Идеята, че тялото и умът са две отделни същности, вече отдавна е закъсняла. Въпреки че някога се е смятало, че емоциите и телесните функции не са свързани, през последния век преобладаващото мнение се промени. Днес е широко разпространено схващането, че органите на тялото функционират като взаимосвързана система, която непрекъснато си влияе една на друга. Когато една част е засегната, останалите реагират по същия начин - подобно на начина, по който издърпването на единия край на мрежата разтяга другия (Walker, 1956).
Фон
В обществената практика пациентите често се представят с широк спектър от симптоми, от които 25 до 50 % остават медицински необясними (Burton, 2003; Escobar et al., 2010; Olde Hartman et al., 2009). Връзката между необяснимите от медицинска гледна точка симптоми и психосоциалните фактори, като например дистрес, тревожност или депресия, е ясно очертана както в МКБ-10 (Световна здравна организация [СЗО], 2019 г.), така и в DSM-5 (Американска психиатрична асоциация [АПА], 2013 г.). В резултат на това в международните насоки за физиотерапия за лечение на състояния като болки в долната част на гърба се препоръчва скрининг и оценка на психосоциалните фактори (Delitto et al., 2012), като се отбелязва, че:
''Психосоциалните фактори изглежда играят по-голяма прогностична роля от физическите фактори при болки в кръста. Има някои прегледи, в които се поставя въпросът дали промените в поведенческите променливи и намаляването на уврежданията, които улесняват подобряването на функциите, могат да бъдат по-важни от факторите на физическото представяне за успешното лечение на хроничната болка в кръста".
Фигура 1: биопсихосоциален модел, показващ взаимодействието между различните фактори за благополучие (https://www.hgi.org.uk/news/latest-news/alarming-hijacking-biopsychosocial-model)
В повечето съвременни насоки за физиотерапия се възприема биопсихосоциалният модел, като се подчертава непрекъснатото взаимодействие между биологичните фактори (като генетиката), психологичните фактори (като дистреса) и социалните фактори (като социалната подкрепа). Въпреки че значението на психосоциалните фактори в процеса на възстановяване е добре документирано, все още няма конкретни препоръки за лекарите как ефективно да се справят с тези аспекти при лечението. И така, каква роля могат да играят физиотерапевтите в лечението на психосоциалните оплаквания?
Физическа активност и психосоциални фактори
Предишни изследвания са показали значителните ползи от физическата активност по отношение на стреса, тревожността и депресията (Rebar et al., 2015; Schuch et al., 2019). Някои проучвания дори сочат, че ползите от интервенциите, свързани с физическа активност, са сравними с тези от психотерапията и фармакотерапията, с допълнителни предимства по отношение на разходите, страничните ефекти и други ползи за здравето.
Ползите за психичното здраве от физическата активност могат да съперничат на тези от психотерапията или лекарствата - без страничните ефекти.
Преглед на прегледите от Singh et al. (2023), в която са обединени данни от 1 039 проучвания и 128 119 участници, е разгледано въздействието на интервенциите за физическа активност върху стреса, тревожността (фигура 2) и депресията (фигура 3). Констатациите разкриват, че интервенциите за физическа активност са били ефективни за справяне с психосоциалните фактори при различни групи от населението, включително здрави хора, хора с психични разстройства, пациенти с рак, болни от множествена склероза и др. Интервенциите включваха силови тренировки, тренировки за издръжливост, йога, разтягане и смесени методи. Установено е, че всички тези интервенции са ефективни, въпреки че упражненията за съпротива имат най-значително въздействие върху депресията, докато йогата и други упражнения за ума и тялото са най-ефективни за намаляване на тревожността. Като цяло тренировките с умерена и висока интензивност се оказват по-полезни от тези с ниска интензивност.
Фигура 2: резултати от мета-анализа, при който симптомите на тревожност са оценени чрез стандартизирани средни разлики
Фигура 3: резултати от мета-анализа, при който симптомите на тревожност са оценени чрез стандартизирани средни разлики
Една от основните характеристики на тези интервенции е, че те често се провеждат в групова среда. В епоха, в която самотата е нарастващо обществено предизвикателство, особено сред възрастното население, социалната ангажираност става все по-важна (Pels et al., 2016). Проучванията показват, че социалната изолация може да има значителни отрицателни последици както за психическото, така и за физическото здраве, което прави ролята на социалните дейности още по-важна. Психологически проучвания показват, че груповите упражнения могат да бъдат ефективна интервенция за намаляване на самотата, като някои изследвания показват, че те могат да бъдат също толкова ефективни, колкото и психологическата групова терапия за намаляване на чувството за изолация и подобряване на емоционалното благополучие (Savikko et al., 2010).
