Въведение

Някои хора с хронична болка в кръста биват насочвани по-нататък, когато опит с консервативно лечение се окаже недостатъчен за овладяване на болката. Един от възможните хирургични подходи при тази група е лумбална спондилодеза (лумбална артродеза). Този хирургичен подход имобилизира една или повече междупрешленни стави в лумбалния отдел. Много изследвания вече са разгледали следоперативните резултати по отношение на болка, функционален дефицит и качество на живот, но функционалните резултати остават слабо проучени. Един от функционалните домейни, който е получил сравнително малко внимание, е този, свързан с позата и походката. Затова настоящото проучване си постави за цел да направи крачка напред, като сравни характеристиките на походката при здрави участници и при хора след операция за лумбална спондилодеза.

Методи

Това е аналитично, напречно сечение проучване, в което изследователите разгледаха група от хора след инструментална лумбална артродеза, сравнени със здрави контроли. Участниците бяха набрани в периода между май 2021 г. и март 2022 г.

Оценка на стойката

Лумбалната лордоза и торакалната кифоза бяха измерени с помощта на система за motion-capture VICON, използвайки метода A-Palp. Изследващият палпира ръчно гръбначния стълб от външната тилна издатина надолу до S2 с помощта на устройство, подпомагано от пръст, което носи отразяващи маркери. Проследяването на гръбначната ос беше дигитализирано три пъти.

От тази реконструирана крива на гръбначния стълб изследователите изчислиха лумбалната лордоза и торакалната кифоза с помощта на тангенциални линии, поставени в точките на инфлексия на гръбначния стълб. Това не бяха стандартни рентгенови снимки в изправено положение. Изследователите реконструираха външния контур на гръбначния стълб чрез палпация и система за motion capture. Следователно това е по-скоро усъвършенствана лабораторна мярка за сагиталната кривина, а не директна радиографска оценка от типа Cobb.

Оценка на походката

Участниците се придвижваха пеша по 6,10-метрова сензорна пътека на Zeno (чувствителна към натиск). Започваха приблизително на 2 метра преди пътеката и продължаваха приблизително 2 метра след нея, за да се намалят ефектите от ускоряване и забавяне.

Всеки участник премина през два кръга при бавна скорост, предпочитана скорост и бърза скорост, което доведе до 12 преминавания по пътека.

От тези данни изследователите измериха следните променливи от цикъла на походката:

• ъгъл на прогресия на стъпалото
• дължина на стъпката/крачката
• ширина на крачката
• скорост на пристъпване
• фаза на опора
• Фаза на замах
• единична опора
• двойна опора
• скорост на ходене
• ритъм

Резултати

Проучването включва 13 пациенти след инструментална лумбална артродеза — 5 жени и 8 мъже, със средна възраст 50.7 ± 8.7 години. Техният ИТМ беше 28.5 ± 3.0 kg/m². При седем пациента беше извършена едностепенна фузия, докато при 6 — двустепенна.

След това включихме петнадесет здрави контроли — 6 жени и 9 мъже — със средна възраст 52.5 ± 10.0 години и ИТМ 27.6 ± 3.0 kg/m².

Анализът на гръбначната кривина не показа статистически значима разлика между групите по отношение на лумбалната лордоза или гръдната кифоза.

Като разгледахме анализа на походката, се откроиха три променливи.

1. Дължината на стъпката беше постоянно по-къса

Дължината на стъпката беше значително намалена в групата с артродеза при всички три скорости на ходене. Това най-вероятно е най-ясното наблюдение за походката в изследването.

2. Стъпалната ширина беше по-тясна

С предпочитана скорост и с бърза скорост.

3. Ъгълът на прогресията на стъпалото беше по-голям при бърза скорост

По тази причина пациентите ходеха със стъпала, ориентирани леко по-навън, особено при по-големите изисквания при бързо ходене.

