Úvod

Na ramenní pletenec jsou u zdravých aktivních jedinců kladeny vysoké nároky. U osob, které utrpěly jedno nebo více traumatických vykloubení přední části ramene, však může dojít ke zhoršení kvality života v souvislosti s ramenem. V budoucnu mohou být ohroženi opakovaným vykloubením ramene a doporučuje se léčba, která tomuto riziku zabrání nebo ho minimalizuje. Obecně lze říci, že se obvykle předepisují cviky na rotátorovou manžetu a rozsah pohybu s nízkou zátěží. Protože však rameno musí odolávat velkým silám, zejména při sportovních aktivitách, považuje se specifičtější rehabilitace za vhodnější. V tomto světle se zdá být vhodné zaměřit se na globální neuromuskulární a proprioceptivní systémy. Tato studie nadřazenosti zkoumala účinky neuromuskulárních cvičení pro přední vykloubení ramene ve srovnání se standardním domácím cvičebním programem.

Metody

Cílem této RCT bylo porovnat program progresivního neuromuskulárního cvičení pod dohledem s programem domácího cvičení pod vlastní kontrolou. Neuromuskulární cviky pro přední vykloubení ramene byly v intervenční skupině prováděny následovně.

Neuromuskulární cvičení pro přední vykloubení ramene zahrnovala 7 cviků zaměřených na glenohumerální a lopatkové svaly. Každé cvičení mělo 7 stupňů pokročilosti (od základního po elitní), přičemž cvičení na základním stupni se provádělo každý den (2× 20 opakování) a cvičení na elitním stupni se provádělo 3× týdně (2× 10 opakování). Cvičení probíhala po dobu 12 týdnů a každé sezení trvalo přibližně 45 minut. Vedle sezení pod dohledem se prováděla také domácí cvičení. Zde najdete podrobnosti o obou programech.

Domácí cvičební program se skládal ze 4 cviků s pouze 2 stupni pokročilosti. Absolvovali pouze 1 úvodní návštěvu fyzioterapie pod dohledem a obdrželi letáky a popisy cvičení. Pacienti museli cvičit po dobu 12 týdnů, 3× týdně (2×10 opakování).
Sledovaným výsledkem bylo celkové skóre Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) po 12 týdnech sledování. Tato stupnice se pohybuje v rozmezí 0-2100, přičemž čím nižší skóre, tím lepší. Uváděný minimální klinicky významný rozdíl je 250 bodů.

Výsledky

Do každé skupiny bylo náhodně zařazeno 28 účastníků, z nichž 27 ve skupině s neuromuskulárním cvičením a 24 ve skupině s domácím tréninkem bylo k dispozici pro analýzu po 12 týdnech. Zařazené osoby byly převážně muži (88 %) a v průměru jim bylo 25,8 let (+/-5,8 let) v intervenční skupině a 26,2 let ve skupině s domácím tréninkem (+/-6,4 let). Většina z nich si vykloubila dominantní rameno (89 % v intervenční skupině a 93 % ve skupině s domácím tréninkem), přičemž k tomu došlo nejčastěji pádem na rameno (46 % a 54 %), následovaným úrazem při sportovních aktivitách (32 % v obou skupinách; autoři to kategorizovali jako "jiné" a došlo k tomu při fotbale, gymnastice, zábavném zápase a motokrosu). V menšině případů došlo k vykloubení tahem za rameno (14 % a 11 %) nebo působením vnější síly na rameno (7 % a 4 %). U většiny subjektů se jednalo o první přední dislokaci (64 a 67 %).

Průměrná změna celkového skóre WOSI byla 655,3 (95% CI, 457,5 až 853,0) ve skupině provádějící neuromuskulární cvičení po vykloubení ramene. Ve skupině provádějící domácí cvičení byla průměrná změna 427,2 (95% CI, 245,9 až 608,6). To vedlo k průměrnému rozdílu mezi skupinami ve výši -228,1 bodu.

Otázky a myšlenky

Osoby, které absolvovaly neuromuskulární trénink, dosáhly většího zlepšení primárního výsledku WOSI. Rozdíl mezi oběma skupinami byl statisticky významný, ale autoři uvádějí, že tento rozdíl nedosáhl minimálního klinicky významného rozdílu 250 bodů. MCID však nelze použít k interpretaci rozdílů mezi dvěma intervenčními skupinami, protože rozdíl každé intervenční skupiny je průměrnou hodnotou všech subjektů v dané skupině. Tato MCID by měla být hodnocena spíše v rámci obou skupin, a zde je zřejmé, že obě skupiny MCID dosáhly.