Движението е лекарство - а общността е част от дозата.
Освен това груповите упражнения не само осигуряват физическите ползи от движението, но и насърчават чувството за общност и принадлежност (Golaszewski et al., 2023). Тези социални контакти могат да повишат самочувствието, да подобрят настроението и да създадат система за подкрепа, която допринася за по-добро общо психично здраве. За хората с хронични заболявания, като например психични разстройства или физически увреждания, допълнителната социална подкрепа, предлагана в групова среда, може да повиши мотивацията, придържането към лечението и резултатите от възстановяването. По този начин включването на социални елементи в интервенциите за физическа активност може значително да подобри тяхната ефективност за насърчаване на физическото и психическото благополучие.
Регистрирайте се за този онлайн курс
Включете се в нашия онлайн курс " Централна сенсибилизация": От лабораторията до клиниката с проф. д-р Джо Нийс и се научете да осигурявате най-добрата, основана на доказателства грижа за пациентите с хронична болка
Практически последици
Физикалните терапевти са в уникална позиция да подпомагат пациентите не само във физическото им възстановяване, но и в подобряването на психосоциалното им благополучие. Макар че движението остава основният ни инструмент, интегрирането на психосоциалните аспекти в ежедневната практика не изисква радикална промяна в обхвата - то включва по-скоро малки, значими промени в подхода ни към взаимодействието с пациентите и планирането на интервенциите.
Клиницистите могат да започнат със създаването на безопасна, утвърждаваща среда, в която пациентите да се чувстват комфортно при обсъждането на емоционални или психосоциални проблеми. Простите стратегии за комуникация, като например активното слушане, задаването на въпроси с отворен край и съпричастното размишление, могат да изградят връзка и доверие. Например въпросът "Как се справяте със симптомите си всеки ден?" или "Какво ви тревожи най-много във връзка с вашето състояние?" може да разкрие емоционални или социални стресови фактори, които допринасят за преживяването на болка или увреждане от страна на пациента. Важно е да общувате открито с пациента по тази тема, за да сте сигурни, че той се чувства комфортно да споделя мислите и чувствата си.
Освен това могат да се използват техники за мотивационно интервюиране, за да се насърчи промяната в поведението, като се проучат собствените ценности и цели на пациента. Вместо да предписвате общи упражнения, можете да попитате: "Какъв вид физическа активност ви е доставяла удоволствие в миналото?" или "Какво бихте могли да правите по-активно, което ви липсва сега?" - това помага на пациентите да се свържат отново с лично значими цели. И накрая, при сложни случаи, включващи тежък стрес или социална дисфункция, физиотерапевтите могат да играят важна роля в мултидисциплинарния екип. Навременното насочване към психологически или социални служби може да гарантира, че пациентът получава цялостна подкрепа.
5 Практически съвети за управление на биопсихосоциалните фактори в практиката
- Използвайте отворени въпроси, за да проучите психосоциалните предизвикателства (напр. "Какво смятате за най-трудно във вашето състояние?"). Откритата комуникация по отношение на стресовите фактори може да бъде много полезна; не се опитвайте обаче да замените психолога, като навлизате в подробности, минало или психологическа травма.
- Сътрудничете си с други специалисти, когато психосоциалните проблеми не попадат в обхвата на вашата дейност - пренасочването не е знак за неуспех, а за грижа, ориентирана към пациента.
- Насърчавайте пациентите да изпълняват препоръките на Световната здравна организация зафизическа активност (150 минути умерена или 75 минути интензивна активност седмично), като наблягате на ползите за психическото и физическото здраве. Където е възможно, съобразете видовете дейности със симптомите: препоръчайте силови тренировки при оплаквания, свързани с депресия, и йога или други упражнения за ума и тялото при тревожност и дистрес.
- Насърчавайте участието в групови занимания или дейности в общността за мотивация, придържане и социална подкрепа.
- Използвайте метафори, за да обясните връзката между стреса и болката, ако това пречи на пациента да бъде физически активен ("Нервната ви система е като прекалено чувствителна аларма за дим - задейства се при най-малкия намек за пара, а не само при истински пожар.")
Прилагайки тези стратегии, физиотерапевтите могат да излязат извън рамките на биомеханичния модел и да се превърнат в двигатели на промяната както във физическото, така и в психическото здраве на своите пациенти.
