Úvod

Mnoho onemocnění šlach vzniká v důsledku chronického přetížení nebo přetížení šlach. Při rehabilitaci je klíčové pečlivě přizpůsobit zátěž zejména toleranci tkáně šlachy. Tato zatížení by se měla postupně zvyšovat, aby se zvýšila nosnost šlachy a odpovídala požadované úrovni aktivit člověka a míře zatížení potřebné k dokončení těchto aktivit. Při problémech s Achillovou šlachou se mnozí z nás učili předepisovat zvedání pat jako hlavní součást účinného cvičebního programu. Tato zvednutí pat však nemusí být dostatečná pro zvýšení tolerance tkání v průběhu času. Protože například při běhu může být Achillova šlacha zatížena až dvanáctinásobkem tělesné hmotnosti, musí tento požadavek splňovat rehabilitace osoby s problémy s Achillovou šlachou, která se chce vrátit k běhu. Pro kvantifikaci zatížení, které působí na Achillovu šlachu, je třeba ji nejprve vyšetřit. Proto tato studie zkoumala zatížení působící na Achillovu šlachu a způsob jejího postupného zatěžování.

Metody

Aby bylo možné určit, jak začít cvičební program a postupně zatěžovat Achillovu šlachu, bylo do studie zařazeno osm zdravých dospělých osob. Nebyly u nich zjištěny žádné problémy s Achillovou šlachou ani bolesti šlach.

Tito účastníci dostali standardní cvičební oděv a běžeckou obuv a byli vybaveni retroreflexními značkami na anatomických orientačních bodech na pánvi, horní části trupu a nohou. Absolvovali 25 cviků běžně používaných v každodenním životě nebo při fyzioterapeutické rehabilitaci.

• zvedání pat vsedě na jedné noze s 15 kg na stehně,
• Jednonohé a obounohé zvedání paty v pohodlné i vysoké rychlosti,
• skákání na jedné a na dvou nohách,
• skoky s jednou nohou a s dvojitou nohou.
• skoky proti pohybu,
• výpady,
• dřepy,
• step-up a step-down z nízké bedny (12 cm) a vysoké bedny (20 cm).

Po ukončení cvičení účastníci chodili a běhali přes silové desky preferovanou rychlostí.

Zatížení Achillovy šlachy bylo odvozeno z plantarflexního momentu vypočteného pomocí inverzní dynamické analýzy vyděleného ramenem momentu 5 cm. Hmotnost účastníka byla použita k normalizaci zatížení šlach na jeho tělesnou hmotnost. Pro kvantifikaci zatížení patelofemorálního kloubu byly měřeny tři různé proměnné zatížení:

• Špička zatížení: což je maximální zatížení během každého opakování.
• Impuls zatížení: kumulativní zatížení v průběhu času
• Rychlost zatížení: maximální změna zatížení v čase v rámci 5% pohyblivého okna.

Průměr těchto tří proměnných byl použit pro výpočet indexu zatížení, který se pohybuje v rozmezí 0 až 1, přičemž 0 představuje žádné zatížení a 1 představuje cvičení, které by mělo maximální vrchol a impuls zatížení.

Cvičení byla rozdělena do 4 úrovní:

• Úroveň 1 byly úkoly s indexem zatížení nižším než 0,25.
• Úroveň 2 odrážela index zatížení mezi 0,25 a 0,50.
• Úroveň 3 zahrnovala cvičení s indexem zatížení mezi 0,5 a 0,75.
• Cvičení úrovně 4 byla cvičení se zátěží vyšší než 0,75

Výsledky

Většina cvičení byla klasifikována jako cvičení úrovně 1 a 2.

Cviky, které nejvíce zatěžovaly Achillovu šlachu, byly zařazeny do 4. stupně a zahrnovaly následující cviky:

• Skákání na jedné noze
• Skok z místa na jedné noze
• Boční skákání na jedné noze
• Skákání vpřed na jedné noze

V následujícím videu jsme se věnovali všem cvičením, která byla studována a zařazena do 4 úrovní.

Otázky a myšlenky

Tato studie nám poskytuje nástroje pro personalizaci rehabilitace osob s Achillovou tendinopatií. Zpočátku byste neměli zvedat paty vsedě ani ve stoje. Informace z této studie lze využít k přizpůsobení přístupu ke cvičení. Například:

• Když si někdo stěžuje na bolest při chůzi, která je podle zjištění cvikem 2. úrovně, můžete nejprve snížit nároky prováděním cviků 1. úrovně.
• Běh byl cvičením třetí úrovně, a proto se zdá, že až bude možné provádět cvičení čtvrté úrovně, bude možné běh znovu zavést.

Bylo zjištěno, že přechod pomalých vícekloubových pohybů na dynamické pohyby jednou nohou postupně zatěžuje Achillovu šlachu. Proto bychom měli přejít od pouhého zvedání pat (nazývaného také zvedání lýtek) k náročnějším a rozmanitějším cvikům. Jak vidíte na obrázku níže, chůze a běh (červená a zelená čára) vyžadují od Achillovy šlachy často více než cviky znázorněné modrou čarou. Pokud například někomu, kdo má problémy s Achillovou šlachou, pomůžete pouze zvedáním paty, nikdy to nebude odpovídat vyšším nárokům na zatížení šlachy při úkonech, jako je chůze.

