Въведение

Въпреки че операцията на сърдечната клапа е необходима за увеличаване на продължителността на живота на засегнатите от клапна болест на сърцето, около 1 от 4 души може да се наложи повторно приемане в болница в рамките на 30 дни. Една от честите причини за повторна хоспитализация е стерналната нестабилност и несрастването на разсечената стернума чрез процедурата на медианната стернотомия. Забавеното или невъзможното заздравяване на раната също повишава риска от инфекция. През първите 2 следоперативни седмици е нормално бисектираната гръдна кост да показва нефизиологични движения. Това обаче трябва да бъде последвано от оздравяване, при което гръдната кост отново става стабилна единица. Целта на настоящата статия е да се проучи ефективността на набирането на мускули, които помагат за стабилизиране на разделената гръдна кост, за да се сведе до минимум прекомерното движение на двете половини и да се установи дали упражненията за стабилизиране на багажника след стернотомия могат да подобрят стабилността на гръдната кост.

Методи

В настоящата статия е използван дизайн на рандомизирано контролирано проучване, за да се проучи ефективността на упражненията за стабилизиране на багажника след стеротомия. Жени на възраст 40-50 години, претърпели операция на сърдечна клапа чрез медианна стернотомия, бяха набрани една седмица след операцията. Критериите за изключване включваха анамнеза за предишна гръдна хирургия, значими медицински състояния като диабет или неконтролирана хипертония, както и състояния, които биха могли да повлияят на физиотерапията.

Те бяха разпределени или в експерименталната група, която получаваше упражнения за стабилизиране на багажника в допълнение към стандартната сърдечна рехабилитация, или в контролната група, която участваше само в сърдечна рехабилитация.

• Контролна група: Тази група участва в програмата за сърдечна рехабилитация без допълнителни упражнения за стабилизиране на багажника. Това включваше постепенна мобилизация, обучение за управление на заболяването и упражнения с умерена интензивност, като бягаща пътека и тренировки на велоергометър за ръце и крака. Интензивността на упражненията е 75-80% от максималната сърдечна честота, която се изчислява по формулата 220-възраст. В случай че участниците са приемали бета-блокери, целевата сърдечна честота е била с 20 удара в минута по-висока от сърдечната честота в покой.
• Експериментална група: Наред със стандартната програма за сърдечна рехабилитация, описана по-горе, участниците изпълняваха упражнения за стабилизиране на багажника, насочени към мускулите на корема и предната гръдна стена. Тези упражнения са предназначени да сведат до минимум нежеланото движение на бисектираната гръдна кост. Упражненията се изпълняват три пъти седмично в продължение на четири седмици. Всяко упражнение се повтаряше от 5 до 10 пъти на тренировка. Упражненията имаха за цел да стабилизират гръдната кост по време на движенията на багажника в сагиталната и хоризонталната равнина. Вижте предписанието за упражнения по-долу.

Първичният резултат е отделянето на гръдната кост, измерено с помощта на ултразвук. Разстоянието между двете половини на гръдната кост се определя количествено и се отбелязва точката на най-голямо разделяне. Като вторичен резултат е използвана скалата за нестабилност на гръдната кост, която оценява целостта на гръдната кост от степен 0 (клинично стабилна гръдна кост) до степен 3 (значително движение или отделяне). Измерванията са извършени на изходния етап (7-ия следоперативен ден) и на 4-ата седмица.

Резултати

Включени са 36 жени с остра стернална нестабилност, потвърдена с ултразвук. Базовите характеристики показват две сравними групи. При тях изходното стернално разстояние е било 0,23 cm.

Първичният резултат от отделянето на гръдната кост на четвъртата седмица е 0,13 cm в експерименталната група и 0,22 cm в контролната група. Това доведе до разлика между групите от -0,09 cm (95% CI 0,07 до 0,11) в полза на интервенционната група, която изпълнява упражнения за стабилизиране на багажника след стеротомията.

Вторичните резултати показаха, че експерименталната група е имала два пъти по-голяма вероятност да се подобри с поне една степен по скалата за нестабилност на стернала (RR 2,00, 95% CI 1,07-3,75). При експерименталната група вероятността да се постигне клинично стабилна гръдна кост (степен 0) до четири седмици е почти три пъти по-голяма (RR 2,75, 95% CI 1,07 до 7,04).

Въпроси и мисли

Стабилността на гръдната кост може да продължи до две седмици след операцията, а заздравяването на гръдната кост отнема 2-3 месеца. Въпреки това в това проучване участниците са били наети още на 7-ия ден след операцията. Това е отличен период от време, тъй като можем да очакваме, че хората от двете групи ще могат да бъдат сравнявани на еднаква база на отделянето на гръдната кост.

Кои мускули трябва да задействаме, за да се получи опора на гръдната кост?

Мускулите, които имат сковаващо действие в напречна посока: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. Свиването на коремните мускули може да се усети и контролира. Контракцията на мускула M. Transversus Thoracis не може, но е активна по време на принудително издишване. Поради това включването на дихателни упражнения за белодробен дренаж, гръдна опора и възстановяване на отворената гръдна клетка може да изглежда подходящо, но не е изследвано в настоящото RCT.

Какви упражнения са изпълнени?