Не са установени статистически значими разлики между групите в:

• скорост на ходене
• скорост на пристъпване
• ритъм
• Процент на дялово участие
• процентът на едноподдържащата фаза
• процент двоен опорен период

Връзки между изкривяването на гръбначния стълб и походката

Таблица 3 показва коефициентите на корелация на Pearson между спиналната кривина и параметрите на походката. Повечето коефициенти бяха слаби. В групата с артродеза най-големият коефициент беше между торакалната кифоза и ъгъла на прогресия на стъпалото при предпочитана скорост на ходене (r = -0,53).

Фигури 2 и 3 показват връзките съответно между ъгъла на прогресия на ходилото и лумбалната лордоза, както и между ъгъла на прогресия на ходилото и гръдната кифоза. Макар да са наблюдавани отрицателни асоциации, посочените в фигурите p-стойности не са статистически значими.

Въпроси и мисли

Ключова част от дизайна трябва да се има предвид, когато разглеждате тези прозрения. Тъй като това е проучване с напречно сечение, не можем просто да говорим за промени в походката след операция на лумбална гръбначна артродеза. Дизайнът с напречно сечение означава, че се получава само едно измерване. Тук измерването е направено в един конкретен момент при хора след лумбална артродеза и е сравнено с група здрави хора, които са измерени само веднъж. Така че, тъй като това не е класически дизайн „преди–след“, използването на термина „адаптации“ на походката според мен е леко подвеждащо. Сравнение в напречно сечение може да открие разлики между групите, но не може да установи, че тези разлики представляват адаптации, развили се като следствие от операцията. Всички се движим малко по-различно и няма един-единствен универсално правилен модел на походката — и не бива да има. Освен това не знаем и дали тези пациенти са се движили различно още преди операцията (заради болка, страх от движение, защитни стратегии и т.н.) или пък операцията ги е накарала да се движат различно. Това е едно присъщо ограничение на проучване с напречно сечение. Затова това проучване може да се използва за генериране и изследване на хипотези, но не бива да се използва като „доказателство, че операцията води до адаптации в походката“.

Нещо, което ми направи впечатление, докато четях тази статия, беше огромният акцент върху структурните проблеми в тялото. Въпреки че вече сме далеч отвъд тезата „болката е равна на увреждане“, ми се стори, че тази статия все още отделя доста внимание на тези „аномалии“. Например в уводната част беше посочено:

„Първоначалното лечение обикновено включва обезболяващи медикаменти, особено нестероидни противовъзпалителни средства, докато във втора линия могат да се включат опиоиди, трициклични антидепресанти, мускулни релаксанти и габапентин. Нефармакологични подходи като физиотерапия, психотерапия, акупунктура, ултразвукова терапия, лумбални корсети и ортези, транскутанна електрическа нервна стимулация и йога могат да служат като допълнение или алтернатива. Сред инвазивните, но нехирургични интервенции най-често се използват епидурални или вътре-фасетни кортикостероидни инжекции и радиочестотна аблация на нерви. Ортопедичните стелки са показали подобрения при ниска болка в кръста при пациенти с пронирани ходила, което може да доведе до структурни и биомеханични дефицити по време на ходене, засягащи лумбалната област. Въпреки това, ефективността им при всички причини (етиологии) на ниската болка в кръста остава несигурна. Когато консервативните подходи не дават резултат, може да се обсъди хирургична интервенция.”