Měli byste mít na paměti, že pořadí bylo sestaveno teoreticky na základě váhy přisuzované špičce zatížení, impulsu a rychlosti. Tabulka 1 byla sestavena na základě 50 % špičkového zatížení, 30 % zatěžovacího impulsu a 20 % rychlosti zatížení. Z tohoto důvodu je možné, že se pořadí liší, pokud se chcete vyhnout špičkovému zatížení, například u osoby s nedávnou rupturou Achillovy šlachy. Zde by vás mohlo zajímat, jakou váhu má zatěžovací impuls (doba v tahu) a jak se vyhnout špičkovému zatížení nebo rychlým změnám rychlosti zatížení, které by mohly způsobit opětovné přetržení Achillovy šlachy.

Měli byste pečlivě analyzovat, jaký impuls chcete Achillově šlaše dát. Například: Vysoký krok dolů s analyzovanou přední nohou poskytl stejnou míru zatížení jako skok z místa na dvou nohách, přestože tabulka 1 klasifikuje první cvik jako cvik 2. úrovně a druhý jako cvik 3. úrovně. Jako pomůcku vám autoři poskytli tabulku, ve které můžete cviky přeřadit podle toho, jakou veličinu chcete zdůraznit (vrchol zatížení, impuls nebo rychlost).

Již na začátku rehabilitace můžete provádět cviky, jako jsou výpady, protože se jedná o cviky 2. úrovně. Je však třeba poznamenat, že by bylo možné dát zraněnou nohu nejprve dopředu, protože tak dochází k menšímu zatížení Achillovy šlachy, než když se dopředu dává noha, která zraněná není.

Bylo prokázáno, že koncentrické fáze rehabilitačních cvičení mohou přinést profily zatížení, které jsou si navzájem podobné. Nejzřetelnějším příkladem je skákání na jedné noze v jakémkoli směru, kde vrcholové zatížení a impuls byly podobné jak v koncentrické, tak v excentrické fázi těchto pohybů. Autoři proto navrhují, že rozhodujícím mechanismem hojení a regenerace šlach není excentrické zatížení, ale spíše zatěžovací impuls. To se podobá "době v tahu", kterou lze snadno regulovat odoláváním velkému zatížení po stanovenou dobu. Tím je také deklarován pracovní mechanismus, který stojí za přínosem těžkého a pomalého odporového tréninku.

Mluv se mnou jako s nerdem

Cvičení probíhala ve stejném pořadí, aby se minimalizovalo fyzické vyčerpání a neoptimální provedení cviků. To bylo založeno na pilotním testování. Popis jednotlivých cvičení najdete v příloze A1 na stránkách vydavatele. Mezi jednotlivými cviky bylo pět až deset pokusů s 2-5 minutami odpočinku. Získané zátěže byly navíc normalizovány na tělesnou hmotnost, aby bylo možné porovnat cvičení a osoby různých hmotnostních kategorií. To vše jsou dobré metodické aspekty.

Zatížení šlach bylo odhadnuto vydělením plantarflexního momentu kotníku ramenem momentu. Analýzy byly zjednodušeny použitím konstantního ramene momentu 5 cm. To se samozřejmě může lišit u účastníků menší a větší výšky. Dále se předpokládalo, že Achillova šlacha vytváří veškerý kroutící moment při plantarflexi kotníku. To samozřejmě zjednodušuje složitou interakci všech svalů dolní končetiny. Víme, že na pohybu plantární flexe kotníku se podílejí také svaly peroneus brevis a longus, zadní holenní sval a svaly flexor digitorum a hallucis longus. To může být omezení, ale myslím, že je to nejbližší možnost, jak odhadnout zatížení in vivo. Dalším omezením může být malá populace, na které byla studie provedena. Dobrým aspektem bylo, že analýza citlivosti nezměnila parametry zátěže ani pořadí cvičení. Výsledky se proto zdají být robustní a je pravděpodobné, že budou stejné i na větším vzorku.

Tato studie zkoumala 25 různých cvičení. Výsledky ukázaly, že mnohé z nich vytvářejí podobnou zátěž. V rehabilitaci lze proto použít mnohem menší podskupinu cviků. Přesto vám tato studie poskytuje informace o mnoha cvičeních, takže můžete při tréninku používat různé varianty. Podle mého názoru byste mohli dát malou podskupinu cviků k provedení doma: tyto cviky se provádějí a postupují, když je pacient připraven přejít na další úroveň zátěže. V praxi můžete rehabilitační sezení různě obměňovat, aby byla zábavnější.

Důležitým aspektem, který je třeba zmínit, je zdravá populace, u níž byla tato studie provedena. Tyto hodnoty zatížení Achillovy šlachy proto nemusí být přímo reprezentativní pro osoby s onemocněním Achillovy šlachy. Studiem zdravých účastníků bez bolesti však odpadá vliv, který by mohla mít bolest na provádění cviků, a můžeme předpokládat, že pořadí cviků může být reprezentativní pro to, co se děje v Achillově šlaše nezávisle na bolesti.

Závěrečné zprávy

Tato studie zkoumala 25 pohybů s cílem určit zatížení působící na Achillovu šlachu. Byly rozděleny do 4 stupňů se zvyšující se zátěží. Chůzi a běh lze považovat za klinické milníky, protože patří do úrovně 2 a 3. Mohou sloužit jako reference pro snížení nebo zvýšení rozsahu cviků, aby se během cvičení postupně zatěžovala Achillova šlacha.

Odkaz

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Postup cvičení pro postupné zatěžování Achillovy šlachy. Med Sci Sports Exerc. 2021 Jan;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.