Заключителни мисли
Въпреки че в международните насоки за физиотерапия се застъпва биопсихосоциалният подход към разбирането на тялото, специфичните препоръки за лечение, насочени към психосоциалните фактори, остават ограничени. Въпреки че психосоматичните физиотерапевти често използват интервенции като дихателни техники и упражнения за релаксация, средният физиотерапевт също може да играе важна роля в управлението на тези фактори.
През последните няколко десетилетия физиотерапията претърпя промяна, като от предимно практическо лечение се насочи към терапия с упражнения и обучение. Въпреки че насоките официално преминаха от подход, ориентиран единствено към тялото, към включване на биопсихосоциалния модел, все още има значителни възможности за подобрение в начина, по който обучаваме и подкрепяме пациентите в управлението на тяхното физическо и психосоциално благосъстояние. Ако вярваме в съществуването на биопсихосоциалния модел за обяснение на процесите в тялото, може би трябва да действаме в съответствие с него.
Препратки
Американска психиатрична асоциация. (2013). Диагностичен и статистически наръчник на психичните разстройства ( 5-то издание). Американска психиатрична асоциация.
Бъртън, К. (2003). Отвъд соматизацията: Преглед на разбирането и лечението на медицински необяснимите физически симптоми (MUPS). British Journal of General Practice, 53(488), 231-239. https://doi.org/10.3399/09601640320016696
Делито, А., Джордж, С. З., Ван Дилън, Л., Уитман, Дж. М., Сова, Г., Шекел, П., Денингер, Т. Р. и Годжес, Дж. (2012). Болки в долната част на гърба. Списание за ортопедична и спортна физикална терапия, 42(4), A1-A57. https://doi.org/10 .2519/jospt.2012.42.4.A1
Escobar, J. I., Cook, B., Chen, C. N., Gara, M. A., Alegría, M., Interian, A., & Diaz, E. (2010). Независимо дали са медицински необясними или не, три или повече едновременни соматични симптома предсказват психопатологията и използването на услуги в общността. Journal of Psychosomatic Research, 69(1), 1-8. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2009.12.001
Golaszewski, N. M., LaCroix, A. Z., Hooker, S. P., & Bartholomew, J. B. (2022). Участието в групови упражнения е свързано с форми на социална подкрепа, идентичност при упражненията и количество физическа активност. International Journal of Sport and Exercise Psychology, 20(2), 630-643. https://doi.org/10.1080/1612197X.2021.1891121
Olde Hartman, T. C., Borghuis, M. S., Lucassen, P. L., van de Laar, F. A., Speckens, A. E., & van Weel, C. (2009). Необясними от медицинска гледна точка симптоми, соматизационно разстройство и хипохондрия: Протичане и прогноза. Систематичен преглед. Journal of Psychosomatic Research, 66(5), 363-377. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2008.10.003
Пелс, Ф. и Клайнърт, Дж. (2016). Самота и физическа активност: Систематичен преглед. International Review of Sport and Exercise Psychology (Международен преглед на психологията на спорта и физическите упражнения), 9(1), 231-260. https://doi.org/10.1080/1750984X.2015.1061057
Rebar, A. L., Stanton, R., Geard, D., et al. (2015). Мета-мета-анализ на ефекта на физическата активност върху депресията и тревожността при неклинични възрастни. Преглед на здравната психология, 9, 366-378. https://doi.org/10.1080/17437199.2015.1072149
Savikko, N., Routasalo, P., Tilvis, R., & Pitkälä, K. (2010). Психосоциална групова рехабилитация за самотни възрастни хора: Благоприятни процеси и посреднически фактори на интервенцията, водещи до облекчаване на самотата. International Journal of Older People Nursing, 5(1), 16-24. https://doi.org/10.1111/j.1748-3743.2009.00202.x
Schuch, F. B., Stubbs, B., Meyer, J., et al. (2019). Физическата активност предпазва от тревожност при инциденти: Мета-анализ на проспективни кохортни проучвания. Depression and Anxiety, 36, 846-858. https://doi.org/10.1002/da.22915
Сингх, Б., Олдс, Т., Къртис, Р. и др. (2023). Ефективност на интервенциите за физическа активност за подобряване на депресията, тревожността и дистреса: Преглед на систематичните прегледи. British Journal of Sports Medicine, 57, 1203-1209. https://doi.org/10.1136/bjsports-2022-106300
Уокър, Н. (1956). Определяне на психосоматично разстройство. Британско списание за философия на науката, 6(24), 265-299. https://doi.org/10.1093/bjps/VI.24.265
Световна здравна организация. (2019). Международна класификация на болестите и свързаните с тях здравни проблеми ( 10-о издание). Световна здравна организация.
