Въведение

При всеки пациент, с когото се срещате, ще се опитате да определите най-добрия подход, за да се подобри състоянието му и, надявам се, скоро. Някои пациенти имат силни предпочитания към лечението и като цяло много от тях биха предпочели или очаквали пасивен подход. От вас зависи да определите направленията на лечението и да направите своя избор въз основа на наученото, на това, което пациентът би предпочел, на наличните доказателства, а понякога и на най-доброто ви предположение. Предвиждането на успеха на лечението може да бъде трудно, тъй като могат да бъдат включени много променливи. Някои хора имат дългогодишни проблеми, други изпитват силна болка или болката им може да се разпространява към други области на тялото. Кой подход за лечение бихте избрали? Предвиждането на успеха на лечението на болките във врата е важно, тъй като ни дава необходимата информация за адаптиране на нашите интервенции. Именно това е целта на това проучване, като се опитва да предвиди кой би имал полза от аеробни упражнения, освен от укрепване на врата. Прочетете за повече информация!

Методи

Предвиждането на успеха на лечението на болките във врата може да бъде важно при определянето на подхода за лечение на конкретен пациент, тъй като съществуват много лечения за облекчаване на болките във врата и техните последици. Данните от този вторичен анализ идват от RCT на Daher et al., (2020), който разгледахме наскоро.

Накратко, участниците бяха разпределени на случаен принцип да изпълняват упражнения за укрепване на врата (контролна група) или в интервенционната група, която изпълняваше допълнителни аеробни упражнения към упражненията за укрепване на врата. Това е двойно сляпо проучване, включващо пациенти с неспецифична болка във врата, която е продължила поне 4 седмици, с и без препратена болка. Те са имали поне леки функционални увреждания, представляващи минимум 10/50 точки от въпросника за индекса на увреждане на шията (NDI). Освен това населението е било заседнало.

Участниците и в двете групи преминаха 6 седмици на обучение с 2 сесии под наблюдение седмично. За подробности относно програмите за упражнения ви предлагаме да разгледате нашия предишен преглед на изследванията. В това проучване комбинацията от аеробни и силови тренировки е довела до успешен изход от лечението при 80% от участниците.

За да се разработи моделът за прогнозиране, кандидат-променливите за прогнозиране бяха избрани от клиничния опит, публикуваните систематични прегледи, проспективните проучвания на прогностичните фактори за болки във врата и променливите, които значително се различават между групите в основното проучване. Първичният резултат е същият като в първоначалното проучване: глобална оценка на промяната (GROC), като успехът на лечението се определя като хора, които след проучването отчитат +5 или повече. Резултатите са дихотомизирани според това дали лечението е било успешно или не.

След това възможните кандидат-променливи за предсказване бяха проверени за връзката им с наличието или отсъствието на успех при лечението чрез унивариантни регресионни анализи. Когато е имало връзка, значимите предикторни променливи са били проверени чрез обратен многовариантен регресионен анализ. Променливите, които показаха значимост при този анализ, бяха използвани за разработване на клинично правило за прогнозиране на успеха на лечението при пациенти с болки във врата, които участват в аеробно обучение, съчетано с укрепване. Чувствителността и специфичността бяха изчислени с помощта на кривата на оперативната характеристика на приемника (ROC), за да се получат най-добрите гранични стойности.

Резултати

И така, кога трябва да се предписват аеробни упражнения, комбинирани със специфични за шията упражнения, за да се постигне успех при лечението на пациенти с болки във врата?

В проучването са включени общо 139 участници. Те са страдали средно 222 дни от неспецифични болки във врата. Средният им резултат по NDI е 16, средната интензивност на болките във врата по VAS е 6,7/10, а почти 40% от тях имат болки във врата, които излизат извън рамките на шията. Те са имали умерена до висока тревожност, свързана с болката, особено за физическата активност и работата, както се вижда от доста високите резултати по FABQ:

• Резултат по FABQ от 33,5 (SD: 9,3); Максимален резултат = 96
• Резултат от FABQ-Физическа активност от 12,7 (SD: 4.1); Максимален брой точки = 24 и
• Резултат от FABQ-Work от 20,8 (SD: 7.7). Максимален брой точки = 42

След 6 седмици аеробни упражнения, съчетани с укрепване, повече от 60% от участниците са отчели GROC от +5 или повече, което отразява успешен резултат. На 6 месеца този дял нараства до 77%. 6 променливи се различават значително между участниците, които са имали успешен резултат, и тези, които не са имали такъв:

• Продължителност на симптомите от началото на заболяването,
• Резултат от теста NFE,
• NDI,
• Оценка на физическата активност по FABQ,
• Оценка по VAS,
• Активен обхват на движение при разгъване на вратаЛипса на препратена болка

ROC определи следните гранични стойности:

• Продължителност на симптомите от началото на заболяването ≤180 дни,
• Резултат от теста NFE ≥18 секунди,
• NDI ≤15,
• Оценка на физическата активност по FABQ ≤12,
• Оценка по VAS ≤7,
• Активен обхват на движение при разгъване на врата ≥47 градуса.

Те се появиха заедно с най-оптималните стойности за чувствителност и специфичност, както е показано по-долу.

