Úvod

Manipulace páteře je léčebná metoda, kterou manuální terapeuti často používají u pacientů s bolestmi zad. V doporučeních pro klinickou praxi je použití manipulací často doporučováno jako intervence druhé volby vedle cvičení a edukace. Obecně se při určování místa, které bude ošetřeno manipulací s páteří, postupuje pragmaticky: nejbolestivější nebo nejtužší segment. Předchozí studie se již zabývaly výsledky po manipulaci s páteří, ale účinky byly malé a většinou krátkodobé. Důvodem pro tuto studii bylo, že normalizace segmentální biomechaniky i citlivosti na bolest by mohla vysvětlit úlevu od bolesti po manipulaci. Nebylo však jisté, zda lze účinky manipulace s páteří zlepšit, pokud se používá k léčbě ztuhlosti nebo bolesti. Proto tato randomizovaná studie porovnávala, zda je manipulace s tuhými nebo bolestivými segmenty účinnější při snižování intenzity bolesti zad.

Metody

Do této studie byli zařazeni pacienti ve věku 18-60 let s chronickou bolestí zad, která trvala déle než 3 měsíce. Případní kandidáti byli vyloučeni v případě, že byla nutná indikace k chirurgickému zhodnocení bolestí dolní části zad, v průběhu 4 týdnů před zahájením této studie podstoupili manipulaci s páteří, užívali opioidy v dávce vyšší než 40 mg morfinu nebo jeho ekvivalentu nebo měli komorbidní onemocnění, např. BMI vyšší než 35.

Intenzita bolesti dolní části zad byla měřena pomocí validované škály Low Back Pain Rating Scale, která se skládá ze tří jedenáctibodových číselných stupnic pro měření průměrné, nejhorší a aktuální intenzity bolesti dolní části zad. Páteřní segmenty byly označeny ultrazvukem u ležícího pacienta. Tuhost páteře byla měřena pomocí přístroje VerteTrack, který pomocí potenciometru měří vertikální posun páteřních tkání. Pro měření prahu bolestivého tlaku byl použit tlakový algometr.

Léčba spočívala v manipulaci se ztuhlými nebo bolestivými segmenty. Zde byly vytvořeny 2 následné skupiny. U každého účastníka byl na začátku stanoven nejtužší nebo nejbolestivější segment. Poté byli účastníci rozděleni do skupiny A, kde byl ošetřen nejtužší segment, nebo do skupiny B, kde byla manipulace zaměřena na nejbolestivější segment. Primárním sledovaným výsledkem byla intenzita bolesti zad udávaná pacientem po léčbě.

Manipulace se ztuhlými nebo bolestivými segmenty byla standardizována s pacientem v poloze vleže na boku a směr tahu s nízkou amplitudou a vysokou rychlostí byl od zadní části těla k přední. Byly povoleny maximálně 3 pokusy o manipulaci se ztuhlými nebo bolestivými segmenty a bylo na terapeutovi, aby určil, zda byla manipulace úspěšná. K závěru o úspěšné manipulaci nebyl nutný zvuk kavitace.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 132 účastníků s chronickou bolestí zad a 123 z nich ji dokončilo. Na začátku studie byla průměrná intenzita bolesti zad 6/10. Účastníci byli náhodně zařazeni do skupiny A nebo B, kde byl ošetřen nejtužší a nejbolestivější segment. Analýza neprokázala žádný významný rozdíl mezi skupinami v primárním výsledku po manipulaci s tuhými nebo bolestivými segmenty. V rámci každé skupiny byly pozorovány malé významné rozdíly, které jsou však malé a pravděpodobně nejsou klinicky relevantní.

Otázky a myšlenky

Pacienti byli rekrutováni ze specializovaného páteřního centra a byli do něj odesláni jinými zdravotnickými pracovníky. Lze tedy předpokládat, že pacienti zahrnutí do této studie mohli být ve větší míře postiženi bolestí dolní části zad, než by se dalo očekávat u pacientů přicházejících do běžné fyzioterapeutické praxe. To může částečně vysvětlovat, proč nebyl pozorován žádný klinicky relevantní rozdíl. Pacienti s chronickou bolestí mají často více faktorů, které ovlivňují jejich příznaky, a mohou nereagovat na léčbu, u níž se předpokládá, že primárně napravuje biomechanické abnormality, aniž by se zabývala dalšími psychosociálními komorbiditami.

Byly zaznamenány nežádoucí účinky a bylo konstatováno, že "z účastníků, kteří dokončili intervenci, 69 % hlásilo menší nežádoucí účinky". Tyto drobné nežádoucí účinky zahrnovaly zvýšení lokální bolesti a ztuhlosti svalů. Nežádoucí účinky jako bolest hlavy, zhoršení bolesti nohou a nevolnost, které byly rovněž hlášeny, však vyvolávají otázku, zda je lze považovat za méně závažné nežádoucí účinky. Skutečnost, že se objevují na vzdáleném místě (v noze) nebo na jiném místě než v cílové oblasti (bolest hlavy), nás nutí přinejmenším zvednout obočí.

Použití standardizovaných postupů a nástrojů bylo v této studii velmi poučné. Zde použité měřicí zařízení však není ve fyzioterapeutické praxi běžně dostupné.

Mluv se mnou jako s nerdem

K dobrým aspektům, které zaznamenáváme v metodologické části studie, patří registrace protokolu a uvedení přehledu protokolu v článku. Do analýz byl zařazen statistik, který z analýz odstranil chyby v údajích o tuhosti, které však byly minimální. Nebyla provedena žádná falešná intervence, z čehož vyplývá, že nelze tvrdit, že pozorované výsledky lze skutečně přičíst pouze manipulaci se ztuhlými nebo bolestivými segmenty páteře, ale to nebylo cílem této studie. Velikost vzorku byla předem stanovena na základě očekávaného malého, 10% rozdílu v intenzitě bolesti zad mezi skupinou se ztuhlými zády a skupinou s bolestmi. Sekundární výsledky byly popsány, ale nebyly příliš zdůrazněny, což je dobré, protože výpočet velikosti vzorku je založen pouze na primárním výsledku.

S ohledem na měření prahu bolestivého tlaku bylo nejprve testováno vzdálené místo, aby se pacient seznámil s postupem testování, a segmenty byly testovány v náhodném pořadí. Použití tohoto měření prahu tlaku bolesti je vynikajícím měřítkem, protože bylo dříve prokázáno, že vykazuje vynikající spolehlivost v rámci jednoho posuzovatele u populace s bolestmi dolní části zad. Testy prováděl pouze 1 hodnotitel. Ošetřující lékař byl zaslepen, pokud jde o rozdělení do skupin A a B, hodnotitel byl zaslepen, pokud jde o randomizaci, a pacient byl zaslepen pro obě skupiny.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Měli bychom se tedy při manipulaci s páteří zaměřit na ztuhlé nebo bolestivé segmenty? Ne samo o sobě. Tato studie neprokázala žádné rozdíly v intenzitě bolesti dolní části zad mezi skupinami, které podstoupily manipulaci v nejbolestivějším nebo nejtužším segmentu. Proto by se aplikace spinální manipulační terapie neměla omezovat pouze na provokaci bolesti nebo hodnocení ztuhlosti. Vzhledem k tomu, že jsme v obou skupinách zaznamenali malé snížení intenzity bolesti zad, lze spíše uvažovat o možnosti využití manuální terapie jako doplňkové léčby.

Odkaz

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). Vliv na klinické výsledky při zaměření manipulace páteře na ztuhlost nebo citlivost na bolest: randomizovaná studie. Scientific Reports, 10(1), 14615.