Има няколко неща, които си заслужава да разопаковаме в това твърдение. Първо, макар че физиотерапията не е „допълнение или алтернатива“ според насоките на СЗО за нехирургично лечение на хронична първична болка в кръста при възрастни в условия на първична и общностна грижа, този труд позиционира използването на физиотерапия и интервенции, базирани на упражнения, като алтернатива за справяне с хроничната болка в кръста. Тази рамка ми се струва остаряла. Второ, те поставят ултразвук, TENS и ортези в една и съща група с физиотерапията, въпреки че насоките на СЗО изрично препоръчват да не се използват тези модалности. Трето, те предлагат ортопедични стелки за хора с пронирани ходила, тъй като това позициониране на стъпалото може да „предизвика структурни и биомеханични дефицити по време на ходене, които засягат лумбалния отдел“. Това формулиране рискува да звучи ноцебично и вероятно е прекалено опростено. И накрая, твърдението, че може да се наложи операция, след като консервативната грижа „се провали“, заслужава известна нюансираност. Ако имах пациент с хронична болка в кръста и започвах с НСПВС, след това преминавах към ултразвук, TENS и евентуално към индивидуално изработени стелки, като същевременно използвам физиотерапия като допълнение, няма да се изненадам, ако тази консервативна стратегия не проработи — особено когато това е съпроводено с потенциално ноцебично формулиране относно структурни и биомеханични дефицити.

Въпреки че Американското дружество за болка предлага хирургично лечение (лумбална спинална фузия и/или смяна на диск) извън спешните случаи, когато дегенеративната патология продължава въпреки поне една година подходящ консервативен подход, наша работа е да правим по-добре. След като пациентът бъде определен като „неуспешно повлиян от консервативното лечение“, става лесно да се приеме, че операцията е единствената останала възможност.

Ортопедичен специалист по гръбначни проблеми би предположил, че след като пациентът е опитал консервативно лечение и няма подобрение, остава само едно — операция. Но първо се запитай дали си опитал най-базовите на доказателства варианти: структурирано и стандартизирано обучение и насоки, структурирана терапия с упражнения, когнитивно-поведенческа терапия (КПТ), мултимодално биопсихосоциално лечение, предоставено от мултидисциплинарен екип — преди да заключиш, че консервативното лечение „не помага“. Едва тогава етикетът „неуспешно консервативно лечение“ става по-смислен — но не просто защото са пробвали стелки, TENS и ултразвук, като същевременно подсилват разказ за структурна заплаха.

Заслужава да се отбележи, че по-късно в дискусията авторите са значително по-предпазливи: те признават, че наблюдаваните разлики в походката не могат да се отдадат конкретно на артродезата и може вместо това да отразяват хронична болка в кръста или проведена преди това рехабилитация.

Говорете с мен като с ботаник

Таблица 3 заслужава внимание. Тя представя големината и посоката на корелационните коефициенти, но не и техните p-стойности или доверителни интервали. Това означава, че таблицата ни казва колко големи са наблюдаваните връзки в тази извадка, но не и колко точно са оценени или колко статистически убедителни са. Това затруднява преценката на статистическата (не)сигурност около отчетените слаби до умерени асоциации и може да накара категориите „слаби“ или „умерени“ да изглеждат по-убедителни, отколкото действителните данни го оправдават.

Фигури 2 и 3 помагат да се онагледи това. Фигура 2 показва връзката между лумбалната лордоза и ъгъла на прогресия на стъпалото в групата с артродеза, докато Фигура 3 показва връзката между торакалната кифоза и ъгъла на прогресия на стъпалото. Показаните зависимости са отрицателни, но докладваните p-стойности в тези фигури не са статистически значими. С други думи, в извадката се наблюдава тенденция по-голяма кривина на гръбначния стълб да е свързана с по-малък ъгъл на прогресия на стъпалото, но данните не са достатъчно убедителни, за да се заключи, че тези връзки е малко вероятно да се дължат на случайност.

Фигура 2 също отчита R² от приблизително 0,17. R² е коефициентът на детерминация и е просто квадратът на коефициента на корелация. R² от 0,17 означава, че в рамките на тази извадка около 17% от вариацията във ъгъла на напредване на стъпалото е статистически обяснена от линейната му връзка с лумбалната лордоза. Това не означава, че лумбалната лордоза е причинила 17% от ъгъла на напредване на стъпалото, и тъй като връзката не е статистически значима, не трябва да се третира като надеждно обяснително откритие.

