Тендинопатия на ротаторния маншон: Новото ръководство за клинична практика от 2025 г.

Свързаната с ротаторния маншон болка в рамото е едно от най-честите оплаквания от страна на мускулно-скелетната система, които се срещат в клиниките за първична медицинска помощ и физиотерапия. Въпреки това свръхмедицината, непоследователните стратегии за оценка и разчитането на образни изследвания остават широко разпространени.

Ръководството за клинична практика от 2025 г. на Desmeules и съавтори, публикувано в Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, предоставя изчерпателен и основан на доказателства преглед за диагностиката,
нехирургичното лечение и рехабилитацията на възрастни с тендинопатия на ротаторния маншон (RCT). Тази статия обобщава ключовите актуализации и изводи от ръководството за 2025 г., като помага на лекарите да ги прилагат с увереност и яснота в ежедневната практика.

Защо тази насока е от значение

Разработено от международен екип от експерти в областта на физиотерапията, ортопедията и физикалната медицина, ръководството за клинична практика се основава на систематични прегледи, участие на пациенти и строги методологични стандарти. Подкрепено от Мрежата за рехабилитация в Квебек (REPAR), Мрежата за изследване на болката в Квебек (QPRN) и Академията по ортопедична физикална терапия (AOPT) към Американската асоциация по физикална терапия (APTA), това ръководство консолидира най-добрите налични доказателства за лекарите по света. С участието на осем представители на пациенти от три държави в процеса на преразглеждане, това ръководство отразява също така житейския опит и предпочитанията на хората, които получават грижи.

Обяснение на оценките на доказателствата

На всяка препоръка в ръководството за клинична практика е дадена оценка, отразяваща силата и сигурността на подкрепящите доказателства:

• Клас А - Силни доказателства: Подкрепено от множество висококачествени рандомизирани контролирани изпитвания (RCT) или систематични прегледи.
• Степен В - умерени доказателства: Подкрепено от поне едно висококачествено РКИ или няколко РКИ с по-ниско качество или кохортни проучвания.
• Степен С - Слаби доказателства: Въз основа на единични проучвания с по-ниско качество или консенсус на експертите, когато изследванията са ограничени.
• Клас D - Противоречиви доказателства: Проучванията се разминават по отношение на констатациите си.
• Клас E - Теоретичен/основен: Въз основа на изследвания на трупове, биомеханични изследвания или изследвания върху животни.
• Клас F - експертно мнение: Въз основа на най-добрите практики и клиничния консенсус при липса на емпирични доказателства.

Болки в рамото, свързани с ротаторния маншон

Придобийте увереност и опит за ефективно справяне с болката в рамото, свързана с ротаторния маншон, при вашите пациенти с Филип Струйф. Ще разполагате с инструментите и знанията, за да подобрите функцията на рамото, да намалите болката и да подобрите качеството на живот на пациентите си.

Подробности за курса

Ключови клинични препоръки

1. Оценка и диагноза

• Изчерпателна субективна анамнеза (степен F): Клиницистите трябва да включат задълбочена анамнеза на пациента, като вземат предвид възрастта, пола, доминиращата роля на ръката, изискванията към работата, спортните дейности, употребата на лекарства, съпътстващите заболявания, психосоциалните влияния, механизма на увреждането, предишните лечения, настоящите симптоми (болка, ограничение на обхвата на движение [ROM], слабост) и целите на пациента.
• Физическа оценка (степен F): Трябва да включва проверка за деформация, мускулна атрофия и подуване; измерване на активен/пасивен ROM и сила; и по желание палпация и специални тестове въз основа на клинична аргументация. Трябва да се направи скрининг на шийния отдел на гръбначния стълб, за да се изключи препратена болка.
• Червени знамена ( степен F): Клиницистите трябва да направят скрининг за сериозни патологии, като инфекция, рак, сърдечно-съдови заболявания или системно засягане. Прогностични фактори (степен В): Идентифицирането на личните, клиничните и свързаните с работата фактори, влияещи върху прогнозата, се препоръчва за насочване на индивидуалните планове за грижи.
• Специални тестове (клас В): Тестът за болезнена дъга може да помогне за потвърждаване на диагнозата, докато тестът на Хокинс-Кенеди може да помогне за нейното изключване.
• Обективни мерки (клас А): ROM трябва да се измерва с помощта на гониометър, инклинометър или валидирано приложение за смартфон. Скапуларният ROM е ненадежден и не се препоръчва. Тестването на силата трябва да се извършва с помощта на ръчен динамометър.
• Мерки за измерване на резултатите, докладвани от пациентите (степен А): За проследяване на болката и уврежданията използвайте валидирани, надеждни и адекватни инструменти, като например индекса за болка в рамото и увреждания (SPADI) или въпросника за уврежданията на ръката, рамото и ръката (DASH).
• Образни изследвания (степен F): Не трябва да се използва първоначално. Диагностичният ултразвук е за предпочитане, ако изобразяването е необходимо след 12 седмици неуспешни консервативни грижи. Магнитно-резонансната томография (МРТ) не се препоръчва рутинно. Обсъдете открито с пациентите плюсовете/минусите на образните изследвания.
• Насочване (степен F): Пациентите с постоянни и тежки симптоми след 12-седмично лечение трябва да бъдат насочени към специалист по опорно-двигателния апарат (напр. спортен лекар, физиотерапевт или ортопед).