• Коремна контракция в легнало положение: Пациентът лежи по гръб с навита кърпа под лопатките, за да се намали болката и да се подобри комфортът. Свиват се коремните мускули (с акцент върху напречните коремни мускули), задържат се за 6-10 секунди, след което се отпускат. Това се повтаря 5-10 пъти.
• Седяща коремна контракция: Същата коремна контракция като в легнало положение, но в седнало.
• Стояща коремна контракция: Това упражнение е същото като горното, но се изпълнява в изправено положение.
• Седене със съпротивление на горните крайници (тежести от 0,5 кг): Докато е седнал, пациентът свива коремните мускули и вдига двете си ръце, всяка от които тежи 0,5 кг, до нивото на раменете, след което ги спуска обратно.
• Стоене със съпротивление на горния крайник: Същото като горното, но в изправено положение.
• Седящо положение Двустранно повдигане на ръцете: Пациентът вдига двете си ръце без добавена тежест до нивото на раменете, като поддържа контракция на ядрото, след което се отпуска.
• Двустранно повдигане на ръката в изправено положение: Същото като горното, но се изпълнява в изправено положение.
• Едностранно повдигане на ръката в седнало положение: Пациентът вдига дясната ръка до нивото на раменете, след което се отпуска и повтаря с лявата ръка. Това се прави при свиване на коремните мускули.
• Едностранно повдигане на ръката в изправено положение: Същото като предишното упражнение, но се изпълнява в изправено положение.
• Седящо едностранно повдигане на ръката със съпротивление: Пациентът вдига дясната ръка, натоварена с 0,5 кг, до нивото на раменете, след което повтаря упражнението с лявата ръка.
• Стоящо едностранно повдигане на ръката със съпротивление: Това упражнение е същото като горното, но се изпълнява в изправено положение.

Тази връзка показва видеоклип на процедура за медианна стернотомия. Предупреждение: не е за чувствителни зрители.

Говорете с мен като с ботаник

В това проучване са включени само жени, което ограничава възможността за обобщаване на резултатите от проучването. Авторите не са предоставили ясна обосновка за това решение.

За да изчислят броя на необходимите участници, авторите са използвали пилотни данни. Освен това в проекта беше включена информация от други проучвания. Например, в проучване на El-Ansary и др. (2007) установяват, че степента на стернално разделяне не е свързана с вида на извършваните движения на горния крайник. От друга страна, при изпълнението на едностранни движения на крайниците, както без натоварване, така и с натоварване, е установена по-силна стернална болка. Поради това в настоящото проучване са сведени до минимум едностранните движения в предписанието за упражнения.

Упражненията за стабилизиране на багажника след стенотомията от интервенционната група са по-добри по отношение на подобряване на стерналната сепарация. Тази разлика в отделянето на гръдната кост е статистически значима, но също така доверителният интервал е много тесен и следователно точен. Подобрението обаче е много малко: 1 милиметър. И все пак, тъй като в началото на изследването са установени само 2,3 милиметра разстояния, това подобрение от 1 милиметър представлява приблизително 43% подобрение в сравнение с подобрението от само 0,1 милиметра в контролната група (5% подобрение).

Въпреки че подобренията са малки, клиничната значимост на оптимизирането на стерналното заздравяване е важна. El-Ansary и др. (2007 г.) установяват, че хората, които са претърпели сърдечна операция и са имали хронична стернална нестабилност, все още са имали по-голяма степен на усложнено движение и отделяне на стерналната кост, когато се измерва месеци и години след претърпяната сърдечна операция.

Вторичните резултати подкрепят основния анализ, но имат много по-широк доверителен интервал. Поради това беше установена много по-голяма несигурност при резултатите от скалата за нестабилност на стернала. Някои участници са се подобрили значително, докато други са се подобрили съвсем малко. Въпреки това скалата за нестабилност на гръдната кост е субективен показател, тъй като се оценява по време на физическия преглед, при който се оценява степента на движение на гръдната кост. Това обаче изисква експертни познания, а много малките движения, които трябва да бъдат оценени, са силно изложени на грешки и пристрастия от страна на изследователя. Това може отчасти да обясни защо тези резултати имат много по-широк доверителен интервал. El-Ansary и съавтори (2000 г.) съобщават за перфектна надеждност между рецензентите (99%) и вътре в рецензентите (98%) след обучение и стандартизирана процедура за изследване. Въпреки това субективният характер на това проучване и палпирането на такива малки движения може да изисква допълнително потвърждение.

Послания за вкъщи

Упражненията за стабилизиране на багажника след стеротомия могат безопасно да се въведат във физиотерапевтичните програми за рехабилитация след операция на сърдечната клапа. Упражненията са лесни, изискват минимално оборудване и могат да бъдат включени в стандартните грижи за подобряване на възстановяването на пациентите и предотвратяване на усложнения, като например продължително отделяне на гръдната кост.

Справка

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. Упражненията за стабилизиране на багажника насърчават стерналната стабилност при пациенти след медианна стернотомия за операция на сърдечна клапа: рандомизирано проучване. J Physiother. 2022 Jul;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Epub 2022 Jun 23. Грешка в: J Physiother. 2024 Oct;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. PMID: 35753968.

Научете повече

Сърдечна рехабилитация: Рехабилитация при остър коронарен синдром