Въведение

Повдигането на прав крак е често прилаган в клиничната практика тест, но диагностичните му свойства оставят области за подобрение. Класическият тест SLR натоварва седалищния нерв, но тъканите около него също се напрягат. Следователно положителният SLR означава нещо повече от лумбална дискова херния, както се смяташе преди, и в днешно време този тест се използва като тест за оценка на нервната механочувствителност. Авторите описват две структурни диференциращи маневри за разширената SLR (ESLR), за да разграничат невронните от мускулно-скелетните проблеми, и тестват нейната надеждност между експертите, за да установят дали вътрешната ротация на тазобедрената става и дорсифлексията на глезена ще доведат до последователни отговори при пациенти с LBP, със и без ишиас.

Методи

В проучването са включени четиридесет лица, постъпили в центъра по гръбначни заболявания на авторите, като двадесет от тях са включени в групата с ишиас, а другата половина - в контролната група. Всички те бяха прегледани от контрольор на изследването с пълен клиничен преглед и подробна анамнеза. Критериите за седалищни симптоми се определят като едностранна болка в краката, по-силна от болката в гърба, поява на клинични неврологични дефицити в мускулната сила и/или кожните усещания и рефлексите) и положителни признаци на теста за нервно напрежение, включително повдигане на прав крак (SLR) и удължен SLR (ESLR). Субектите от контролната група са имали болки в кръста, големия трохантер и/или бедрото със или без стягане в задната част на бедрото.

ESLR се извършва като класическия SLR, но са приложени две адаптации. Когато симптомите на пациента бяха провокирани, бяха извършени две маневри за структурна диференциация. При провокиране на симптоми в областта на глутеуса или подколянното сухожилие диференциацията е пасивна дорсифлексия на глезена, а в случай на провокиране на болка в прасеца се използва вътрешна ротация на тазобедрената става. Беше обяснено, че по този начин нервът се натоварва повече, без да се раздвижват съседните мускулно-скелетни тъкани. Например при възникване на болка в прасеца вътрешната ротация на тазобедрената става не увеличава напрежението в мускулите на прасеца, което може да затрудни интерпретацията на резултата, тъй като може да увеличи дискомфорта. По-скоро се увеличава напрежението върху седалищния нерв и се раздвижва нервът, без да се раздвижват мускулите на прасеца.

ESLR се счита за положителен, когато двете маневри за структурно диференциране водят до засилване на симптомите на субекта, и за отрицателен, когато диференцирането не води до засилване на симптомите или в случай че не се появяват симптоми преди или при 90° флексия на тазобедрената става. Резултатите, които представляват интерес, са съгласуваността между експертите, общото съответствие между ESLR и традиционния SLR. За изразяване на тези резултати бяха използвани стойностите на Kappa.

Резултати

В проучването са включени 40 лица на средна възраст 41 години (диапазон: 22-64 години). Средният ъгъл на ESLR за седалищната група е 60 ± 19° (диапазон от 30° до 85°), докато средният ъгъл на ESLR на контролната група е 84° ± 8° (диапазон от 70° до 90°).

Общото съгласие е 92,5%. Изпитващите 1 и 2 постигнаха почти пълно съгласие с капа 0,85. Общото съгласие между различните проверяващи и контрольорите на изследването е високо: 92,5%, 95% и 97,5%. Разпространението на седалищните симптоми е високо, като почти половината от включените пациенти (48,75 %) имат тези признаци и симптоми.

Въпроси и мисли

Когато ESLR се сравнява с традиционния SLR, съгласието не е перфектно: 0,50 (диапазон 0,27-0,73). Всички пациенти с положителен ESLR не се считат за положителни при изпълнението на класическия SLR. Шест от двадесетте субекта от седалищната група имаха отрицателни SLR поради ъгъла на флексия на тазобедрената става, достигащ над 70 градуса, а четири от двадесетте бяха отрицателни, тъй като предизвиканите симптоми с традиционния SLR бяха ограничени до областта на подколянното сухожилие и/или глутеуса. Това би могло да означава, че ESLR може да бъде по-ценен, тъй като може да разграничи по-добре симптомите от нервен и мускулно-скелетен произход, особено след като съгласието между проверяващите е доста високо.

Резултатите обаче трябва да се интерпретират с известна предпазливост, тъй като участниците са набрани от клиника за гръбначни заболявания. Както можете да видите от високата честота на разпространение (почти 50%!), трябва да приемем, че тези резултати не могат да бъдат обобщени за обичайната физиотерапевтична практика, където може да се очаква много по-ниска честота на разпространение.

"Установеното умерено съответствие между ESLR и традиционно провеждания SLR показва потенциала на ESLR за интегративна интерпретация, за да се изясни двусмислието, установено при традиционното тестване на SLR, особено в ситуации, в които традиционният SLR предизвиква симптоми над 70 градуса и когато възпроизвеждането на симптомите не се случва под коляното."

Говорете с мен като с ботаник

Не е използван референтен стандарт и това може да се счита за ограничение. Вместо това се провежда задълбочена анамнеза, както и оценка на клиничните признаци и симптоми. Целта на това проучване обаче не е била да се сравни диагностичната точност, а по-скоро да се отрази интерпретацията на различните проверяващи, поради което липсата на референтен стандарт не представлява проблем.

Важно е да се отбележи, че появата на положителен тест не може да ви покаже точния източник на симптомите, тъй като много механизми могат да доведат до повишена нервна чувствителност. Въпреки това изглежда, че ESLR може да бъде полезен за разграничаване на мускулно-скелетните и нервните причини за симптомите на ишиас. Тези разграничения се основават на научни изследвания, в които се разглеждат ефектите на тези сегменти върху движението на седалищния нерв.

Друг добър аспект на процедурата за диференциране е, че тя може да идентифицира невронни симптоми в горната част на крака, докато класическата SLR изисква възпроизвеждане на симптоми под коляното, за да се счита за положителна.

Ограничение на настоящото проучване е фактът, че традиционната SLR е извършена от незаслепен лекар. Набирането на изследваните лица в специализиран център за гръбначни заболявания оказва сериозно влияние върху разпространението на ишиаса и поради това тези резултати не могат да бъдат директно обобщени за обичайната физиотерапевтична практика.

Послания за вкъщи

Настоящото проучване показа, че междуогледалното съгласие на ESLR е високо. Въпреки че липсва информация за диагностичната точност, ESLR с двете си структурни диференциращи маневри, описани в това проучване, може да бъде от полза за разграничаване на симптомите от нервен или мускулно-скелетен произход при оценка на пациент със съмнение за ишиас.

Справка

Pesonen, J., Shacklock, M., Suomalainen, J. S., Karttunen, L., Mäki, J., Airaksinen, O., & Rade, M. (2021). Разширяване на теста за повдигане на прав крак с цел подобряване на клиничната оценка на ишиаса: валидност и диагностична ефективност по отношение на магнитно-резонансната томография. BMC Musculoskeletal Disorders, 22(1), 1-9.