2. Фармакологично лечение

• Ацетаминофен (клас С): Може да се препоръча за краткотрайно облекчаване на болката. Нестероидни
• Противовъзпалителни средства (НСПВС) (клас В): Ефективни за краткосрочно лечение на болката.
• Опиоиди (класове F/C): Не трябва да се използват като първа линия на лечение. Може да се счита за краткосрочно при тежки случаи, когато други възможности са неефективни или противопоказани. Изисква редовна преоценка на риска.
• Кортикостероидни инжекции (класове В/С): Може да се използва за краткотрайно облекчаване на болката, но не и като интервенция от първа линия. Препоръчва се ултразвуково насочване, ако се поставят инжекции.
• Калцифичен лаваж (степен В): Препоръчва се при калцифична тендинопатия, която не реагира на първоначалното лечение.
• Плазма, богата на тромбоцити (PRP), и хиалуронова киселина (степени D/F): Може да се разглежда

3. Принципи на рехабилитацията

• Обучение (клас В): Клиницистите трябва да обучават пациентите за тяхното състояние, модификацията на дейността, неврологията на болката, прогнозата и стратегиите за самоуправление. Съобразете комуникацията с нивото на грамотност и психосоциалния контекст.
• Упражняваща терапия (клас А): Основна интервенция. Трябва да включва прогресивно трениране на съпротивлението и упражнения за контрол на моториката. Индивидуализирайте въз основа на поносимостта към болка и целите на пациента.
• Мануална терапия (клас В): Може да намали болката краткосрочно, когато се използва с упражнения. Техниките включват работа с меките тъкани и ставни мобилизации/манипулации.
• Тапициране (клас D): Може да се използва допълнително за намаляване на болката в краткосрочен план.
• Акупунктура (клас С): Може да предложи допълнителни краткосрочни ползи, когато се комбинира с активна рехабилитация.
• Шокова вълна (клас С): Полезна при калцифицираща тендинопатия. Не се препоръчва при некалцифицирани RCT.
• Лазерна терапия (клас С): Може да намали болката при калцифична тендинопатия.
• Терапевтичен ултразвук (класове C/B): Не се препоръчва нито за калцифичен, нито за некалцифичен RCT поради липса на полза.
• Ергономични модификации (клас С): Може да помогне за намаляване на професионалното натоварване на рамото.

4. Връщане към спорта

• Толерантност към натоварване (степен F): Плановете за връщане към спорта трябва да се основават на способността на спортиста да понася натоварване на рамото и ротаторния маншон.
• Мерки за измерване на резултата (степен F): Използвайте валидирани инструменти за оценка на болката, увреждането, готовността за връщане и функционалното представяне. Примерите включват специфични за спорта тестове за работоспособност и контролни списъци за връщане към спорта.

Резюме

Ръководството за клинична практика за тендинопатия на ротаторния маншон от 2025 г. предоставя ясна и изчерпателна рамка за консервативни грижи за рамото. Той дава приоритет на индивидуализираната оценка въз основа на анамнезата и клиничния преглед на пациента, не насърчава ранните образни изследвания и подкрепя обективните инструменти за измерване на обхвата на движение и силата. Фармакологичните интервенции са второстепенни спрямо активната рехабилитация, като физическата активност е в основата на възстановяването. Допълнителни терапии като мануална терапия, тапициране и акупунктура могат да се разглеждат избирателно. Насоките също така подчертават значението на обучението, насочено към пациента, и постепенното, основано на натоварването, програмиране на връщането към спорта. Като цяло, той насърчава лекарите да разчитат по-малко на образна диагностика и пасивни методи и повече на активни, информирани от доказателствата стратегии, които дават възможност на пациентите.

Промени в насоките от 2022 г:

• Интегриране на систематични прегледи до октомври 2023 г.
• Нови препоръки, насочени специално към връщането към спорта.
• По-ясно класифициране на доказателствата чрез използване на адаптирана методология GRADE.
• Усъвършенстван език, ориентиран към пациента, и приоритизиране на споделеното вземане на решения.

Дърво за вземане на решения за управление на ротаторния маншон

Авторите са предоставили допълнително дърво на решенията, което насочва лекарите в процеса на рехабилитация на пациентите им след тендинопатия на ротаторния маншон.

Ограничения и заключение

Въпреки че това ръководство е обширно, в някои области, като например сроковете за връщане към спорта и ефективността на PRP, все още липсват висококачествени RCT. Необходими са допълнителни изследвания за индивидуализиране на лечението и идентифициране на прогностични подгрупи. CPG 2025 "Тендинопатия на ротаторния маншон" предлага основан на доказателства, ориентиран към пациента подход, който може да намали прекомерното лечение и да подобри клиничните резултати. Чрез съгласуване на практиката с тези препоръки лекарите могат по-уверено да оценяват, обучават и рехабилитират възрастни с РМЖ.

Справка

Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Rotator Cuff Tendinopathy Diagnosis, Non-Surgical Medical Care and Rehabilitation (Диагностика на тендинопатия на ротаторния маншон, нехирургични медицински грижи и рехабилитация): Ръководство за клинична практика. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182