Друг проблем е големият брой корелации, които са разгледани. Авторите корелират два показателя за изкривяване на гръбначния стълб с множество показатели за походка при три скорости на ходене и в две групи. Колкото повече статистически сравнения се правят, толкова по-голяма е вероятността да се появят привидно интересни коефициенти просто по случайност. Авторите признават, че корелационните анализи са изследователски, но не е отчетена корекция за многократни сравнения.

Малката извадка допълнително усложнява интерпретацията. Само с 13 пациенти в групата с артродеза дори умерен по размер корелационен коефициент може да остане статистически незначим, защото оценката е неточна. Затова наблюдавана стойност като r = -0,53 може разумно да се опише като умерен коефициент, но не и като убедително доказателство за истинска връзка.

Важно е, че следоперативна информация като интензивност на болката, ниво на инвалидизираност, употреба на медикаменти и рехабилитационна история не беше налична последователно. Бих искал да знам дали тези хора са претърпели операция отдавна или само наскоро. Как са рехабилитирали след операцията си? Страхуваха ли се от движението и бяха ли предпазливи при ходене? Да не знаеш всички тези важни фактори е като да оценяваш на сляпо. За нас най-преносимата част от този метод вероятно е оценката с множество скорости. Резултатите подсказват, че ако оценявате някого само по време на комфортно ходене, може да пропуснете адаптациите, които стават по-видими, когато ходи по-бързо.

Интересното е, че пациентите не увеличиха базата на опората, което би очаквали, ако просто търсеха по-голяма стабилност. Авторите предполагат, че по-тясната походка може да отразява намалена екскурзия на таза, по-малка подвижност на трупа или като цяло по-„ригидна“ стратегия за походка, но те не измериха директно тези механизми. И още нещо: в противоречие с това, което може би очакваме, хирургичната група не е задължително да е вървяла по-бавно от контролните участници. Вместо това, някои аспекти от начина, по който те постигат тази скорост на ходене, се различават. Откритието за разликата в ъгъла на прогресия на стъпалото, при което хирургичната група е с леко по-екстернално насочени стъпала по време на бързо ходене, не бива да се тълкува като компенсаторна реакция, специфична за лумбалния отдел. Причината е, че това се влияе от множество структури — включително ротацията в тазобедрената става, движението на таза, тибиалната торзия и подравняването на стъпалото.

Послания за извличане на полза

Относително важно е да запомниш, че това проучване разглежда разликите между две различни групи само в един момент от времето.

Пациентите, на които е извършена лумбална фузия, се придвижваха малко по-различно от здравите контроли, въпреки че имаха сходни скорости на ходене. Най-ясните различия бяха в по-късите дължини на крачката при бавно, предпочитано и бързо ходене. Пациентите също имаха по-тясна ширина на крачката при предпочитано и бързо ходене и показваха леко по-голям ъгъл на насочване на стъпалото при бързо ходене.

Интересното е, че лумбалната лордоза и гръдната кифоза при тях не се различаваха значимо от тези при здрави контроли. Това подсказва, че само статичната сагитална кривина може да не улавя функционалните разлики, които се виждат по време на ходене.

Оценката на походката може да предостави допълнителна информация след лумбална артродеза, особено когато пациентите се изследват при повече от една скорост на ходене. Въпреки това остава неясно дали наблюдаваните различия в походката са се развили след операцията или вече са били налице преди това. Основната заплаха за изводите е, че изследователите никога не са измервали тези пациенти преди операцията. Затова не можем да определим дали различията в походката са причинени от лумбална артродеза, са продължили от предишната им хронична болка в кръста или са резултат от някаква комбинация между болка, операция и рехабилитация.

Справка

Putzolu, A., Claus, G., Delafontaine, A. и др. Промени в походката и корелации със спиналната кривина след лумбална артродеза: аналитично сечение-контролно проучване. BMC Musculoskelet Disord (2026). doi: 10.1186/s12891-026-10264-7