Při pohledu na tyto výsledky je zřejmé, že v rámci domácího programu bylo provedeno mnohem méně cviků než u intervenční skupiny, která dostávala neuromuskulární cviky na přední vykloubení ramene. Skutečnost, že v intervenční skupině se provádí více tréninků, může mít pravděpodobně příznivý vliv na primární výsledek. Nejen provádění většího počtu cviků, ale také jejich postupování po 7 úrovních bude mít pravděpodobně větší účinek než provádění 4 základních cviků s pouhými 2 úrovněmi. Logičtějším komparátorem by podle mého názoru byl stejně dávkovaný, ale méně specifický cvičební program. Bylo by zajímavé zjistit, jak by si vedla kontrolní skupina, která by prováděla totéž, ale pouze cviky základní úrovně (bez postupu k elitní úrovni jako u intervenční skupiny). Můžete očekávat stejný přínos od rehabilitačního programu, který je méně intenzivní, než od častěji prováděného programu, který je mnohem progresivnější a intenzivnější? Proto si nejsem jistý, zda se může jednat o rovnocenný komparátor. Ohromující je pro mě skutečnost, že intervenční skupina nepředčila kontrolní skupinu, když se podíváte na cvičení, které podrobně prováděly obě skupiny. Je možné, že 12týdenní období bylo krátké, aby vyvolalo větší zlepšení, nebo že ne všichni účastníci z intervenční skupiny dosáhli elitní úrovně pokroku? Účastníci z obou skupin však uvedli, že byli s oběma programy spokojeni a nevyskytly se u nich žádné závažné nežádoucí příhody.

Mluv se mnou jako s nerdem

Protokol vyžadoval, aby účastníci měli alespoň 2 pozitivní testy na zadržení, přemístění a překvapivé testy, aby byli způsobilými kandidáty. Studie se však odchýlila od protokolu, protože mnoho z těchto pacientů nemělo klinické příznaky přední nestability ramene. Zdá se to trochu zvláštní, ale opět to odráží skutečnost, že klinický test nemusí vždy odrážet individuální stížnosti. U zařazených účastníků se musela vyskytnout jednosměrná přední nestabilita ramene a radiologicky bylo ověřeno, že došlo alespoň k primárnímu nebo opakovanému přednímu vykloubení. Kromě toho museli pacienti v předchozím týdnu hlásit potíže v činnostech denního života. Připadá mi trochu zvláštní, že autoři zařadili účastníky s prvním vykloubením ramene a označili je za jednosměrnou přední nestabilitu ramene. Navíc u téměř dvou třetin účastníků bylo toto přední vykloubení teprve prvním vykloubením ramene. Tito účastníci měli spíše traumatické vykloubení ramene, ale to neznamená, že všichni tito jedinci měli nestabilitu ramene.

Podle výpočtu velikosti vzorku bylo zapotřebí minimálně 36 účastníků na skupinu. Přesto bylo do každé skupiny randomizováno pouze 28 osob. Toto je důležité omezení, které je třeba mít na paměti. Další důležité omezení této studie spočívá v tom, že nemůžeme říci, co přesně způsobilo účinek léčby. Může jít o různé cviky, dohled a vedení, nervosvalový aspekt nebo kombinaci. Na výsledky mohlo mít vliv i placebo, protože účastníci, kteří prováděli neuromuskulární cvičení pro přední vykloubení ramene, byli pod dohledem, a mohli mít proto lepší očekávání.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Neuromuskulární cvičení při předním vykloubení ramene jsou bezpečná a účinná při zlepšování kvality života související s ramenem. Obě skupiny, které prováděly neuromuskulární a domácí cvičení, vykazovaly v rámci skupiny zlepšení nad MCID, druhá skupina méně. Tato studie vám nabízí 2 cvičební programy, které můžete použít: častější a intenzivnější program lze poskytnout vysoce motivovaným pacientům nebo pacientům, kteří chtějí osobní rehabilitační dohled. Domácí program mohou absolvovat lidé s nedostatkem času nebo méně motivovaní lidé.

Odkaz

Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH, et al. Neuromuskulární cvičení zlepšují funkci ramene více než standardní cvičení u pacientů s traumatickou přední dislokací ramene: Randomizovaná kontrolovaná studie. Orthop J Sports Med. 2020;8(1):2325967119896102. Publikováno 2020 Jan 30. doi:10.1177/2325967119896102. 

Zjistěte více

Poslechněte si:

Epizoda 034: Ortopedie a fyzioterapie 101 s Dr. Jorgem Chahlou

Sledujte: