkkých tkání rotátorové manžety ovlivňoval pooperační ROM. Podobně jako u skupiny s hemiartroplastikou bylo větší zlepšení aktivní flexe a abdukce pozorováno u pacientů s intaktní rotátorovou manžetou v době operace anatomické totální artroplastiky ramene. Zhojená osteotomie subskapulární kosti vedla k většímu zlepšení funkce ramene po 1 roce. Pacienti s anatomickou totální endoprotézou ramene měli po 3 letech lepší funkci při činnostech založených na vnitřní rotaci a po 8,7 letech při přední flexi. Všechny tyto faktory byly podpořeny předběžnými důkazy.

Mezi modifikovatelné faktory po anatomické totální artroplastice ramene patřily BMI, předoperační ROM, okamžité cvičení ROM a poloha závěsu.

• Předběžné důkazy: Nižší BMI vedl po 3 letech k lepší aktivní a pasivní zevní rotaci, vnitřní rotaci, flexi a abdukci u anatomické náhrady ramene. Osoby s lepším předoperačním ROM měly po 6 měsících méně aktivního ROM ve flexi a abdukci. Zahájení cvičení ROM ihned po operaci vedlo k většímu zlepšení funkce ramene po 4 a 8 týdnech a k většímu snížení bolesti po 4 týdnech.
• Mírné důkazy: Umístění závěsu do neutrální polohy vedlo k menší noční bolesti po 2 týdnech, větší úlevě od bolesti při pasivní addukci po 1 roce, většímu zlepšení aktivní a pasivní zevní rotace a pasivní addukce ROM po 1 roce.

Mezi nemodifikovatelné faktory po reverzní totální náhradě ramenního kloubu patří pohlaví a reparace subskapulární kosti. Co se týče pohlaví, předběžné důkazy ukázaly, že u mužů došlo k menšímu zlepšení vnitřní ROM po 3 letech od operace. Rozporuplné důkazy však ukázaly, že u pacientů s náhradou subskapulární kosti byl vyšší vnitřní ROM a lepší zlepšení vnitřního ROM ve 3 letech po operaci.

Modifikovatelnými faktory po reverzní totální náhradě ramenního kloubu byly BMI, okamžité cvičení ROM a urychlená rehabilitace. Nižší BMI vedl k lepší vnitřní rotaci a abdukci ROM ve 3 letech. Provádění okamžitých cviků ROM vedlo k většímu zlepšení funkce ramene po 6 měsících. Urychlení rehabilitace zkrácením doby imobilizace vedlo ke zlepšení abdukčního zevního ROM v 1 roce po operaci. Tyto faktory byly podpořeny předběžnými důkazy.

Otázky a myšlenky

Možná vás zajímá, zda je užitečné tyto nemodifikovatelné faktory při rehabilitaci zohlednit. Myslím, že jsou velmi užitečné. Mohou vám poskytnout představu o tom, co můžete během rehabilitace pacienta očekávat. Pokud například víte, že rotátorová manžeta byla před operací neporušená, můžete očekávat lepší výsledky při pohybech ramene ve flexi, abdukci a zevní rotaci. To vám může pomoci nejen při prognóze, ale také při vysvětlování, proč někdo může potřebovat trochu více času na zlepšení v případě, že jeho rotátorová manžeta nebyla před operací ramenního kloubu v pořádku.

Samozřejmě, že modifikovatelné faktory jsou faktory, které můžeme ovlivnit. Znalost těchto faktorů nám umožňuje je odpovídajícím způsobem upravit a přizpůsobit. BMI je však faktor, který nemůžeme změnit za pár dní. Přesto však můžete tuto skutečnost využít k tomu, abyste pacienta poučili o změně životního stylu směrem ke zdravějšímu, protože to může mít vliv na výsledek léčby. Je však třeba poznamenat, že pouze umístění závěsu bylo podpořeno středně silnými důkazy. Faktory podpořené předběžnými důkazy by měly být dále testovány.

Mluv se mnou jako s nerdem

Při pohledu na metodologické aspekty nevzniká mnoho obav. Navíc bylo provedeno velmi přísné hodnocení kvality. Studie byla označena jako studie s nízkým rizikem zkreslení, pokud bylo riziko zkreslení ve všech oblastech nízké. Na druhou stranu přítomnost pouze 1 domény se středním rizikem vedla k celkovému střednímu riziku zkreslení, a tudíž přítomnost pouze jedné domény s vysokým skóre zkreslení stačila k tomu, aby byla celá studie vyhodnocena jako studie s vysokým rizikem zkreslení. To vedlo k celkově vysokému riziku zkreslení studie. Proto je úroveň důkazů pro tuto studii poměrně nízká.

Potenciálním omezením této studie je, že pouze několik studií mělo za primární cíl zkoumat souvislosti mezi faktory a lepšími výsledky po artroplastice ramene. Často byly přidány jako dílčí analýza. Další připomínkou může být použití stejné vyhledávací strategie pro všechny databáze. Obvykle by měl být vyhledávací řetězec vhodně upraven podle typu databáze. Omezení data zařazení studií po lednu 2000 je oprávněné, protože mělo omezit používání zastaralých typů implantátů.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Lepší výsledky po artroplastice ramenního kloubu lze očekávat při zohlednění modifikovatelných faktorů: BMI, předoperační ROM a okamžité cvičení ROM, urychlená rehabilitace zkrácením doby imobilizace, předoperační funkce a ROM a poloha závěsu.

Mezi modifikovatelné faktory, které byly spojeny s lepšími výsledky léčby, patří:

• BMI: Nižší BMI byl spojen s lepšími výsledky po anatomické nebo reverzní náhradě ramenního kloubu.
• Předoperační ROM a okamžité cvičení ROM byly spojeny s lepšími výsledky u pacientů po hemiartroplastice nebo anatomické totální náhradě ramene. Větší předoperační ROM vedl k menšímu aktivnímu ROM směrem k flexi a abdukci po operaci. U osob, které prováděly okamžité cvičení ROM, došlo k většímu zlepšení funkce ramene a k většímu snížení bolesti.
• Zrychlená rehabilitace: U pacientů podstupujících reverzní totální artroplastiku ramene vedla kratší doba imobilizace (0 až 3 týdny) k lepší funkci a ROM směrem k abdukci a elevaci ve srovnání s 6 týdny imobilizace.
• Bylo zjištěno, že předoperační funkce a ROM jsou spojeny s větším zlepšením pooperačních výsledků. Nižší předoperační funkce ramene a nižší předoperační ROM zevní rotace vykazovaly větší zlepšení pooperační funkce, zatímco větší předoperační ROM vedl k menšímu ROM ve flexi a abdukci pooperačně u pacientů, kterým byla provedena hemiartroplastika.
• S tím souvisela i poloha závěsu. U pacientů s anatomickou náhradou ramenního kloubu byla pozorována menší noční bolest při nošení závěsu v neutrální poloze.

Odkaz

Claes A, Mertens MG, Verborgt O, Baert I, Struyf F. Faktory spojené s lepšími léčebnými výsledky fyzikálních intervencí po artroplastice ramene: Systematický přehled. Clin Rehabil. 2022 Oct;36(10):1369-1399. doi: 10.1177/02692155221106627. Epub 2022 Jun 13. PMID: 35698750. 

Zjistěte více

Poslechněte si: https://www.physiotutors.com/podcasts/episode-034-orthopaedics-and-physio/