От окончателния регресионен анализ следните 3 кандидат-променливи за предсказване останаха значими:

• Продължителност на симптомите ≤6 месеца (180 дни),
• Резултат от теста NFE ≥18 секунди
• Липса на пренесена болка

Горните три променливи бяха анализирани, за да се определи резултатът, който представлява интерес. Коефициентът на положителна вероятност е 2,30 (95% CI, 1,40-3,77), ако са налице 2 от 3-те променливи. Това означава, че пациент, при когото 2 от 3-те променливи са положителни, има 2,3 пъти по-голяма вероятност да постигне успех в лечението с аеробни упражнения, добавени към укрепването, отколкото пациент, при когото тези променливи не са налице. Вероятността за успех след теста е 84,0%.

При наличието на всичките 3 променливи положителното съотношение на вероятност е малко по-ниско: 1,87 (95% CI = 1,37 до 2,57). Вероятността пациентът с всички 3 променливи да постигне успех чрез добавяне на аеробни упражнения в допълнение към програмата за укрепване на болките във врата е 1,8 пъти по-голяма от тази при пациент, който няма такива. Вероятността за успех след теста е 94,0%.

Въпроси и мисли

• Тези резултати са доста стабилни, тъй като почти 90% от тези, които първоначално са съобщили за успех на лечението, са останали доволни след 6 месеца. Трябва да се отбележи, че в периода между тези две измервания участниците са били посъветвани само да продължат да се упражняват 3 пъти седмично в продължение на поне 30 минути (аеробни упражнения) и силови тренировки.
• Освен това резултатите показват, че от тези, които не са постигнали успешен резултат след 6 седмици, почти 60% са постигнали такъв след 6 месеца. В резултат на това почти 4/5 от участниците са постигнали положителен резултат след укрепването с програма за аеробни упражнения. Положителните стойности на 2 от 3-те предикторни променливи в началото дават 87% вероятност за успех на лечението на 6 месеца след укрепването с програма за аеробни упражнения.
• Вероятността за успех на комбинираното аеробно и укрепващо лечение при болки във врата преди теста е 61,0% в краткосрочен план и 77,0% в дългосрочен план. Вероятността след теста за пациенти с поне 2 от 3-те прогнозни променливи е 84,0 % в краткосрочен план и 87,0 % в дългосрочен план, което предполага, че такива пациенти вероятно ще се възползват от тази програма.

Не е ясно дали всеки вид аеробни упражнения, добавени към укрепването, биха довели до тези резултати. В това конкретно проучване единственото аеробно упражнение е включвало колоездене (под наблюдение). В програмата за домашни упражнения участниците могат да избират между колоездене и ходене. На 90% от тях е предписано да ходят по програмата за домашни упражнения. Придържането не е споменато и това означава, че поради липсата на истинска контролна група и липсата на информация за придържането не можем да твърдим какво е причинило положителното развитие в тази популация. Възможно е това да е естествената история, вниманието, което някой е получил, фактът, че комбинацията от аеробни и укрепващи упражнения е довела до по-дълги физиотерапевтични сесии и следователно до по-добри резултати, и т.н. Добавянето на самата аеробна програма може да е подобрило общата физическа форма на човека, което може да е довело до по-добро облекчаване на болката... Виждате, че остават много въпроси, но затова обичаме науката!

Резултатите от това проучване представляват важна първа стъпка в посока на по-целенасочени грижи. Прецизна медицина, а не универсален подход за всички. Продължаваме...

Говорете с мен като с ботаник

• Резултатите показаха, че моделът е добре прилягащ, което се разкрива от теста на Хосмер-Лемешоу и дава умерена връзка, отразена от R2 на Нагелкерке от 0,40.
• Причината, поради която от 7-те кандидат-променливи за прогнозиране само 3 бяха включени в модела, може да се дължи на мултиколинеарност между променливите. Например NDI включва въпроси за болката, но те присъстват и при разглеждането на FABQ, а също така оценките за болката се отразяват на VAS. В този смисъл тези променливи са свързани помежду си. При анализа се отстраняват променливите, които са твърде силно корелирани, за да се избегне намаляване на мощността.
• Важно е да се отбележи, че това проучване представлява първата стъпка в извеждането на клинично правило за прогнозиране. Следващите стъпки трябва да бъдат валидиране в друга проба, за да се види дали резултатите са възпроизводими. Следва анализ на въздействието, за да се определи дали този модел за прогнозиране подобрява резултатите за пациентите, и накрая - прилагане в реалната практика.

Послания за вкъщи

Целта на настоящото проучване е да се идентифицират подгрупи пациенти, които най-вероятно ще имат полза от комбинирани аеробни упражнения и укрепване при болки във врата. По този начин се опитва да определи кой трябва да предпише аеробни упражнения, за да получи успех в лечението на болки във врата, в комбинация с укрепващи упражнения.

Чрез определяне на 1) продължителността на симптомите, 2) резултатите от теста за издръжливост на флексорите на врата и 3) липсата на отнесена болка, това проучване ви предоставя лесен инструмент за определяне на това кои пациенти с неспецифична болка във врата биха имали полза от аеробни упражнения, добавени към силовите тренировки.

Справка

Daher A, Carel RS, Dar G. Правило за клинично прогнозиране на болките във врата за предписване на комбинирани аеробни и специфични за врата упражнения: Вторичен анализ на рандомизирано контролирано проучване. Phys Ther. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Допълнителна справка

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. Ефективност на обучението по аеробни упражнения при пациенти с болки във врата по време на краткосрочно и дългосрочно проследяване: проспективно двойно-сляпо рандомизирано контролирано проучване. Clin Rehabil. 2020 May;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.